病史采集范文(篇一)

病史采集范文(篇一)病史采集范文(篇一)附疑難病例會診討論1例：

病史：患者男，45歲，主因“胸悶、氣急1周”于20xx-10-19入院，患者在一周前在受涼后出現咳嗽咳痰，咳嗽時痰量少，色黃，質粘稠，不易咳出，并伴有胸悶，氣急，尤在活動后胸悶氣急明顯，休息后癥狀稍有好轉，但胸悶癥狀仍持續(xù)存在，一直未予積極處理，近日來胸悶氣急癥狀仍無明顯好轉，遂于我院門診攝全胸片提示：胸腔積液，心臟增大，為求進一步治療收入我科，病程中患者否認口唇紫紺，胸痛，盜汗，午后潮熱，雙下肢水腫，夜間陣發(fā)性呼吸苦難等情況出現，無頭暈頭痛，情況發(fā)生，訴近期無消瘦，進食情況差，睡眠情況可。但小便次數較多，顏色清，無混濁。偶有雙上肢肌絲顫動。患者否認有“高血壓”“糖尿病”病史，否認“肝炎”“肺結核”病史，否認輸血史，否認煙酒不良嗜好。入院查體：T:，P:110次/分，R:20次/分，BP：120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查體合作,對答切題,全身皮膚黏膜無黃染,全身淺表淋巴結未及腫大,頭顱外形正常,雙側瞳孔等大等圓,對光反射敏感,耳鼻無異常分泌物,鼻翼無扇動,口唇無紫紺,咽無充血,雙側扁桃體無腫大,頸軟,無抵抗,頸靜脈無怒張,肝靜脈回流癥陰性,氣管居中無偏移,雙側胸廓無隆起,雙側呼吸運動減弱,雙肺呼吸音粗,肺底可及濕性羅音,心前區(qū)無隆起,心臟濁音界向兩側擴大,第一心音強弱不等，心率132次/分，絕對不齊，心尖區(qū)聞及2／6級收縮期雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3-5次/每分鐘，不亢。生理反射存在不亢，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，雙下肢無水腫。四肢肌力可。

…………余下全文

病史采集范文(篇二)住院病例

姓名：xxx職業(yè)：工人

性別：女住址：xx市xx路xx號

年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關閉不全”（用藥不詳）。當時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動。三天前體溫波動在37.39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統(tǒng)：無關節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結婚，配偶健康，感情好。

月經史及生育史：月經初潮13天，月經，不多，色正常，無血塊及痛經史，白帶盆不多，無異味。孕二產一，足月順產，現有一子，人工流產一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結：右領下可觸及一個約1><ic.的淋巴結，質稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質暗紫，咽輕度充血，右側扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風樣，粗糙，向左腋下傳導：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經產式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒幼匀纭Ｋ闹P節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查：

血象：紅細胞4.OX10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細胞12X103/L（1/mm3），中性分葉核粒細胞（60%），桿狀核粒細胞（20%），血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S常活動。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經常咽痛。

體檢：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染

病史采集范文(篇三)考試時間：15分鐘——分值：22分

一、初步診斷(答錯，全題得0分）

1、主診斷

答題要求：①診斷要規(guī)范。如高血壓?、∑冢?級，中危組）、copd二級

②診斷只考慮大綱規(guī)定疾病

③以常見多發(fā)病為主

2、副診斷

答題要求：把所有能想到的診斷都寫出來

二、診斷依據

答題思路：1、把題干給出的癥狀體征病史等依據信息全部羅列

2、按：①病史

②癥狀

③體征

④輔助檢查及既往相關病史順序列出，注意要有條理。

3、一個診斷寫完相應依據后，再寫另一個診斷及相應依據

三、鑒別診斷（本系統(tǒng)是重點、其次相關系統(tǒng)）

答題思路：1、只要求寫出鑒別診斷的病名，不要求寫出鑒別診斷理由

2、病例公式中的鑒別診斷要牢記，如果不記得，根據題干中各個癥狀、體征寫出可能的疾病。如：痰中帶血，可寫肺癌、肺結核

3、所寫鑒別診斷必須在題干癥狀中有體現。

4、圍繞所診斷疾病的部位及特征寫相關或最易誤診的疾病，

包括已排除和還不能完全排除的病變，一般要3~4種。

四、進一步檢查（一般檢查+特殊檢查，確認用、排除用、治療用）

答題思路：目的是進一步明確診斷，一定要圍繞診斷進行

1、確診檢查（可寫出主診斷、次診斷的所有確診檢查）

2、排除檢查（根據鑒別診斷所提到的疾病，寫出能夠鑒別他們的檢查）

3、了解病情發(fā)展的檢查

4、疾病分型需要的檢查

5、擬定初步治療方案所需要的檢查。

★實在想不出做何檢查時，可套用萬能檢查寫上，總比空著強。

生化檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析

影像學檢查：b超、ct、x片、mri

外科檢查：剖腹探查、某器官活檢

循環(huán)系統(tǒng)檢查：心電圖、超聲心動圖、負荷試驗、冠脈造影、放射性核素檢查

五、治療原則（要主次分明）

1、一般治療：如休息、飲食、體育鍛煉、吸氧等

2、病因治療：治療病根，寫出具體措施

3、對癥治療：對伴隨癥狀治療，如抗感染、抗休克等

4、手術治療：有些內科題目，不要忘記寫完手術項目

5、輔助治療：放化療、中醫(yī)中藥治療

病史采集范文(篇四)xx年10月至xx年9月我在*xx骨科進修學習的一年，一年的時間，不豐富但很充實，切身體會和感同身受，真的受益匪淺。

回首在xx骨科的一年進修，有細仔詢問病史的時候，有認真查體的時候，有安靜聽課的時候，有勿忙帶病人加檢查的時候，有老實站一天手術臺的時候，有翻閱書籍文獻的時候等等一幕幕,在我寫回顧總結的時候呈現于我腦海。雖然有些工作已經是很熟悉了，但每天和xx醫(yī)生的臨床實踐中，如查房，問病史，查體等這些最基本的東西都能重新發(fā)現自己的不足。從規(guī)范的角度來講相差甚遠，所以這一年沒白來，從最基本的學起，不但學習了他們高深的脊柱關節(jié)套路，而且從臨床醫(yī)生的角度去規(guī)范了自己的行為。

一日二次的查房習慣讓我記憶深刻。他們已將每日早晚各一次查房制度已經當作了習慣，真正地做到了仔細觀察病情。查房以了解病情變化，檢查結果;傾聽病人感受，家屬意見為主。及時發(fā)現問題及時處理。

明確管床醫(yī)生的概念。其實是對管床醫(yī)生概念的明確就是對臨床醫(yī)生最好的詮釋。管床醫(yī)生就一線住院醫(yī)，做好自己所管床位病人的病歷書寫等文書工作，完成相關檢查和術前、術后會診，處理病人常見圍手術期并發(fā)癥，有問題及時向上級醫(yī)匯報。所以住院醫(yī)留下來加班是常有的事，因為他們的事情繁瑣、工作量大，他們不會把今天的事留到明天去做。只有每天踏實地將自己的床管理

病史采集范文(篇五)護理查房

——肺炎

概念

肺炎是指各種不同病原體及其他因素（如吸入羊水、動、植物油及過敏反應等）所引起的肺部炎癥。臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為各型肺炎的共同表現。

基本資料

姓名：湯羿文性別：男年齡：3歲床號：6床住院號：588777診斷：肺炎主訴

發(fā)熱、咳嗽3天

現病史

患兒于入院前3天無明顯誘因下出現發(fā)熱，體溫最高為°C，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，伴有咳嗽，為連聲咳，有痰，為黃色痰，伴流涕，無氣急、氣喘，無吐瀉，無皮疹，無關節(jié)腫痛，故來我院就診。查血常規(guī)：WBC*10^9/L,N,胸片：兩肺紋理較增多、紊亂，沿支氣管走形見散在絮狀滲出影，以左下肺為明顯，予“頭孢呋辛、地塞米松、氨茶堿”靜滴治療1天，癥狀無明顯好轉，故為進一步治療，收入我院。病程中患兒精神、睡眠可，食納可，二便正常。

既往史

患兒平素體質欠佳，常有呼吸道感染病史，有喘息史2年；否認高熱驚厥史；否認“肝炎、結核”等傳染病史；否認疫水、疫地接觸史；否認手術外傷史；否認輸血史；否認藥物食物過敏史。

…………余下全文

病史采集范文(篇六)一、填空題：（每空2分，共計40分）

1、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結束后小時內。

③、首次病程記錄：小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時內完成。

2、手術記錄應當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有簽

名。

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用劃在錯字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數不應超過個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?/p>

當根據病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結

果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及分析意見

4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A。主訴B。現病史C。既往史

D。個人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時光較長，應有經治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結。A。每月

B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、現病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治

療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。

對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、上級醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

答案：

一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手術者，手術者

3、客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

病史采集范文(篇七)姓名_________性別_____年齡_____人員類別_____醫(yī)保證號__________

單位名稱____________________

主要病史及治療經過：__________________

醫(yī)師簽字：_________

_____年_____月_____日

診斷部門意見：__________________

醫(yī)師簽字：_________

_____年_____月_____日

縣醫(yī)保專委會意見：__________________

（章）

_____年_____月_____日

縣醫(yī)保中心審批意見：__________________

審核簽字：_________

_____年_____月_____日

負責人簽字：_________

_____年_____月_____日

注：

1。此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫(yī)師填寫。

2?！爸饕∈芳爸委熃涍^”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。

3。“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

病史采集范文(篇八)護理查房

一、一般情況介紹

一般資料

姓名：性別：女年齡：59歲職業(yè)：農民民族：漢族文化程度：小學婚姻：已婚宗教信仰：無出生地：湖南省湘潭入院方式：步入入院時間：2015-07-16

病史陳述者：本人（認為可靠）病史記錄時間:2015-07-16

主訴左側耳鳴、聽力下降3年，左側面部感覺減退6個月，吞咽困難、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)3個月。

現病史患者3年前無明顯誘因出現左側耳鳴伴聽力明顯下降，未予重視，6個月前患者洗臉時發(fā)覺左側面部感覺麻木，3個月前，患者出現吞咽硬物困難，飲水快時易嗆咳及行走不穩(wěn)，以上癥狀均未做處理。20天前患者走路時摔倒，遂入當地醫(yī)院查頭部MRI，發(fā)現左側CPA區(qū)巨大占位性病變，考慮聽神經瘤可能性大。為行手術治療，今日入我院我科?；颊咦云鸩∫詠?，食欲睡眠情況尚可，二便正常，體重未見明顯減輕。

…………余下全文

病史采集范文(篇九)韶關市中醫(yī)院病歷

病程記錄

XXXX－XX－XX8：00主治醫(yī)師查房

（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，無頭暈、胸悶，納可，夜寐差，二便調。體查：（左肩/右肩）關節(jié)周圍廣泛性壓痛，尤以(左/右)三角肌、背闊肌壓痛明顯，關節(jié)局部無紅腫，（左肩/右肩）關節(jié)外展、后伸受限，(左/右)上肢無壓痛及麻木，肌力及肌張力正常，舌質淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。今日XXX主治醫(yī)師詳問病史、仔細檢體之后指示：一、目前診斷考慮：中醫(yī)：肩凝證（風寒濕痹），西醫(yī)診斷：左肩關節(jié)周圍炎，二、予傳統(tǒng)推拿手法治療、針灸治療、拔罐治療、紅外線治療、低頻脈沖電、微波速效治療、中藥熏藥治療、小針刀治療，配合紅花針20ml+5%GS250ml或燈盞花素針40ml+中靜滴活血通絡，三、本病需與右肩部骨折相鑒別，右肩部骨折表現為：右肩部疼痛明顯，有明顯外傷史，可捫及骨擦音及異?；顒印１咀C表現為：病史較長，無明顯外傷史，局部膚溫未見增高，右肩喙突處壓痛（+），右肩關節(jié)活動受限。結合病史及X—ray片可予以鑒別。四、中藥以驅風散寒、利濕通絡為法，方用烏頭湯加減，藥物如下：

…………余下全文

病史采集范文(篇十)住院病歷（一）入院病史的收集詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。1.一般項目姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）地址：農村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。2.主訴（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。

主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。

主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。3.現病史現病史是病史中的主體部分。

圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。

（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

4.既往史既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內容主要包括：（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。5.系統(tǒng)回顧接身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。

現病史以外的本系統(tǒng)疾病也應記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。6.個人史（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。

（2）起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。

重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。7.婚姻、月經及生育史（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。

若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經期（天）/月經周期（天）末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

8.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。

（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級。

病史采集范文(篇十一)絕經期有無不適或絕經后有無流血等，有無痛經及疼痛部位。

初潮年齡。常規(guī)詢問末次月經（LMP）及其經量和持續(xù)時間，必要時還應問末次前月經日期（PMP），每次持續(xù)5天，包括、水腫。如14歲初潮、易激動等）、性質，或每晚換月經墊若干次）。每次經量多少（可問每次經期用衛(wèi)生紙若干包、程度，經前有無不適（乳房脹痛，周期及帶經時間，可簡寫為14天。

絕經年齡，有無血塊，每28~30天來一次月經、起始和消失時間、精神抑郁月經史是