工作報告之一級醫(yī)院自評報告

一級醫(yī)院自評報告【篇一：申報“一級甲等”醫(yī)院評審自查評估報告】富順華英醫(yī)院申報“一級甲等”醫(yī)院評審自查評估報二0一四年四月為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務(wù)功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個新臺階！2012年至2014年，醫(yī)院堅持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強。通過醫(yī)院自查、評估基本達(dá)到了一級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無一票否決事項，職工支持率達(dá)到了100%，故提出申請。根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）》，經(jīng)自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了一級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報告如下：第一部分醫(yī)院基本情況醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號，全鎮(zhèn)有28個行政村，15個社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口10多萬人。醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡；編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.5。醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。近年來，醫(yī)院先后購置了dr數(shù)字x光機(jī)、全自動生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機(jī)、c臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點醫(yī)院，是自貢市工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進(jìn)單位。第二部分實施分級管理申報“等級”評審回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點：一、領(lǐng)導(dǎo)重視穩(wěn)步推進(jìn)為確保我院申報評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)的申報評審辦公室。為了使申報“一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進(jìn)行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務(wù)、后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。8.鄉(xiāng)村服務(wù)一體化管理工作。衛(wèi)生院管理本鎮(zhèn)各村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)。衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行行政統(tǒng)一、業(yè)務(wù)統(tǒng)一、財務(wù)統(tǒng)一、藥品統(tǒng)一并對村衛(wèi)生室實行績效考核，落實村醫(yī)公共衛(wèi)生補助。9.新農(nóng)合管理工作。衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項目目錄，積極落實公示制。衛(wèi)生院落實各項診療規(guī)范和合作醫(yī)療制度，保證服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格控制費用。衛(wèi)生院無開大處方、人情方、亂開藥、亂檢查、亂收費、重復(fù)住院等不良行為發(fā)生。10.衛(wèi)生院能開展內(nèi)、外、婦、兒科常見病、多發(fā)病的基本診療工作，內(nèi)科方面可以診治各種急、慢性病，能熟練完成胸腔、腹腔、腰椎穿刺及引流和心肺復(fù)蘇等技術(shù)操作。能對昏迷休克、中毒及腦血管意外等危重病人進(jìn)行及時有效的搶救。外科方面除一般一般開放性外傷清創(chuàng)縫合、體表腫物切除手術(shù)外，還能開展四肢骨折內(nèi)外固定手術(shù)、燒傷去痂植皮術(shù)。11.衛(wèi)生院放射室可開展胸、腹x線透視及胸、腹、四肢、脊柱、頭顱x光線平片檢查，可以進(jìn)行x線消化道鋇劑造影，x線診斷符合率達(dá)80%以上。功能檢查室可進(jìn)行肝、膽、脾、胃、胰腺、腎、輸尿管、前列腺、漿膜腔積液、腹部包塊的b超檢查，以及早、中、晚期妊娠b超檢查，婦科b超檢查和心電圖檢查。化驗室可開展血、尿、便三大常規(guī)及生化檢查。12.衛(wèi)生院各項工作都制定有明確的工作制度，各類專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確并能嚴(yán)格執(zhí)行。衛(wèi)生院有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，有完備的土地使用權(quán)證書，衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范，各種醫(yī)療文書書寫規(guī)范完整。13.衛(wèi)生院能及時完成各項統(tǒng)計報表，各項公共衛(wèi)生和醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料、文書檔案、會計檔案、設(shè)備檔案、病案資料等資料齊全，數(shù)據(jù)完整，歸檔整齊，管理完善。衛(wèi)生材料、藥品的進(jìn)購、使用有完整的登記記錄，質(zhì)量符合規(guī)定。14.衛(wèi)生院有專人負(fù)責(zé)安全工作，院內(nèi)重點區(qū)域安裝有攝像頭，有安全制度和應(yīng)急方案。業(yè)務(wù)科室用電符合安全用電規(guī)定。15.衛(wèi)生院院內(nèi)綠化美化，干凈整潔?？剖覂?nèi)清潔衛(wèi)生，窗明桌凈，用具物品擺放整齊，病房內(nèi)有起降式病床、床頭柜，住院部安裝了電熱水器溫馨舒適。根據(jù)以上自查結(jié)果分析，我院基本達(dá)到了一級甲等衛(wèi)生院評定標(biāo)準(zhǔn)的要求。三級甲等綜合醫(yī)院自評報告書同志們：一八九六年，在我們腳下的這塊土地上，西醫(yī)被首次引進(jìn)，為樂山的民眾帶來了福音。一九一一年，在這里建起了樂山的首家醫(yī)院，近百年來，先輩們，還有我們，“仁愛濟(jì)世，精誠行醫(yī)”，在這家醫(yī)院救治了無數(shù)的病患者，在樂山百姓中逐漸形成了良好的口碑。近年來，通過你們的努力，醫(yī)院管理、技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、教學(xué)科研等各方面有了長足的進(jìn)步，已經(jīng)基本達(dá)到了最新的三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)要求。但是，我們還沒有正式拿到三級甲等醫(yī)院的牌牌！我們還不是區(qū)域內(nèi)名正言順的最高等級醫(yī)院的員工！同志們，我們就甘于這樣嗎？不!我知道，你們不會甘于這樣！全院員工都不會甘于這樣！在醫(yī)院第六屆四次職代會上職工代表們已經(jīng)提出了強烈的要求，要求全院職工齊心協(xié)力，在今年通過省衛(wèi)生廳的三級甲等醫(yī)院評審驗收。醫(yī)院辦公會研究后決定：從今天起正式啟動創(chuàng)三甲評審驗收沖刺階段的工作。一、為什么要創(chuàng)建三甲醫(yī)院？經(jīng)過上百年洗禮，無數(shù)先輩的辛勞，我院已經(jīng)發(fā)展成為樂山市最大的綜合性公立醫(yī)院，事實上全面承擔(dān)起了樂山市境內(nèi)及周邊地區(qū)急、危、重、疑難病人的救治任務(wù)。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療保障制度的建立與完善，人民群眾的健康意識、健康需求日益增加。樂山市現(xiàn)有350多萬人口，隨著人類疾病譜的變化和人口老齡化，樂山區(qū)域內(nèi)慢性病、老年病及各種急、危、重癥病人呈逐年上升趨勢，就醫(yī)人群、就醫(yī)需求，尤其對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求明顯增加。國家下一步將設(shè)立區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心，在政策和投入等多方面重點支持。目前，四川省衛(wèi)生廳、樂山市衛(wèi)生局已將我院作為政府主管的三級甲等綜合醫(yī)院納入了省、市醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域規(guī)劃。我們必須要通過三級甲等醫(yī)院評審驗收。才能名正言順地作為樂山市醫(yī)療、教學(xué)、科研的中心。因此，通過三級甲等醫(yī)院評審驗收是樂山市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要！是著力滿足樂山民眾日益增長的健康需求的需要！我院在第一評審周期內(nèi)的1990年、1999年通過了“二甲”、“三乙”醫(yī)院評審，2004年通過了“三乙”醫(yī)院復(fù)審。2005年以來，衛(wèi)生部在全國深入開展醫(yī)院管理年活動。2008年，四川省衛(wèi)生廳公布了新的醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，啟動了新一輪醫(yī)院分級管理評審。我院對照新標(biāo)準(zhǔn)，各科室、各部門重點開展了以下九方面的工作:一是全面建設(shè)醫(yī)院文化，構(gòu)建和諧醫(yī)院；二是嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理；三是合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制；四是充分發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，認(rèn)真開展全面全員質(zhì)量管理活動，繼續(xù)實行綜合目標(biāo)長效管理；五是加強細(xì)節(jié)管理，認(rèn)真落實“2008年中國患者安全十大目標(biāo)”，保證醫(yī)療安全；六是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展；七是加強財務(wù)管理和信息管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境；八是認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作；九是開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)過以上工作，推進(jìn)了醫(yī)院的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)與管理,促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。職工整體素質(zhì)、醫(yī)院整體技術(shù)實力和社會滿意度以及和諧氛圍都達(dá)到了歷史最好水平；完成的門診量和出院病人量也屢創(chuàng)新高。事實證明，三甲醫(yī)院的創(chuàng)建，會帶來醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。因此，是醫(yī)院發(fā)展的需要。二、要搞好三甲創(chuàng)建，有幾點具體要求1、建立工作責(zé)任制。創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立的創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及實施工作。創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排及要求，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的日常工作。2、按計劃實施。各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，制定創(chuàng)建工作計劃和月工作安排，組織學(xué)習(xí)四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，認(rèn)真改進(jìn)，要把創(chuàng)建工作與學(xué)科建設(shè)結(jié)合起來，與提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保證醫(yī)療安全結(jié)合起來，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。3、發(fā)揮專業(yè)組的作用。全院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技五個專業(yè)組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)、2004年三乙醫(yī)院復(fù)審省衛(wèi)生廳專家組意見，做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4、加強督查考核。醫(yī)院已經(jīng)將創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作納入了綜合目標(biāo)管理，并加大了考核獎懲力度。要堅持醫(yī)院、職能科室—大科支部—科室的三級考核管理。各職能科室要按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工