胸痛的診斷及鑒別診斷

關(guān)于胸痛的診斷及鑒別診斷

CHESTPAIN胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。第2頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

第3頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月因此，在早期對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行快速有效地診斷顯得尤為重要。造成急性胸痛的原因頗多，涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、血液內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)以及皮膚肌肉骨骼等各個(gè)方面。

疼痛的原因包括外傷、炎癥、缺血、腫瘤以及一些理化刺激。第4頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月引起胸痛的主要病因Ⅰ胸壁病變Ⅱ胸腔臟器疾?、蠹珀P(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病Ⅳ腹部臟器疾?、跗渌虻?頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月引起胸痛的主要病因Ⅰ胸壁病變一、皮膚及皮下組織病變急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、胸骨前水腫、痛性肥胖癥、系統(tǒng)性硬化病二、神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)根痛、胸段脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化三、肌肉病變外傷和肌肉韌帶勞損、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛第6頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

四、骨骼及關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽腫、外傷Ⅱ胸腔臟器疾病一、心血管系統(tǒng)疾病冠狀動(dòng)脈與心肌疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、X綜合征、心肌梗死后綜合征、冠狀動(dòng)脈瘤、梗阻性肥厚型心肌病）心瓣膜病（二尖瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合征、主動(dòng)脈瓣膜病）急性心包炎、先天性心血管病、胸主動(dòng)脈瘤（主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）肺動(dòng)脈疾病第7頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

（肺栓塞與肺梗死、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瘤）心血管神經(jīng)癥二、呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病（胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑兀夤芗爸夤芗膊。ㄖ夤苎?、原發(fā)性支氣管肺癌）三、食管疾病

食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣四、胸腺疾病胸腺炎癥、出血、損傷可導(dǎo)致胸痛第8頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

五、縱膈疾病

縱膈炎、縱膈腫瘤、縱膈氣腫Ⅲ肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病Ⅳ腹部臟器疾病膈下膿腫、肝膿腫、肝膽道疾病、脾梗塞Ⅴ其他原因過(guò)度通氣綜合征、痛風(fēng)第9頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月急診常見(jiàn)胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過(guò)度通氣第10頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月消化神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌呼吸循環(huán)明確病因胸痛第11頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月早期快速診斷的臨床思路鑒別要素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷第12頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月詳問(wèn)病史發(fā)病年齡部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間誘發(fā)、加劇和緩解因素伴隨癥狀既往病史第13頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

1.發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上有高血壓、高血脂癥、高粘血癥則需注意心絞痛、心肌梗死;男性有長(zhǎng)期的吸煙史則警惕支氣管肺癌等。第14頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

2.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；

帶狀皰疹是成簇水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布并伴劇痛，皰疹一般不越過(guò)體表中線；

食管、胃及縱膈病變引起的胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)癥狀可加重；氣胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患側(cè)腋前線和腋中線附近；第15頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

冠心病心絞痛的位置通常位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內(nèi)側(cè)，疼痛的范圍大小相當(dāng)于一個(gè)拳頭；

心肌梗死時(shí)的疼痛位置與心絞痛相似，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛也更加劇烈；

主動(dòng)脈夾層的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范圍擴(kuò)大多與夾層擴(kuò)張相關(guān)。第16頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月3.胸痛的性質(zhì)

胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如帶狀皰疹的疼痛呈刀割樣，劇烈難忍；消化道疾病引起的疼痛則以燒灼感為主；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛典型的心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感，甚至有瀕死感；第17頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月肺癌患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸部悶痛；胸膜炎的疼痛呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛；

主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為難以忍受的胸背部撕裂樣痛；

肺栓塞的疼痛也為劇烈刺痛或絞痛，同時(shí)伴有呼吸困難；

焦慮、抑郁患者及神經(jīng)官能癥患者的胸痛描述則缺乏特異性。第18頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月4.胸痛的持續(xù)時(shí)間

持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與胸痛產(chǎn)生的原因密切相關(guān)。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發(fā)性，因此諸如心絞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常僅持續(xù)數(shù)分鐘；炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛則表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛。第19頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月5.胸痛的誘發(fā)、加劇和緩解因素

勞累、緊張、劇烈活動(dòng)可以誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛，而休息、含服硝酸酯類(lèi)藥物則可以緩解心絞痛的發(fā)作。但對(duì)心肌梗死患者是無(wú)效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加?。皇彻芗膊〕Ｓ谶M(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，反流性食管炎的燒灼痛于飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。第20頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月6.胸痛的伴隨癥狀

當(dāng)患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道癥狀時(shí)，往往提示存在消化系統(tǒng)疾病，如反流性食管炎、消化道潰瘍等。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難者，提示發(fā)生了較大范圍的肺部病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等；第21頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月心源性胸痛患者有時(shí)也會(huì)伴發(fā)心悸、呼吸困難等表現(xiàn)；當(dāng)患者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現(xiàn)時(shí)，多考慮心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤或大塊肺栓塞等。第22頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月7.既往病史

既往病史對(duì)胸痛診斷具有重要的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞；肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長(zhǎng)期臥床等；急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史。主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤多有高血壓病史。第23頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月體格檢查急性胸痛的第一步檢查，應(yīng)該針對(duì)一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等，之后再考慮心包炎或其他非心源性疾病。第24頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月體格檢查一般狀態(tài)心電圖（動(dòng)態(tài)、多次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI第25頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月1.生命體征

首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；2.一般狀態(tài)包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、氣急、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；

第26頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月3.胸部檢查

對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細(xì)進(jìn)行心臟聽(tīng)診及肺部的觸診和聽(tīng)診。第27頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月4.腹部體檢

有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。第28頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查1.心電圖在所有的輔助檢查中，心電圖檢查最為簡(jiǎn)便，但也最為重要，這是尋找胸痛原因的第一檢查手段；爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖第29頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月如心肌梗死患者具有典型的心電圖動(dòng)態(tài)變化；

肺栓塞患者常見(jiàn)的是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;

心包炎合并心肌炎，可表現(xiàn)為弓背向下的ST段抬高。第30頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月2.放射性檢查胸部X線是一個(gè)常規(guī)手段。心源性疾病往往缺乏特異性的胸片表現(xiàn)，而胸片最大的意義在于發(fā)現(xiàn)并初步識(shí)別呼吸系統(tǒng)疾病，包括氣胸、肺栓塞或肺炎等。主動(dòng)脈增寬可提示主動(dòng)脈夾層的可能。第31頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)生化心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)等第32頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月變化特點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常第33頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月4.其他超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)胸部CT腹部B超冠脈造影胸痛三聯(lián)CT等第34頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月胸痛急性發(fā)病的特點(diǎn)決定了我們?cè)谔幚砑毙孕赝椿颊邥r(shí)要本著快速、便捷的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。第35頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月舉例第36頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月ACS的分類(lèi)急性冠脈綜合征（ACS）第37頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:

(1)大的脂質(zhì)池;(2)薄的纖維帽;(3)豐富的炎性細(xì)胞;(4)斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變;(5)容易破裂。第38頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

不穩(wěn)定型心絞痛靜息型初發(fā)型惡化型繼發(fā)型變異型第39頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月心肌梗死

（一）心肌壞死標(biāo)志物增高（二）心電圖動(dòng)態(tài)變化（三）疼痛（四）低血壓和休克（五）心律失常（六）心力衰竭（七）發(fā)熱第40頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強(qiáng)化抗栓檢查T(mén)nI或TnT強(qiáng)化抗栓影像學(xué)評(píng)價(jià)（超聲、核素）血流動(dòng)力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評(píng)價(jià)其他檢測(cè)方法胸痛處理程序與策略第41頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克；不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

第42頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月磁共振成像第43頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層診斷依據(jù)（1）中年以上有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的病史（2）突然發(fā)生在心前區(qū)、背部、腹部和腰背部劇烈疼痛，不隨呼吸及體位變化加重（3）疼痛發(fā)作時(shí)有休克的征象，但血壓仍較高，即使一度下降，但在24-48H內(nèi)又復(fù)上升（4）一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（5）1/5患者主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張期雜音（6）X線檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性加寬，搏動(dòng)減弱甚至消失（7）心電圖檢查無(wú)急性心肌梗死的特征性改變（8）CT、MRI或主動(dòng)脈造影可見(jiàn)動(dòng)脈夾層第44頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層治療迅速使血壓得到控制SBP<100-120mmHg鎮(zhèn)靜控制心率（60-70次/分）避免抗凝治療！介入（動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）與外科治療（修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)）第45頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月肺栓塞（PE）PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。第46頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月肺動(dòng)脈造影第47頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月CT第48頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月PE臨床癥