壓瘡的護(hù)理幻燈片

.壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理-2_學(xué)習(xí)目標(biāo)*了解壓瘡的概念和危險因素*了解壓瘡分期和發(fā)生部位*了解壓瘡評估與上報*了解壓瘡護(hù)理*了解壓瘡常用敷料壓瘡的護(hù)理-2_

壓瘡：是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死.2007年壓瘡新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或和摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的概念壓瘡的護(hù)理-2_引起壓瘡的原因(Cause)

1垂直壓力剪切力摩擦力2、局部潮濕或排泄物的刺激3、全身營養(yǎng)不良或水腫

壓瘡的護(hù)理-2_4壓瘡內(nèi)源性因素1感覺感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降易致血栓形成造成組織壞死。2營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍3組織灌注狀態(tài)4年齡5體重6體溫7精神心理因素壓瘡的護(hù)理-2_發(fā)生壓瘡的高危人群老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

慢性疾病

因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動者使用鎮(zhèn)靜劑者發(fā)熱者壓瘡的護(hù)理-2_好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的護(hù)理-2_1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的護(hù)理-2_2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)壓瘡的護(hù)理-2_3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）壓瘡的護(hù)理-2_4座位壓瘡的護(hù)理-2_NPUAP2007壓瘡分期※可疑的深部組織損傷※I期※Ⅱ期※Ⅲ期※Ⅳ期※不能分期壓瘡的護(hù)理-2_可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡的護(hù)理-2_

皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。I期壓瘡壓瘡的護(hù)理-2_表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡壓瘡的護(hù)理-2_全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

III期壓瘡壓瘡的護(hù)理-2_全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。IV期壓瘡壓瘡的護(hù)理-2_全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。難以分期的壓瘡壓瘡的護(hù)理-2_壓瘡評估與上報暫時無壓瘡險險評估新入院病人仍無壓瘡發(fā)生危險壓瘡高危病人填寫危險因素評估表已發(fā)生壓瘡病人上交護(hù)理部《12分采取預(yù)防措施進(jìn)行健康教育上報填寫皮膚壓瘡申報表通知醫(yī)生小組成員，24h內(nèi)訪病人病情變化壓瘡的護(hù)理-2_

危機(jī)評估工具:Braden量表

由6個被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素組成,即從病人的感覺、移動、活動能力和影響皮膚耐受力的3個因素(皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力)6個方面來進(jìn)行評估.

壓瘡的護(hù)理-2_量表的診斷界值15～18分提示輕度危險,13～14分提示中度危險,10～12分以下提示高度危險,9分以下提示極度危險。壓瘡的護(hù)理-2_量表的評估周期

危險評估的建議入院時立即進(jìn)行所有病人都需要作評估當(dāng)病人情況有變化時評估，然后每星期再進(jìn)行評估觀察所有受壓部分骨隆突處的皮膚狀況壓瘡的護(hù)理-2_新病人入院、轉(zhuǎn)入責(zé)任護(hù)士評估危機(jī)有無病情變化時評估13-18分病情變化時評估，再每周評估=＜12分每天評估量表的評估周期壓瘡的護(hù)理-2_輕度危險（15-18分）1床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑2經(jīng)常翻身，每2h一次3盡量多活動，平臥時需抬高床頭30度，4每日用溫水清潔皮膚，對易出汗部位可用爽身粉5易受壓處給予局部皮膚按摩，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)6多受限于床或椅的患者提供減壓墊7增加營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的攝入，多補(bǔ)充維生素，健康教育壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理-2_中度危險（13~14分）1同上，協(xié)助翻身，更衣，換床單時，一定要抬起病人身體，避免拖拉2有計劃的經(jīng)常翻身，保持30度側(cè)臥位，經(jīng)量多活動3每日用溫水清潔皮膚，對易出汗部位可用爽身粉4易受壓處給予局部皮膚按摩，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，給予皮膚創(chuàng)面保護(hù)貼，對易出現(xiàn)壓瘡處給予保護(hù)，避免皮膚干燥，給予賽膚潤涂抹5使用減壓墊6增加營養(yǎng)，健康教育壓瘡的護(hù)理-2_高度危險（10~12分）1以上所有措施2增加小范圍活動，使用便盆時應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，必要時在便盆邊緣墊以軟紙或布墊，防止擦傷皮膚。極度危險（9分以下）1以上所有措施2沒有減壓墊可以用翻身計劃3大小便失禁應(yīng)及時擦洗和更換，使用吸水性強(qiáng)的尿墊。壓瘡的護(hù)理-2_常用傷口護(hù)理產(chǎn)品目錄一水膠體敷料二水凝膠敷料三藻酸鹽敷料四泡沫敷料五含銀離子敷料六半透膜敷料七油紗類敷料壓瘡的護(hù)理-2_水膠體敷料特質(zhì)：完全閉塞或半閉塞性，含親水性粒子，與水反應(yīng)性成膠膜適用于：1表淺的、中等深度的傷口

2小到中等量的滲液

3有脫皮或壞死組織的傷口。

4預(yù)防壓瘡優(yōu)點：1保持傷口濕潤環(huán)境

2吸收少到中量的傷口滲液

3促進(jìn)自溶性清創(chuàng)

4保護(hù)神經(jīng)未梢，維持濕潤，減少疼痛

5保濕，保溫，防水，防止細(xì)菌侵入

6舒適，減少摩擦缺點：1不透明

2不適用于感染傷口

3吸收滲液后形成的膠有氣味，像感染

4撕除時可能損傷傷口周圍的脆弱皮膚

5遇熱或摩擦容易軟化或變形壓瘡的護(hù)理-2_水凝膠敷料優(yōu)點：1保持傷口濕潤環(huán)境，有利于細(xì)胞的增殖促進(jìn)自溶性清創(chuàng)可用于黑痂清創(chuàng)不會粘附在傷口上，易清除舒適，減少疼痛可填充傷口的深部死腔缺點：1不適用于滲液多的傷口可能會浸漬周圍的皮膚需要二層敷料不能防止細(xì)菌壓瘡的護(hù)理-2_澡酸鹽敷料優(yōu)點：1高吸收性，可吸收大量滲液

2有止血作用

3形成凝膠后移除時不損傷傷口

4溶解壞死組織，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)

5能填充死腔，傷口潛行缺點：1需二層敷料

2不適用于干性焦痂及滲出少的傷口壓瘡的護(hù)理-2_泡沫敷料優(yōu)點：1移除時不損傷傷口能吸收大量的滲液減低感染機(jī)會保護(hù)，保濕傷口，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)有助于壓下過度增生的肉芽組織缺點：不可用于干性或嚴(yán)重黑痂的傷口壓瘡的護(hù)理-2_含銀離子敷料優(yōu)點：1能減低細(xì)菌聚集在傷口上

2能吸收大量滲液

3能自溶性清創(chuàng)

4鎖住水份，不浸漬傷口周圍的皮膚

5可止微血缺點：1不易長期使用，SILVER吸收入體內(nèi)有害

2不適用于干性傷口

3需二層敷料壓瘡的護(hù)理-2_半透明膜敷料透明膜有粘連，半透性，允許氧氣和水蒸氣通過，可以保持濕潤環(huán)境促進(jìn)肉芽生長。適用于：1表淺傷口小量滲液或無滲液的傷口壞死或脫皮傷口預(yù)防壓瘡優(yōu)點：1可以透過水蒸氣和氧氣細(xì)菌和液體不能透過保持濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)透明，易于觀察傷口減輕疼痛，減輕對傷口的摩擦順應(yīng)性好不需二層敷料缺點：1不能吸收滲液不能用于感染傷口不適合有深度的傷口可能浸漬周圍皮膚有粘連性，移除時可損傷到周圍脆弱及新生的皮膚壓瘡的護(hù)理-2_油紗類敷料化學(xué)性的石臘紗布，含藥性或不含藥性適合：1做覆蓋及保護(hù)傷口用小的創(chuàng)傷，潰瘍，燒傷和植皮手術(shù)后或整形外科手術(shù)后等傷口優(yōu)點：1減少與傷口的粘連，移除時無創(chuàng)傷

2保護(hù)傷口的濕潤環(huán)境缺點：1需外層敷料

2對空氣，細(xì)菌有滲透性，無絕緣作用3無吸收性，水及滲液保存于傷口內(nèi)4不要留在傷口上太長時間，因為它可能粘附在傷口，移除時引起組織損傷壓瘡的護(hù)理-2_

傷口敷料及產(chǎn)品

條狀藻酸鹽敷料塊狀藻酸鹽敷料泡沫敷料壓邊水膠體敷料壓瘡的護(hù)理-2_﹡透明敷料﹡薄的水膠體敷料壓瘡的護(hù)理-2_﹡小水泡→

透明貼﹡大水泡→薄的水膠體敷料或透明貼﹡部分皮層受損滲液