胸導(dǎo)管的臨床解剖

關(guān)于胸導(dǎo)管的臨床解剖

胸導(dǎo)管是人類最長、最粗的淋巴管道，由左、右腰淋巴干和腸干匯合而成，向上經(jīng)過腹部、胸部和頸部，全長約36-45cm，管徑2-3mm，收集左側(cè)上半身和整個(gè)下半身的淋巴，約占人體淋巴的3/4，匯入左靜脈角。其余1/4淋巴由右淋巴導(dǎo)管收集，匯入右靜脈角。（胸導(dǎo)管內(nèi)壓力156.8-274.4Pa）

第2頁,共12頁，星期六，2024年，5月一、胸導(dǎo)管的位置、行程、血供1、起始：由左、右腰淋巴干和腸干匯合而成。每條淋巴干以單支型為多數(shù)，3條淋巴干匯合的形式各異。其中腸干變異較多。三干匯合處形成膨大者，稱乳糜池，構(gòu)成胸導(dǎo)管的起始部。多位于第12胸椎至第2腰椎之間（84%），緊貼在右膈腳的右后方。胸導(dǎo)管起始端也可無膨大的乳糜池，或成網(wǎng)狀（16%）。胸導(dǎo)管的起始部除了收納左、右腰干和腸干外，還接受左、右肋間降干，此外尚接受主動脈后淋巴結(jié)的輸出管。第3頁,共12頁，星期六，2024年，5月2、形成和毗鄰：胸導(dǎo)管自腹部起始，在主動脈的右側(cè)和奇靜脈左側(cè)之間上行，經(jīng)膈肌的主動脈裂孔入胸腔后縱隔。胸導(dǎo)管的胸下段位于脊柱的右前方，在胸主動脈與奇靜脈之間上行，通常位于食管的后方，右肋間血管的前面，上行至第7胸椎平面，即開始斜行向左，經(jīng)食管后方，至第5胸椎平面跨至食管左側(cè)，然后沿食管左側(cè)上行，經(jīng)左鎖骨下動脈的后方進(jìn)入頸部。胸導(dǎo)管胸下段與右側(cè)縱隔胸膜相貼，在第5胸椎平面以上，胸導(dǎo)管在食管左側(cè)上行時(shí)，與左側(cè)縱隔胸膜相貼。因此，當(dāng)胸導(dǎo)管下段損傷時(shí)，可發(fā)生右側(cè)乳糜胸；當(dāng)胸導(dǎo)管上段損傷，可發(fā)生左側(cè)乳糜胸。3、血供：主要來自肋間動脈的分支，下端有第1腰動脈及膈動脈的分支供應(yīng)，頸段由椎動脈的分支供應(yīng)，靜脈主要回流入奇靜脈。第4頁,共12頁，星期六，2024年，5月二、胸導(dǎo)管易損部位1.外傷：脊柱過度后伸、高處墜落、嚴(yán)重胸部擠壓傷。多位于膈肌上方，乳糜液被包繞而積于后縱隔，形成所謂乳糜瘤，繼而破入胸膜腔內(nèi)。2.手術(shù)：中、上段食管癌手術(shù)，主動脈弓后、弓上、頸部吻合術(shù)后；癌腫較大與周圍粘連嚴(yán)重者。（發(fā)生率1.7%）成人乳糜液每天有1500-2800ml，呈乳白色，含蛋白質(zhì)、糖、脂肪、抗體和電解質(zhì)等。乳糜液大量損失可使機(jī)體抵抗力下降，壓迫心、肺、使縱隔移位，甚至發(fā)生休克引起全身衰竭而死亡。因此，一旦明確乳糜漏出，以早期施行手術(shù)為宜。如術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)，可在原切口行開胸術(shù)；發(fā)生于術(shù)后10天以上，則以右側(cè)開胸為宜。發(fā)現(xiàn)瘺口后可在其上、下端用絲線作雙重結(jié)扎。如找不到瘺口，可在膈肌上方作胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（預(yù)防性膈上方胸導(dǎo)管結(jié)扎）。第5頁,共12頁，星期六，2024年，5月三、胸導(dǎo)管的發(fā)生1、人胚第6周時(shí)，在靜脈主干周圍，形成原始毛細(xì)淋巴網(wǎng)。2、胚胎7周時(shí)，頸淋巴囊開始出現(xiàn)，位于鎖骨下靜脈與前主靜脈相連處附近，并與前主靜脈（未來的頸內(nèi)靜脈）相通。由此囊發(fā)出的分支分布于頭部、頸部、胸部和上肢。3、胚胎8周時(shí)，髂淋巴囊出現(xiàn)，位于髂靜脈和后主靜脈相連處附近，并和髂靜脈根部相通。4、胚胎9周時(shí)，上述各淋巴囊間的淋巴管彼此相通，形成一個(gè)完整的系統(tǒng)。5、乳糜池在胚胎第2個(gè)月末出現(xiàn)，多位于第12胸椎至第2腰椎之間，腹主動脈背側(cè)。第6頁,共12頁，星期六，2024年，5月四、胸導(dǎo)管的形態(tài)類型1、正常型：此型行徑、毗2、雙干型：是最常見的一種變異，鄰如前所述。在腹腔以兩干開始，入胸腔后沿主動脈兩側(cè)上行，在胸部不同平面兩干匯合，注入靜脈角。第7頁,共12頁，星期六，2024年，5月分叉型：右位型：左位型

第8頁,共12頁，星期六，2024年，5月五、胸導(dǎo)管手術(shù)解剖1、解剖食管時(shí)，對每一條索狀組織仔細(xì)辨認(rèn)，逐一結(jié)扎。2、食管腫瘤較大，需行弓上吻合時(shí)，應(yīng)將腫瘤在弓下切除，不宜將腫瘤強(qiáng)行通過主動脈弓，向上牽拉。3、關(guān)胸前檢查食管床有無白色乳糜液漏出，如有漏出應(yīng)及時(shí)行胸導(dǎo)管結(jié)扎（縫扎）術(shù)。4、左側(cè)食管-胃頸部吻合時(shí)，緊貼食管分離。5、主動脈弓上胃-食管吻合術(shù)，可根據(jù)情況，常規(guī)行低位胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

小結(jié)：胸部手術(shù)所致胸導(dǎo)管損傷致乳糜胸，多主張短期內(nèi)保守治療，若無效，胸腔閉式引流量每日超過1500ml，應(yīng)在首次手術(shù)后1周再次開胸手術(shù)，結(jié)扎胸導(dǎo)管。第9頁,共12頁，星期六，2024年，5月

乳糜腹：是腹腔內(nèi)淋巴系統(tǒng)中的乳糜液異常漏出致的腹腔內(nèi)乳糜液積聚此病少見，發(fā)病原因復(fù)雜，可是先天性發(fā)育障礙所為亦可由創(chuàng)傷所致。本病對患者的營養(yǎng)發(fā)育影響較大，及時(shí)診治預(yù)后較好。先天性乳糜腹是腹腔淋巴管先天性異常所致，即胸導(dǎo)管、腸系膜淋巴總干或乳糜池等處發(fā)育不全、缺如、狹窄等致使腸淋巴管內(nèi)壓增高，擴(kuò)張及破裂，或有先天性裂隙。后天性乳糜腹可因外傷或手術(shù)損傷了淋巴干管導(dǎo)致乳糜腹的發(fā)生;腹腔內(nèi)的感染，特別是腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎后可繼發(fā)乳糜腹;腫瘤或纖維束帶壓迫可使淋巴管阻塞，遠(yuǎn)側(cè)淋巴管淤滯、擴(kuò)張、破裂，形成乳糜腹。