早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理課件

極低出生體重兒綜合治理

早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理1.早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW)<1000g為超低出生體重兒(ELBW)在早產(chǎn)兒中,胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。背景早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理背景2、極低出生體重兒(VLBW)存活率逐年上升

-發(fā)生率與死亡率

發(fā)達(dá)國(guó)家1–1.5%，卻占新生兒和嬰兒死亡率的40–60%

美國(guó)1.4%，但占新生兒死亡率的50%、占?xì)埣矁旱?0%

澳大利亞1.1%，占圍產(chǎn)兒死亡率的45%

臺(tái)灣12家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1.6%

我國(guó)大陸發(fā)生率0.1–3.0%，存活率在60–89.5％。

我院2002-2007年占住院新生兒的1.4–2.2%，占新生兒

死亡病例的17-39%。早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理背景3、并發(fā)疾?。憾喽?/p>

-圍產(chǎn)期窒息

-低體溫

-呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停

-動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）

-腦室內(nèi)出血

-胃食管反流、壞死性小腸結(jié)腸炎與營(yíng)養(yǎng)

-膽紅素腦病

-敗血癥早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理背景4、存活的VLBW有較高的傷殘率

-腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）

-慢性肺疾病(CLD,BPD)-早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理背景早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理日本2005ELBW死亡率出生體重例數(shù)死亡率(%)NICU住院期死亡率(%)<400g6253.367.7400~499g15942.153.5500~599g38722.227.7600~699g53716.822.2700~799g5749.412.7800~899g6496.39.1900~999g6973.95.3相關(guān)因素特別提到：年收治VLBW<10名的醫(yī)院無產(chǎn)前母親轉(zhuǎn)運(yùn)

KItabashi,pediatrics2009;123(2):445-450

早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理一、出生前和出生時(shí)處理

可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與了解病史：

-孕期母親和胎兒情況

-早產(chǎn)的可能原因

-有否促胎肺成熟的措施評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備積極復(fù)蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對(duì)窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理二、保暖產(chǎn)房溫度27～28℃出生后迅速將全身擦干放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中暖箱相對(duì)濕度一般為60%～80%，胎齡和出生體重越低，暖箱濕度要高一些對(duì)ELBW暖箱濕度對(duì)維持體液平衡非常重要對(duì)出生體重較大（超過2000g）的早產(chǎn)兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進(jìn)行保暖。早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理表1不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）出生體重（kg)暖箱溫度35℃34℃33℃32℃1.0～初生10d10d～3周～5周1.5～——初生10d10d～4周2.0～——初生2d2d～3周早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理表2超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度

日齡（d）1～1011～2021～3031～40溫度（℃）35343332濕度（%）100908070早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理三、呼吸管理1.吸氧：

頭罩、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧吸空氣時(shí)(SpO2)<85%并有呼吸困難者早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測(cè)SpO2

，嚴(yán)格控制

FiO2，根據(jù)SpO2或血?dú)鈾z測(cè)調(diào)整一般將SpO2維持在85%～93%左右不宜高于95%。早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理2.持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)：

輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

感染性肺炎呼吸暫停

CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開

CPAP壓力4～6cmH2O

吸入氧濃度根據(jù)SpO2

盡快調(diào)整至<0.4

及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理3．機(jī)械通氣：

如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高

>60～70Hg（1=133Kpa）、PaO2下降

<50㎜Hg），則改用機(jī)械通氣一般先用常頻機(jī)械通氣，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理

4．肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用：

對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給PS治療，要早期給藥一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻呤，即可給藥，不必等到

X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。如FiO2>0.4或MAP>8cmH2O

可考慮重復(fù)給藥，有些重癥病例需給2～3次。對(duì)輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。預(yù)防用藥：對(duì)胎齡小于28周(31w)和出生體重小于

1000g的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理預(yù)防用藥體會(huì)女，31W，母親重度妊高征，高齡，珍貴兒產(chǎn)前胎心不好準(zhǔn)備珂立蘇BW1300g,在產(chǎn)房生后15min氣管注入轉(zhuǎn)入NICU，上呼吸機(jī)，1天半成功撤機(jī)現(xiàn)1歲多，正常生活早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理5．呼吸暫停的防治：（1）頸部姿勢(shì)自然（2）刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫氣囊給氧（3）藥物治療：安茶堿：負(fù)荷量4～6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2～3

次，保持血藥濃度在5～15μg/ml，療程5～

7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。（4）頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞

CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理6．支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持（2）限制液體量（3）利尿劑（4）支氣管擴(kuò)張劑（5）糖皮質(zhì)激素（6）抗感染（7）營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）的治療

心臟超聲檢查確定診斷，對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。

1.限制液體量：一般每天80～100（ml/kg）。

2.消炎痛：一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸

3.布洛芬：布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。

4.手術(shù)治療：藥物使用2個(gè)療程不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能，可手術(shù)早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治1.顱內(nèi)出血：

主要為室管膜下—腦室內(nèi)出血(PVH-IVH)

預(yù)防主要措施：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，保持安靜生后常規(guī)用VitK1mg靜脈滴注，給1次影像學(xué)檢查是診斷的重要手段早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理

對(duì)出生體重<1500g者在生后3～4d可進(jìn)行頭顱B

超檢查，生后第14天和30天隨訪B超，以后還要定期隨訪，必要時(shí)頭顱CT檢查早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理2．腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。

B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化灶明顯

PVL尚無有效的治療方法，要重視預(yù)防強(qiáng)調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥。早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理六、感染的防治1.診斷：

早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染常發(fā)生院內(nèi)感染早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型對(duì)可疑感染者應(yīng)做檢查，及時(shí)診斷。

-全血像

-I/Tratio-CRP早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理2．預(yù)防：3．治療：

早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作每次檢查患兒或超作前，都必須認(rèn)真洗手各種監(jiān)護(hù)治療儀器（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等）要嚴(yán)格消毒

根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理七、保持血糖穩(wěn)定1．低血糖癥：

血糖<2.6mmol/L,為低血糖癥早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖，每天3～4次，直到血糖穩(wěn)定低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治：（1）早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1h

開始喂5%葡萄糖，生后2～3h開始喂奶。（2）靜脈滴注葡萄糖：血糖<2.6mmol/L,應(yīng)10%葡萄糖6～8mg/(kg.min)

血糖<1.7mmol/L,應(yīng)10%葡萄糖8～10mg/(kg.min)

對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積極查找病因，進(jìn)行病因治療。早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理2．高血糖癥：

血糖>7mmol/L為高血糖癥如血糖持續(xù)>15mmol/L,其他治療方法未奏效時(shí)可應(yīng)用胰島素，開始劑量每小時(shí)0.1U/kg，靜脈滴注維持密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理八、消化問題的處理1．胃食管反流的防治：

胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高常伴有吸入和呼吸暫停治療措施主要有：（1）體位：喂奶速度緩慢，喂奶后多抱一會(huì)，頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位（2）藥物：可以使用嗎叮林、小計(jì)量紅霉素或西米替丁。早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理2．壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生主要防治措施有：（1）禁食。胃腸減壓,腸外營(yíng)養(yǎng)，胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3

量來衡量）則不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代頭孢+滅滴靈（3）改善循環(huán)功能（4）外科治療早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理九、營(yíng)養(yǎng)支持1．能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)，直至100～120kcal/(kg.d)2．喂養(yǎng)途徑和方法：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。（3）十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理3．乳類選擇：母乳對(duì)早產(chǎn)兒有利，但需乳強(qiáng)化劑可選用早產(chǎn)兒配方乳。4．腸道外營(yíng)養(yǎng)：脂肪和氨基酸用量，從1.0g/(kg.d)

開始，一般最大劑量3.0～3.5g/(kg.d)。從PICC

輸注營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)注意非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。九、營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理建立動(dòng)靜脈通道UVCUACPICC早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理33幾種情況值得注意

生理性體重下降：

生后3～4天達(dá)最低水平，但7～10天內(nèi)可恢復(fù)體重逐漸減輕，且恢復(fù)要到第二、三周才能恢復(fù)

體重下降幅度不能超過10%

新生兒勝利性體重下降與恢復(fù)的兩種類型

早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理十、保持液體平衡

<1500g≥1500g第1天80ml/kg.d60ml/kg.d第2天100ml/kg.d80ml/kg.d第3天120ml/kg.d100ml/kg.d第4天140ml/kg.d120ml/kg.d第5天160ml/kg.d140ml/kg.d第6天180ml/kg.d150ml/kg.d早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理十一、早產(chǎn)兒貧血的防治急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生能夠在生后2～3周注意減少醫(yī)源性失血，每天記錄取血量。 藥物治療：重組促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4～6周，維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：對(duì)急性貧血，失血超過血容量的10%，對(duì)慢性貧血，如血紅蛋白低于80～90g/L。早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療1．積極防治早期黃疸，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦病2．早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合征：常在生后3～4周開始出