6種疾病臨床路徑

PAGEPAGE3短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（2009年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征，頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征，頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖；（4）頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。

二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單ABCD評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)完成首次病程記錄和病歷記錄上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因向患者及家屬介紹病情根據(jù)病情調(diào)整治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)外科或介入科會(huì)診記錄會(huì)診意見(jiàn)必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲根據(jù)情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要診療工作三級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一～二級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦出血臨床路徑（2009年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時(shí)外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照《中國(guó)腦血管病防治指南》執(zhí)行。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分）完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥合理使用脫水藥物早期腦疝積極考慮手術(shù)治療記錄會(huì)診意見(jiàn)主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)多科會(huì)診開(kāi)始康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科記錄會(huì)診意見(jiàn)主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)會(huì)診康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）根據(jù)病情下達(dá)病危通知神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗(yàn)復(fù)查頭CT（必要時(shí)）依據(jù)病情需要長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：異?；?yàn)復(fù)查依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作各級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診康復(fù)治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一～二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時(shí)復(fù)查CT依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二～三級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查必要時(shí)行DSA、CTA、MRA檢查明日出院出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（2009年版）一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無(wú)感染史。2.臨床表現(xiàn)：四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺(jué)障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常。3.腦脊液檢查：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離。4.肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。2.血漿置換。3.皮質(zhì)類固醇激素。4.抗菌藥物。5.輔助呼吸。6.對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。7.康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治觥⒛[瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；（5）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測(cè)。（七）選擇用藥。1.免疫球蛋白靜脈滴注。2.血漿置換。3.大劑量甲基潑尼松沖擊。4.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2.治療2周病情平穩(wěn)。3.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)：2～4周時(shí)間住院第1天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查有呼吸肌麻痹者及時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)完善輔助檢查評(píng)估既往肌電圖結(jié)果及腰穿等結(jié)果（病程短于1周、腰穿正常者應(yīng)復(fù)查）上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定治療方案（有無(wú)呼吸肌麻痹)向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查和應(yīng)用免疫球蛋白的知情同意書完成首次病程記錄等病歷書寫主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)估，并制定康復(fù)計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：(無(wú)呼吸肌麻痹)神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治觥⒛[瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查心電圖、胸片肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查免疫球蛋白靜脈注射若無(wú)丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：(有呼吸肌麻痹)神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理告病危氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測(cè)口腔護(hù)理，氣管插管護(hù)理深靜脈置管術(shù)后護(hù)理飲食：鼻飼飲食記出入量留置導(dǎo)尿用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：同無(wú)呼吸肌麻痹患者深部吸痰進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)免疫球蛋白靜脈注射若無(wú)丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2天住院第3-5天住院第6天主要診療工作主管醫(yī)師查房書寫病程記錄繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查根據(jù)體溫、胸片、肺部檢查情況及痰培養(yǎng)結(jié)果，確定是否加用抗菌藥物及種類(有呼吸肌麻痹)上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會(huì)診病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)估，并制定康復(fù)計(jì)劃有呼吸肌麻痹內(nèi)科查體，聯(lián)系外科氣管切開(kāi)三級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目肌力評(píng)估，神經(jīng)科查體完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會(huì)診康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無(wú)條件者用激素有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)鈨?nèi)科會(huì)診調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無(wú)條件者用激素請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診有呼吸肌麻痹氣管切開(kāi)痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑:免疫球蛋白靜脈注射結(jié)束使用激素治療者繼續(xù)激素治療有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)主要護(hù)理工作觀察病情變化同前按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前觀察病情變化同前按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前觀察病情變化同前按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第7-12天住院第13-27天住院第14-28天（出院日）主要診療工作三級(jí)醫(yī)師查房、肌力評(píng)估根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會(huì)診復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查康復(fù)治療主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)、肌力評(píng)估通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量復(fù)查異?；?yàn)項(xiàng)目有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)適時(shí)脫機(jī)拔管長(zhǎng)期醫(yī)囑：依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量通知明日出院出院帶藥主要護(hù)理工作觀察病情變化同前按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前觀察病情變化同前按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD-10：G3501）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)。2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時(shí)IgG合成率異常。3.綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.多發(fā)性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G3501多發(fā)性硬化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評(píng)分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測(cè)，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇。1.首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。2.必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯(lián)用干擾素。4.對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2天。1.康復(fù)治療師對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情改善。2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對(duì)于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_(kāi)并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為多發(fā)性硬化（ICD-10：G3501）行激素沖擊治療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2～4周時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI醫(yī)患溝通完善檢查EDSS評(píng)分確定藥物治療方案完成首次病程記錄和病歷記錄反復(fù)多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑制劑上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄實(shí)施檢查項(xiàng)目并追蹤檢查結(jié)果請(qǐng)康復(fù)治療師會(huì)診，確定康復(fù)治療方案向家屬交代激素治療的利弊并開(kāi)始激素治療上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄告知患者激素治療后的反應(yīng)神經(jīng)康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他免疫抑制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化誘發(fā)電位、EDSS評(píng)分根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細(xì)胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標(biāo)、嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：腰穿：腦脊液檢查眼科會(huì)診：查視力、視野、眼底激素沖擊治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：激素沖擊治療輔助用藥根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作觀察病人一般狀況營(yíng)養(yǎng)狀況肢體、吞咽功能評(píng)價(jià)患者宣教觀察病人一般狀況口腔護(hù)理下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪吞咽困難者下鼻飼觀察病人一般狀況觀察有無(wú)褥瘡、肺部感染等病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名PAGEPAGE27時(shí)間住院第4-12日住院第13-27日住院第14-28天（出院日）主要診療工作三級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估患者治療效果EDSS評(píng)分神經(jīng)康復(fù)治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案向患者交代出院注意事項(xiàng)通知出院處開(kāi)出院診斷書完成出院記錄告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：按《共識(shí)》調(diào)整激素劑量輔助用藥復(fù)查血常規(guī)及血生化臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整激素劑量輔助用藥復(fù)查血常規(guī)及血生化通知明日出院出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察病人一般狀況觀察有無(wú)褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名癲癇臨床路徑（2009年版）一、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床上至少發(fā)作一次以上。2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動(dòng)脈硬化等因素。3.伴隨社會(huì)和心理等方面問(wèn)題。4.腦電圖和或影像學(xué)改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后所必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3.腦電圖，心電圖；4.頭顱MRI（包括Flair相）或CT；5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測(cè)定。（七）藥物選擇。1.常用口服抗癲癇藥物：（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；（2）二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3.藥物選擇時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物之間的相互作用以及藥物來(lái)源和費(fèi)用等。（1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。（4）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇藥物用量。（5）過(guò)敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）、拉莫三嗪，孕前3個(gè)月和孕初3個(gè)月每日加用（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。（8）兒童患者：按公斤體重計(jì)算抗癲癇藥物用量。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。（九）變異及原因分析。1.癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認(rèn)后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。PAGEPAGE40二、癲癇臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查查看既往輔助檢查：影像學(xué)、腦電圖等初步診斷，初步明確發(fā)作形式向患者及家屬交待病情，與患者溝通，了解其治療目的開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單確定抗癲癇藥物治療方案完成首次病程記錄等病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄明確癲癇診斷和癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征分析引起癲癇的病因向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率根據(jù)患者病情、既往輔助檢查結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方案上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率必要時(shí)修正診斷和治療方案根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等決定是否請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查腦電圖，心電圖頭顱MRI或CT有條件者可行血藥濃度測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□神經(jīng)外科會(huì)診主要護(hù)理工作入院介紹及制度宣教入院護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)書寫護(hù)理病歷協(xié)助行視腦電圖或頻腦電監(jiān)測(cè)的患者做好檢查前準(zhǔn)備健康教育運(yùn)用安全流程，進(jìn)行安全護(hù)理督導(dǎo)服藥，避免自行減藥及停藥書寫護(hù)理記錄健康教育根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥做好安全護(hù)理記錄發(fā)作情況健康教育：針對(duì)具體情況作個(gè)體化指導(dǎo)疾病變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5-12天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作三級(jí)醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄觀察患者癲癇發(fā)作情況及病情變化，評(píng)價(jià)藥物治療效果以及是否需要調(diào)整藥物必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果特殊癲癇綜合征者需與神經(jīng)外科協(xié)商有否具有手術(shù)指征記錄會(huì)診意見(jiàn)對(duì)內(nèi)科治療者，根據(jù)發(fā)作類型和綜合癥分類調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項(xiàng)書寫病程記錄及出院小結(jié)確定為難治性局灶性癲癇患者，致癇灶定位明確，可轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑：明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥做好安全護(hù)理記錄發(fā)作情況健康教育：針對(duì)具體情況作個(gè)體化指導(dǎo)做好出院指導(dǎo)完成出院病歷書寫健康教育①遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)②選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險(xiǎn)活動(dòng)，防止意外傷害③指導(dǎo)定期癲癇門診隨診出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期癲癇門診復(fù)診病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名重癥肌無(wú)力臨床路徑（2009年版）一、重癥肌無(wú)力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥肌無(wú)力（ICD-10：G70.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動(dòng)性無(wú)力，即活動(dòng)后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。2.輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減10%以上，高頻無(wú)遞增；血清AChR抗體陽(yáng)性或陰性。3.臨床分型（Osserman）：I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型，V肌萎縮型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.膽堿酯酶抑制劑。2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無(wú)力均適用。3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。6.胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無(wú)力疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、免疫五?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸腺CT（平掃+增強(qiáng)）、心電圖;（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）。2.有條件者行AChR抗體檢查。（七）選擇用藥。1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。3.免疫抑制劑:可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、他克莫司等。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。5.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、胃粘膜保護(hù)劑等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肌無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及