胸部損傷幻燈片

胸部損傷

1胸部損傷-2一、概論

（－）概念：胸部受到外力作用后，引起胸壁及胸內(nèi)臟器的創(chuàng)傷。

（二）胸部解剖特點(diǎn)：2胸部損傷-21、胸廓

胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及肋間組織組成。肋骨12對(duì)，后端與椎體、橫突相連、前端為肋軟骨。第1－7肋與胸骨直接相連——真肋；第8－10肋與上肋軟骨相連——假肋；11、12肋前游離——浮肋。胸廓的作用是穩(wěn)定胸腔、保護(hù)內(nèi)臟、維持正常呼吸循環(huán)功能。3胸部損傷-22、胸膜及胸膜腔胸膜有臟層和壁層。在胸壁胸膜與膈胸膜交接處形成一個(gè)銳角，稱為肋膈角，是胸腔最低的位置。

胸膜腔的生理特點(diǎn)：密閉性：與外界不相通，兩側(cè)互不相通。胸膜腔負(fù)壓：吸氣時(shí)，－8——－10CmH2O

呼氣時(shí)，－3——－5CmH2O4胸部損傷-2

胸膜腔的密閉性和負(fù)壓是保證肺正常呼吸功能的重要條件；同時(shí)胸腔負(fù)壓也促使靜脈血.淋巴液向心回流。如果胸膜腔的負(fù)壓和密閉性遭受破壞，就必定會(huì)導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙。5胸部損傷-2起始于降主動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈管徑較大，走行于背部肋間隙中央，損傷后可發(fā)生致命性大出血。上腔靜脈無靜脈瓣，驟升的胸內(nèi)壓會(huì)使上腔靜脈壓力急劇升高，導(dǎo)致上半身毛細(xì)血管擴(kuò)張和破裂。膈肌分隔兩個(gè)壓力不同的體腔，胸腔壓力低于腹腔。膈肌破裂時(shí)，腹內(nèi)臟器和腹腔積液會(huì)疝入或流入胸腔。6胸部損傷-23、胸內(nèi)臟器兩側(cè)胸膜腔內(nèi)有肺臟兩側(cè)胸膜腔之間是縱膈，縱膈中間有心臟、大血管、氣管、食管。7胸部損傷-2（三）分類根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同（1）鈍性損傷（2）穿透?jìng)?胸部損傷-2據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通（1）開放性胸部損傷（2）閉合性胸部損傷9胸部損傷-21.鈍性損傷多為閉合性損傷：致病因素：減速性.擠壓性.撞擊性或沖擊性暴力所致。損傷特點(diǎn)：1.多有肋骨或胸骨骨折。

2.常合并其他部位損傷。

3.器官組織損傷以鈍挫傷與裂傷為多。

4.心肺組織廣泛鈍挫傷后繼續(xù)組織水腫常導(dǎo)致呼吸窘迫綜合癥，心衰和心率失常。

5.傷后早期容易誤診、漏診。

6.鈍性傷病人多數(shù)不需要開胸手術(shù)治療。

10胸部損傷-2穿透?jìng)礊殚_放性胸部損傷致病因素：由火器或銳器暴力所致?lián)p傷特點(diǎn)：1.損傷機(jī)制清楚2.損傷范圍直接與傷道有關(guān)3.早期診斷較容易4.傷情進(jìn)展快，病人死亡的主要原因是出血5.多數(shù)穿透性胸部損傷的病人需開胸手術(shù)11胸部損傷-2（四）緊急處理院前急救處理：基本生命支持：1.維持呼吸道通暢

2.吸氧

3.止血

4.補(bǔ)充血容量

5.鎮(zhèn)痛

6.固定骨折，保護(hù)脊柱

7.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)12胸部損傷-2嚴(yán)重?fù)p傷的處理：1.張力性氣胸需放置具有單項(xiàng)活瓣作用的穿刺針或閉式引流2.開放性氣胸需迅速包扎和封閉傷口3.對(duì)連枷胸呼吸困難者，應(yīng)予輔助呼吸13胸部損傷-2院內(nèi)急救處理：急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫完成體檢輔助檢查CVP下降對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP上升頸靜脈努張氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸封閉傷口閉式胸腔引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式胸腔引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)閉式胸腔引流血量>300ml/h開胸手術(shù)14胸部損傷-2急診開胸的適應(yīng)癥：1.胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血2.心臟大血管損傷3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷4.食管破裂5.胸腹聯(lián)合傷6.胸壁大塊缺損傷7.胸腔內(nèi)存留較大異物15胸部損傷-2急診室開胸手術(shù)：爭(zhēng)分奪秒，爭(zhēng)取時(shí)間以挽救病人生命。開胸指征：1.穿透性胸部損傷伴重度休克者；

2.穿透性胸部損傷瀕死者，有急性心臟壓塞。16胸部損傷-2二、肋骨骨折

（－）病因1、直接暴力—產(chǎn)生受力局部肋骨向內(nèi)折斷，可刺破胸膜、肺、肋間血管而產(chǎn)生氣胸和血胸。17胸部損傷-22、間接暴力—胸部受到外力

壓，使肋骨向外彎曲而折斷。擠18胸部損傷-2（二）病理：

以閉合性骨折多見；4－7肋骨骨折多見。有單根單處、多根單處、多根雙處或多處骨折。19胸部損傷-2（三）病生：

單處肋骨骨折對(duì)呼吸影響不大。多根雙處或多處骨折，其前后端均失去支持，產(chǎn)生胸壁軟化現(xiàn)象，而引起胸壁上下浮動(dòng)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)。20胸部損傷-2引起呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙：1、氣體交換障礙：吸氣時(shí)肺不能有效擴(kuò)張、呼氣時(shí)二氧化碳含量高的氣體又進(jìn)入該處。2、縱膈擺動(dòng)：因兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡。3、呼吸道阻塞：易產(chǎn)生肺不張和肺部感染。21胸部損傷-2(四）臨床表現(xiàn)疼痛.呼吸困難.體征：局部壓痛，骨擦感，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，呼吸音減弱，叩鼓，氣管移位．Ｘ線檢查：了解骨折的部位與類型及是否有血?dú)庑氐拇嬖冢?2胸部損傷-2（五）治療：

1、閉合性單處肋骨骨折原則是止痛固定和防止肺部感染。止痛：胸廓膠布固定：方法、時(shí)間2－3w。防治肺部感染?！?3胸部損傷-22、閉合多根雙處或多根多處骨折：首先應(yīng)控制反常呼吸。胸壁加壓包扎，用厚敷料壓在胸壁軟化區(qū)?，F(xiàn)場(chǎng)急救處理適用。胸壁肋骨牽引固定術(shù)：胸內(nèi)固定；機(jī)械正壓輔助呼吸。

24胸部損傷-23、開放性肋骨骨折：清創(chuàng)、固定骨折。25胸部損傷-2三、損傷性氣胸

概念：胸部損傷后，引起胸膜腔內(nèi)積氣，稱為損傷性氣胸。

損傷性氣胸分閉合性、開放性、和張力性三類。26胸部損傷-2（一）閉合性氣胸概念：指氣胸發(fā)生后，進(jìn)入空氣的傷口迅速閉合，空氣不再進(jìn)入胸膜腔。27胸部損傷-21、病生：●

氣體來源：肺裂口。

傷側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓減小，肺被壓縮萎陷，縱隔移向健側(cè)．

28胸部損傷-22、表現(xiàn)：肺壓縮小于30％時(shí)可無明顯癥狀。嚴(yán)重時(shí)有氣緊、胸悶、氣管向健側(cè)偏移、呼吸音減弱、傷側(cè)叩診為鼓音。X線檢查了解肺壓縮程度。29胸部損傷-23、治療：小量氣胸、可1—2周自行吸收。大量氣胸，穿刺抽氣，使肺擴(kuò)張。并抗生素防治感染。30胸部損傷-2（二）張力性氣胸概念：肺或支氣管破裂后，形成活瓣、吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)閉合、空氣不能排出，使胸膜腔壓力加大。又叫高壓氣胸。31胸部損傷-21、病生：傷側(cè)肺被壓縮?？v膈被推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓，回心血量減少。32胸部損傷-22、表現(xiàn)：迅速出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、大汗、休克?；紓?cè)胸部飽滿，肋間隙增寬、叩診呈高鼓音，氣管明顯移位、患側(cè)呼吸音消失?？捎袕V泛皮下氣腫。33胸部損傷-23、治療：現(xiàn)場(chǎng)急救處理，胸腔穿刺抽氣減壓。

穩(wěn)定后置水封瓶引流。如持續(xù)排氣后病情不減輕，應(yīng)及時(shí)剖胸修補(bǔ)裂口。34胸部損傷-2（三）開放性氣胸概念：胸部損傷時(shí)，胸壁有傷口與胸膜腔相通，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。叫開放性氣胸。35胸部損傷-21、病生：傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓涫消失，使傷側(cè)肺壓縮、縱膈推向健側(cè)，健側(cè)肺亦擴(kuò)張不全?？v膈擺動(dòng)：氣體交換障礙：36胸部損傷-22、表現(xiàn)：病情危重、煩躁不安,呼吸困難,紫紺,常有休克。在胸壁傷口處有空氣出入的響聲，即可確診。X線檢查示肺萎縮.縱隔移位.37胸部損傷-23、治療：急救措施，首先應(yīng)變開放性氣胸為閉合性氣胸。迅速封閉胸壁傷口。然后按閉合性氣胸進(jìn)行排氣減壓?？剐菘酥委熐鍎?chuàng)38胸部損傷-2四、血胸概念：胸部損傷后引起胸膜腔內(nèi)積血，稱損傷性血胸。39胸部損傷-2（一）出血來源：1、肺組織破裂出血，量小、多可自行止血。2、肋間血管或胸廓內(nèi)A出血，量大不易自止?？稍斐墒а孕菘恕?、心臟、大血管破裂，出血迅猛，往往短期內(nèi)死亡。40胸部損傷-2

（二）病生：1、失血性休克2、傷側(cè)肺受壓、縱膈被推擠向健側(cè)。3、由于內(nèi)臟器官活動(dòng)有去纖維蛋白作用，血液不易凝結(jié)。4、胸腔內(nèi)積血如未及時(shí)排出，易繼發(fā)感染、形成膿胸。41胸部損傷-2

（三）表現(xiàn)：

小量血胸（500ml以下）臨床表現(xiàn)不明顯。X線檢查，僅見肋膈角消失。中等量以上血胸，可出現(xiàn)休克、呼吸困難，肋間隙飽滿氣管向健側(cè)移位、叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。X線胸腔積液征。

42胸部損傷-2（四）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查、經(jīng)胸腔穿刺抽出不凝血，即可明確診斷。更重要的是判斷有無進(jìn)行性血胸及血胸是否繼發(fā)感染：43胸部損傷-21、進(jìn)行性血胸：休克逐漸加重，經(jīng)抗休克治療血壓不回升或不穩(wěn)定。抽出血很快凝結(jié)，說明出血快且量大。經(jīng)閉式引流觀察，連續(xù)3h引流量都在200ml以上、提示進(jìn)行性出血。Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降。44胸部損傷-22、繼發(fā)感染：

體溫增高持續(xù)不退；WBC＋DC升高；胸穿液混濁、RBC∶WBC比值正常500∶1，比值減小、或見膿球培養(yǎng)有菌生長。45胸部損傷-2（五）治療：1、非進(jìn)行性血胸：

A、小量血胸自行吸收，不需穿刺抽血。

B、中等量以上血胸，應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)剖胸探查止血。46胸部損傷-23、休克：補(bǔ)液輸血糾正休克。4、血胸繼發(fā)感染：按膿胸進(jìn)行處理，加強(qiáng)抗生素使用。5、凝固血胸和機(jī)化血胸：3周過后手術(shù).47胸部損傷-2五.胸腔閉式引流

水封瓶的應(yīng)用48胸部損傷-2（一）適應(yīng)證1.氣胸、血胸、膿胸的引流治療；2.凡開胸手術(shù)后常規(guī)使用，排除胸腔積氣積液。49胸部損傷-2（二）引流裝置

備2500ml廣口瓶，瓶塞打兩孔分別插長、短玻璃管各一根。長玻管接內(nèi)徑0.5—1Cm橡皮管，如圖所示。滅菌備用。使用時(shí)水封瓶?jī)?nèi)放入生理鹽水約1／3，使長玻管在水面下至少5Cm。50胸部損傷-2（三）使用要求無菌水封瓶裝置予先打包滅菌，使用時(shí)加無菌生理鹽水