PICC及輸液港維護(hù)課件

PICC及輸液港的維護(hù)東陽市人民醫(yī)院

蔡綠花PICC及輸液港維護(hù)為什么使用中心靜脈通道器材藥液外滲或漏出PICC及輸液港維護(hù)表阿霉素外滲后PICC及輸液港維護(hù)嚴(yán)重液滲PICC及輸液港維護(hù)一針式輸液理念無針輸液接頭正確的沖封管血管通路的建立與維護(hù)輸液相關(guān)并發(fā)癥PICC及輸液港維護(hù)靜脈治療工作模式

PICC及輸液港維護(hù)接診病人對多因素評估（治療方案、穿刺部位、病人情況等效果：減少并發(fā)癥改善應(yīng)用延長留置降低成本標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程選擇最合適的穿刺部位與工具實(shí)施穿刺管理與維護(hù)轉(zhuǎn)變被動模式

主動模式PICC及輸液港維護(hù)輸液工具選擇流程PICC及輸液港維護(hù)靜脈治療通道選擇方案按疾病類別鏈接資料.doc按藥物類別PICC及輸液港維護(hù)PICC的定義PICC的全稱：

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC的定義： 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。PICC及輸液港維護(hù)PICC顯影PICC及輸液港維護(hù)維護(hù)流程觀察局部情況→抄下置管信息→從下往上揭去敷料→用酒精除去污跡→用碘伏清毒三遍以上（或用3M葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液二遍以上）→待干→連接針頭，肝素帽→預(yù)沖肝素帽→去掉原肝素帽→消毒厄路氏接頭→連接肝素帽→用NS、肝素鈉正壓沖管→貼好新的貼膜→妥善固定PICC及輸液港維護(hù)PICC置入后常見并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎血栓形成/血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管易位導(dǎo)管拔除困難PICC及輸液港維護(hù)靜脈炎一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測病人狀況PICC及輸液港維護(hù)INS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級：輸液部位發(fā)紅，和/或水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度>2.5厘米，有膿液滲出。PICC及輸液港維護(hù)機(jī)械性靜脈炎機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)PICC及輸液港維護(hù)與機(jī)械性靜脈炎相關(guān)的病人活動置管后3天內(nèi)的活動：活動的優(yōu)勢：促進(jìn)靜脈回流活動的劣勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動；活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動：抬高患肢減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動PICC及輸液港維護(hù)機(jī)械性靜脈炎的處理

抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）每次30分鐘，休息30分鐘后再敷腫脹部位使用喜療妥、康惠爾透明貼，消腫效果好4.必要時按醫(yī)囑外用激素5.一般不拔管，如材料過敏要拔管PICC及輸液港維護(hù)血栓性靜脈炎定義：由于血栓生成而表現(xiàn)的靜脈炎癥狀血栓生成的原因：導(dǎo)管固定不良導(dǎo)管易位導(dǎo)管末端位置不理想病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個病理因素—血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)PICC及輸液港維護(hù)血栓形成的臨床表現(xiàn)大多數(shù)沒有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀:疼痛 顏色改變腫脹 皮膚溫度改變靜脈擴(kuò)張 液體自穿刺點(diǎn)處回漏麻痹或刺麻感 PICC及輸液港維護(hù)血栓形成的臨床表現(xiàn)注意觀察神經(jīng)學(xué)方面的表現(xiàn)或癥狀頭痛 視覺紊亂視神經(jīng)乳頭水腫惡心、嘔吐癲癇發(fā)作通過B超、造影檢查確診評估導(dǎo)管是否能繼續(xù)使用PICC及輸液港維護(hù)血栓形成的處理治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔管要慎重抗凝治療，可邊溶栓邊繼續(xù)使用溶栓治療。用5000U/ml脲激酶溶栓，若不成功第二次可選擇10000U/ml濃度。PICC及輸液港維護(hù)血栓形成的預(yù)防根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置PICC及輸液港維護(hù)纖維蛋白鞘的形成置管后幾小時內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá)55%-100%漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長的培養(yǎng)基而引發(fā)感染PICC及輸液港維護(hù)形成纖維蛋白鞘的應(yīng)對62.5萬U肝素靜脈用藥Bid使用尿激酶：5000U/ml溶液1-2ml每天輸液后封管——溶解附于導(dǎo)管開口處的纖維素不要盲目拔管。PICC及輸液港維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá)3-20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá)2-5倍超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0-2.2%PICC及輸液港維護(hù)PICC及輸液港維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)性感染病因?qū)W穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染：用酒精棉片擦拭靜脈滴注的藥物被污染血行種植導(dǎo)管的纖維包裹鞘，或形成的血栓是良好的細(xì)菌生長的培養(yǎng)基PICC及輸液港維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防

--最大限度的做好無菌防護(hù)--妥善選擇穿刺點(diǎn)—肘關(guān)節(jié)上穿刺優(yōu)于肘關(guān)節(jié)下--保持導(dǎo)管尖端適宜的位置，以降低血栓形成的危險--預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療--選擇含預(yù)防感染設(shè)計或抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管--選擇高滲透性的透明敷貼--使用思樂扣固定，避免導(dǎo)管移位--限制使用輸注TPN的導(dǎo)管腔輸注其他藥物PICC及輸液港維護(hù)提示導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀特點(diǎn)局部感染：常表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，可伴有分泌物全身感染：發(fā)熱、肌肉疼痛、寒冷、發(fā)抖、血壓過低、休克、過度換氣、呼吸衰竭、腹部疼痛，惡心嘔吐，突發(fā)性意識不清PICC及輸液港維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)性感染處理如果局部感染，去除膿液，穿刺點(diǎn)敷碘伏棉球，每天更換。局部也可用抗菌藥物。當(dāng)白細(xì)胞升高、發(fā)熱、穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛或膿液流出時及時通知醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑送血培養(yǎng)：兩路取血血培養(yǎng)陽性，且無其他感染源，病人癥狀持續(xù)拔除導(dǎo)管使用抗生素治療10-14天，如果感染在最初的48-72小時內(nèi)沒有改善，可以考慮拔管。PICC及輸液港維護(hù)導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā)非血凝堵塞病因?qū)W維護(hù)不當(dāng)藥物沉淀脂類堵塞導(dǎo)管易位PICC及輸液港維護(hù)非血凝型導(dǎo)管堵塞的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞癥狀與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)輸液泵總是高壓報警可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積PICC及輸液港維護(hù)非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防選擇適宜的器材給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復(fù)查胸片PICC及輸液港維護(hù)非血凝型導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對易溶于酸性藥物的沉積0.1%HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3(碳酸氫鈉)脂類的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氫氧化鈉)可行PICC及輸液港維護(hù)血凝性堵塞導(dǎo)管堵塞中非常常見的原因原因?qū)Ч苣┒宋恢貌粚驅(qū)Ч馨l(fā)生易位導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加PICC及輸液港維護(hù)血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時，提示需行造影檢查–確認(rèn)有無導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的PICC及輸液港維護(hù)血凝性堵塞的預(yù)防導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物PICC及輸液港維護(hù)血凝性堵塞的應(yīng)對溶栓治療直接注入溶栓藥物或負(fù)壓注射技術(shù)如果仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查，以便排除:導(dǎo)管易位導(dǎo)管損傷導(dǎo)管外的血管有堵塞（血栓形成）PICC及輸液港維護(hù)負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通

脲激酶20ml空注射器PICC及輸液港維護(hù)使用中常見問題及處理導(dǎo)管損傷導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管內(nèi)反血穿刺點(diǎn)滲液穿刺點(diǎn)滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹皮膚濕疹、過敏PICC及輸液港維護(hù)導(dǎo)管損傷導(dǎo)管體外部分損傷根據(jù)情況決定是修復(fù)還是拔管如果不能修復(fù)導(dǎo)管，可考慮原位更換導(dǎo)管PICC及輸液港維護(hù)高壓下導(dǎo)管破裂外滲PICC及輸液港維護(hù)懷疑導(dǎo)管斷裂，形成導(dǎo)管栓塞在懷疑導(dǎo)管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜隨時檢查撓動脈脈搏同時通知醫(yī)生止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下限制病人活動攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管斷端的位置PICC及輸液港維護(hù)導(dǎo)管栓塞治療措施靜脈切開取出開胸手術(shù)取出在導(dǎo)管室用抓捕器取出PICC及輸液港維護(hù)導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)反血

原因：瓣膜受損/導(dǎo)管受損瓣膜處有阻擋物導(dǎo)管易位突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開處理方式：在發(fā)現(xiàn)反血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位——修理、拔出導(dǎo)管、更換導(dǎo)管一些妥協(xié)性的用法，比如安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管PICC及輸液港維護(hù)預(yù)防做到正壓封管，可以有效預(yù)防

——剩余最后0.5-1ml生理鹽水時，推住注射器活塞緩慢拔出沖洗模式：SASH

生理鹽水----給藥----生理鹽水----肝素液PICC及輸液港維護(hù)穿刺點(diǎn)滲液

原因：病人處于低蛋白血癥期血液、腫瘤、老年病人全身狀況差，傷口趨向于不易愈合淋巴管受損導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)下、血管外發(fā)生破損纖維蛋白鞘生成液路不通：導(dǎo)管末端前的血管因腫瘤、血栓或其他壓迫導(dǎo)致不通處理：糾正原發(fā)病或原因：蛋白輸注、纖溶劑使用穿刺點(diǎn)處加壓包扎減少導(dǎo)管自由進(jìn)出拔出導(dǎo)管PICC及輸液港維護(hù)防止導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)的方法固定不良——加強(qiáng)固定擺放S狀彎曲扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定再以膠布橫固定肝素帽PICC及輸液港維護(hù)穿刺點(diǎn)滲血原因：凝血機(jī)制異常的病人導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點(diǎn)頻繁穿刺位置不好：恰好在活動最深、最多處，或皮膚穿刺點(diǎn)于血管穿刺點(diǎn)過近壓迫位置不正確處理：加壓包扎：施壓于穿刺點(diǎn)上方而不是恰好位于穿刺點(diǎn)處，彈力繃帶、沙袋等解決導(dǎo)管自由進(jìn)出選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進(jìn)針，導(dǎo)管在皮下能走一小段再進(jìn)血管最佳4.應(yīng)用棉膠海綿PICC及輸液港維護(hù)單純的穿刺側(cè)肢體腫脹原因：單純的靜脈回流障礙機(jī)械刺激性靜脈炎處理：抬高患肢患肢熱敷腫脹時減少肢體活動PICC及輸液港維護(hù)PICC及輸液港維護(hù)輸液港的優(yōu)點(diǎn)對于局部強(qiáng)有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性、實(shí)用性（動脈、腹腔輸液港的使用）特別適用于缺少責(zé)任心或者衛(wèi)生習(xí)慣不好的患者外觀更美觀：無需敷料包裹，受到女性患者的歡迎感染幾率更低：無裸露部分維護(hù)費(fèi)用降低：適合距離醫(yī)院遠(yuǎn)的患者生活質(zhì)量得到改善PICC及輸液港維護(hù)PICC及輸液港維護(hù)輸液港安裝位置鎖骨下穿刺鎖骨上穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺頸外靜脈切開

置管PICC及輸液港維護(hù)輸液港使用及維護(hù)注意事項(xiàng)

必須使用無損傷針穿刺輸液港沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時必須使用10ml以上的注射器，防止小注射器的壓強(qiáng)過大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處每次給藥后都以標(biāo)準(zhǔn)脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管建議：連續(xù)輸注藥物時使用輸液泵PICC及輸液港維護(hù)輸液港的使用與維護(hù)沖洗

末端開口式

三向瓣膜式

狀況(頻率）(一般

導(dǎo)管)(Groshong導(dǎo)管)

不使用時(每月)5ccN/S+5ccheparin5ccN/S輸注藥物后(每次)10ccN/S+5ccheparin10ccN/S輸/抽血,營養(yǎng)劑后(每次)20ccN/S+5ccheparin20ccN/S連續(xù)性輸液,建議至少每八小時沖洗一次,避免阻塞！PICC及輸液港維護(hù)洗手－檢查－洗手檢查患者檢查完畢再次清潔雙手PICC及輸液港維護(hù)戴手套－沖洗使用10ml以上注射器抽取生理鹽水戴無菌手套連接無損針、排氣PICC及輸液港維護(hù)消毒－鋪巾消毒完成，更換無菌手套，鋪洞巾消毒：以輸液港港體為中心先酒精再碘伏由內(nèi)向外螺旋狀消毒皮膚范圍10×12cm，三遍PICC及輸液港維護(hù)觸診－插針非主力手觸診，找到輸液港注射座，確認(rèn)注射座邊緣非主力手拇指、食指、中指固定注射座，將注射座拱起無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺隔，經(jīng)皮膚和硅膠隔膜，直達(dá)儲液槽基座底部PICC及輸液港維護(hù)穿刺插針注意事項(xiàng)針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁穿刺動作輕柔，感覺有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤注射、給藥前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置。若抽不到回血，可注入5ml生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來，防止三向瓣膜貼于血管壁穿刺成功后，應(yīng)妥善固定穿刺針，不可任意擺動，防止穿刺針從穿刺隔中脫出PICC及輸液港維護(hù)退針為減少導(dǎo)管頭部血液回流和導(dǎo)管堵塞，應(yīng)正壓退針撤針時用兩指固定輸液港基座PICC及輸液港維護(hù)沖洗肝素液用量沖洗方式：脈沖沖管正壓封管PICC及輸液港維護(hù)沖洗沖管后及時關(guān)閉導(dǎo)管鎖，連接肝素帽使用透明貼膜固定穿刺部位PICC及輸液港維護(hù)用藥注意事項(xiàng)使用10ml以上注射器進(jìn)行注射注射器推注化療藥物前，須檢查是否滲漏，以防藥物滲出血管外損傷臨近組織使用兩種以上不同藥物時，應(yīng)使用10ml以上生理鹽水以脈沖方式對輸液港進(jìn)行適時的沖洗，以防止因藥物化學(xué)成分不同而產(chǎn)生的沉淀PICC及輸液港維護(hù)敷料更換洗手、戴清潔手套使用生理鹽水棉簽小心去除透明貼膜及其他敷料觀察穿刺點(diǎn)和局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)脫去手套，再次清洗雙手戴無菌手套以酒精、碘伏圍繞穿刺點(diǎn)螺旋狀消毒皮膚各三次，面積10－12cm以酒精棉簽擦拭穿刺針座及延長管部分戴無菌手套，以透明貼固定穿刺針以低于插針?biāo)轿恢弥脫Q肝素帽貼膜上填寫好更換敷料日期，固定延長管PICC及輸液港維護(hù)常見并發(fā)癥的處理輸