特病醫(yī)療救助指南

特病醫(yī)療救助指南合同編號(hào)：__________地址：聯(lián)系方式：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方為需要特病醫(yī)療救助的對(duì)象，乙方為提供特病醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)構(gòu)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方接受乙方提供的特病醫(yī)療救助服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條救助范圍1.1甲方因患有特殊疾病，需要接受乙方提供的醫(yī)療救助服務(wù)。1.2乙方根據(jù)甲方提交的醫(yī)療救助申請(qǐng)及相關(guān)證明材料，對(duì)甲方的病情進(jìn)行審核，確認(rèn)甲方符合特病醫(yī)療救助條件的，乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定為甲方提供醫(yī)療救助服務(wù)。第二條救助內(nèi)容2.1乙方為甲方提供下列醫(yī)療救助服務(wù)：（1）就診預(yù)約：乙方協(xié)助甲方預(yù)約就診時(shí)間，確保甲方能夠及時(shí)就診；（2）醫(yī)療咨詢：乙方提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢服務(wù)，解答甲方關(guān)于病情的疑問(wèn)；（3）醫(yī)療救治：乙方為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救治服務(wù)，確保甲方得到及時(shí)、有效的治療；（4）醫(yī)療費(fèi)用減免：乙方根據(jù)甲方實(shí)際情況，按照乙方制定的特病醫(yī)療救助政策，為甲方減免部分或全部醫(yī)療費(fèi)用。2.2乙方應(yīng)確保甲方在就診過(guò)程中享受優(yōu)先權(quán)，并為甲方保密個(gè)人信息。第三條救助程序（1）身份證明；（2）病情診斷書(shū)；（3）醫(yī)療費(fèi)用清單；（4）其他乙方要求提供的材料。3.2乙方應(yīng)在收到甲方提交的申請(qǐng)材料后七個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)甲方的救助申請(qǐng)進(jìn)行審核，并向甲方發(fā)出審核結(jié)果通知。3.3乙方審核通過(guò)甲方的救助申請(qǐng)后，應(yīng)與甲方簽訂本協(xié)議，并按照本協(xié)議的約定為甲方提供醫(yī)療救助服務(wù)。第四條費(fèi)用結(jié)算4.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療救助服務(wù)費(fèi)用。4.2乙方在提供醫(yī)療救助服務(wù)過(guò)程中，如涉及第三方支付部分，甲方應(yīng)與第三方協(xié)商解決。4.3甲方支付的醫(yī)療救助服務(wù)費(fèi)用，乙方應(yīng)出具正規(guī)發(fā)票。第五條違約責(zé)任5.1乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療救助服務(wù)的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。5.2甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療救助服務(wù)費(fèi)用的，乙方有權(quán)要求甲方支付應(yīng)付費(fèi)用。第六條爭(zhēng)議解決6.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字/蓋章）：乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方身份證明2.乙方資質(zhì)證明3.甲方病情診斷書(shū)4.醫(yī)療費(fèi)用清單5.乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明6.醫(yī)療救助政策文件7.第三方支付協(xié)議（如有）8.正規(guī)發(fā)票二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療救助服務(wù)的，視為違約。2.甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療救助服務(wù)費(fèi)用的，視為違約。3.甲方提供虛假病情診斷書(shū)或故意隱瞞病情的，視為違約。4.乙方未按照約定時(shí)間審核甲方救助申請(qǐng)的，視為違約。5.乙方未保密甲方個(gè)人信息的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要特病醫(yī)療救助的對(duì)象。2.乙方：指提供特病醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.特病醫(yī)療救助：指針對(duì)特殊疾病患者提供的醫(yī)療費(fèi)用減免及優(yōu)先就診等服務(wù)。4.醫(yī)療救助申請(qǐng)：指甲方向乙方提出的尋求醫(yī)療救助的申請(qǐng)。5.醫(yī)療救助政策：指乙方制定的關(guān)于特病醫(yī)療救助的規(guī)章制度。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方提交的材料不齊全或不符合要求。解決辦法：甲方應(yīng)按照乙方要求補(bǔ)充完善相關(guān)材料。2.問(wèn)題：乙方審核時(shí)間超過(guò)約定期限。解決辦法：甲方可與乙方溝通，要求其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核。3.問(wèn)題：乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。解決辦法：甲方可要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，如減免服務(wù)費(fèi)用等。4.問(wèn)題：甲方未支付服務(wù)費(fèi)用。解決辦法：乙方可要求甲方支付應(yīng)付費(fèi)用，必要時(shí)可通過(guò)法律途徑解決。5.問(wèn)題：甲方提供虛假病情診斷書(shū)或故意隱瞞病情。解決辦法：乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方患有特殊疾病，需要乙方提供醫(yī)療救助服務(wù)。2.乙方作為提供醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)構(gòu)，愿意為甲方提供救助。3.甲乙