icu期間肺保護策略與進展蔣東坡課件

ICU期間肺保護策略與思考

第三軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院ICU蔣東坡2

主要內容肺部併發(fā)癥是ICU最常見的！主要原因〔為何？〕臨床處理策略〔怎么辦？〕可能機制〔處理根據〕臨床體會3思考一ICU期間肺部并發(fā)癥的種類肺不張肺部感染〔肺炎〕支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS根底慢性肺疾患加重胃食管反流、誤吸致化學性肺損傷4代罪羔羊5留神！Becarefol！

ICU---

時刻面臨挑戰(zhàn)!6思考二、

ICU期間肺部并發(fā)癥后果

ICU-?？啤餐饪啤筹L險住院平均時間延長、費用增加其他并發(fā)癥大麻煩SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-447思考二

ICU期間影響肺功能的主要因素入ICU前

老年患者肥胖

有呼吸道疾病長期臥床

吸煙心功能不全出ICU后

護理-照顧不完善呼吸機輔助不當體液失衡排痰不充分肺部改變(肺不張、肺膨脹等)89ICU病人胸腔內負壓消失，生理無效腔和分流增加氣管粘膜糜爛肺膨脹不全危重患者氣管插管機械通氣鎮(zhèn)靜藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反響,可抑制呼吸功能呼吸屏障破壞住ICU時間>3天，肺部并發(fā)癥明顯增加!

10院前感染〔抗生素〕ICU肺不張細菌11思考三ICU期間一定發(fā)生肺部并發(fā)癥？！破傷風死亡率高！一定要死人嗎？格林巴利綜合癥、重癥肌無力一定發(fā)生肺部感染？腦堵塞、腦出血長期臥床病人也一定會發(fā)生肺部并發(fā)癥？12理念！思想指導行動否！13思考四

ICU期間肺保護的策略住ICU期間肺功能的評估住ICU期間肺功能改善方法住ICU期間肺功能保護策略住ICU期間肺功能恢復策略141.住ICU期間肺功能的評估肺功能的測試SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.15功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<2.0/L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降?當代麻醉學?高危病人的肺功能狀態(tài)162.

ICU期間的肺保護策略用抗生素預防感染？！171、COPD患者:控制COPD急性發(fā)作祛痰、解痙、抗感染對于肺心病者利尿、強心2、~~~3、~~~2.策略積極治療原發(fā)病182.

ICU期間的肺保護策略預防下呼吸道的污染1、導致原因：〔1〕、人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機能。〔2〕、病人呼吸道清潔機能受到抑制?！?〕、醫(yī)源性污染。2、預防措施：〔1〕、操作前后注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作〔戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管，使用無菌生理鹽水〕?！?〕、徹底去除氣道內的分泌物：19預防下呼吸道的污染正確的吸痰方法：胸部物理治療：是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的去除。主要手段:包括：體位引流、胸部叩擊、胸部震顫、刺激咳嗽等。體位引流：202.

ICU期間的肺保護策略2、長期臥床：鼓勵咳痰：體位引流：床頭抬高>30°、防誤吸翻身叩背：頻率：５赫茲〔１赫茲＝１次/ｓ〕；方向：一般叩拍力最好沿著支氣管的大致走向，從上往下拍；持續(xù)時間：叩拍時間>1-5min。高齡或皮膚易破者，用薄毛巾或其他保護物包蓋在叩拍部位以保護皮膚。不要在脊柱、胸骨、腎臟軟組織等重要器官區(qū)叩拍。在危重癥病人，可根據胸部X線檢查結果，在發(fā)生肺葉不張的相應部位進行叩擊，更可取得良好效果。2122振動排痰機23振動排痰機的臨床作用24在吸氣期間，空氣被加溫加濕(氣體調節(jié))。大約四分三(75%)的熱量和水分來自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25%)由氣管粘膜提供。例如：我們呼吸的典型的室內空氣為22℃和絕對濕度10mg/L(相對濕度50%)。當它們通過鼻咽和口咽時被加溫到32℃左右并含有31mg/L的水蒸氣，即相對濕度為90%。氣管進一步給這些空氣加溫加濕到大約36℃和42mg/L，即相對濕度100%。吸進的空氣在到達支氣管的時候將會到達37℃并含有44mg/L的水分。也就是說到達深層體溫并被水蒸氣飽和。我們把肺臟內到達這一水平的位置叫做“等溫飽和界面IsothermalSaturationBoundary〞(ISB)。這一界面不是氣道內的某一個固定位置，它是一個動態(tài)的界面，取決于吸入空氣的溫度，水分含量和流量?？諝庠經鲈礁桑葴仫柡徒缑鍵SB就越靠近氣道的下部。25這對病人將意味著什么？26加強人工氣道的溫、濕化管理

2、溫、濕化管理的措施：〔1〕、濕化器或蒸汽發(fā)生器：利用水加熱產生水蒸汽，對吸入的氣體進行加溫加濕。氣體到達病人時，溫度應保持在35-37℃，相對濕度應到達100%。〔2〕、霧化器：通過超聲霧化器或在呼吸機吸氣管道中的射流霧化器，定期進行霧化吸入或持續(xù)霧化吸入(蒸餾水或藥物)。并可根據情況參加地塞米松、慶大霉素、必漱平、支氣管擴張劑〔舒喘靈或博利康尼〕，以利于痰液排出和降低氣道阻力。〔3〕、氣道內注入或滴入生理鹽水：吸痰前向氣道內注入5-10ML生理鹽水。也可持續(xù)向氣道內滴入生理鹽水，每日量不超過250ml(<每小時10ml)。27282.

ICU期間的肺保護策略3、口腔護理？！29功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球、肢體鍛煉廓清氣道：祛痰藥：沐舒坦〔口服、霧化、纖支鏡、靜推、〕富露施〔乙酰半胱氨酸〕支氣管擴張劑2.策略

呼吸道管理303.策略

減少不利因素31323.策略營養(yǎng)支持！33控制ICU環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動劑支氣管擴張劑加強營養(yǎng)！糖皮質激素氧療氣道濕化或霧化機械通氣康復治療圍ICU期氣道管理的主要措施34思考五

圍ICU期康復訓煉應用價值basedonthefollowingcompletereturntofullparticipationinlifeandthecapacitytoperformitsrequisiteactivitiesavoidanceofrecurrenceoftheproblemsreducedsubsequentdoctor-andhospital-basedcarelifelonghealth35Evidence-basedPlanning36bedmobility37WhatCanWeDopreoperative

pulmonaryphysiotherapymanagementpostoperativepulmonaryphysiotherapymanagementacutepostoperativepainmanagementincisionsandsuturesmanagementpostoperativecomplicationmanagement38思考六TeamWorkICUdoctor:TeamLeader

CPTRTNursePhysicianPhysicianNurseRT39【危重病醫(yī)學的開展歷史】40重癥醫(yī)學的精髓是連續(xù)監(jiān)護下的治療，要求做到快速、準確