起搏器自動(dòng)化功能課件

起搏器的自動(dòng)化功能中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院王方正張澍 起搏器自動(dòng)化功能---Dr.S.Furman

(1960,NY)VVI起搏器自動(dòng)化功能大、重小、輕簡單復(fù)雜壽命短長起搏器自動(dòng)化功能脈沖發(fā)生器起搏器自動(dòng)化功能粗細(xì)閾值高低低閾值電極起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能術(shù)前術(shù)后起搏器自動(dòng)化功能起搏器的自動(dòng)化功能時(shí)間周期的自動(dòng)調(diào)節(jié)自動(dòng)閾值測定及自動(dòng)奪獲起搏方式自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能(DDD/DDI)(AutomaticModeSwitch)房室傳導(dǎo)自動(dòng)調(diào)節(jié)(DDD/AAI)起搏器的診斷功能(Diagnostics)永久起搏治療適應(yīng)癥擴(kuò)大心臟起搏的現(xiàn)代發(fā)展起搏器自動(dòng)化功能九十年代后起搏系統(tǒng)的自動(dòng)化功能時(shí)間周(間)期自動(dòng)化起搏方式自動(dòng)化自動(dòng)抗PMT起搏器能量輸出自動(dòng)化起搏器感知調(diào)整自動(dòng)化心臟起博的現(xiàn)代進(jìn)展起搏器自動(dòng)化功能九十年代后起搏系統(tǒng)的自動(dòng)化功能時(shí)間周(間)期自動(dòng)化起搏方式自動(dòng)化自動(dòng)抗PMT起搏器能量輸出自動(dòng)化起搏器感知調(diào)整自動(dòng)化心臟起博的現(xiàn)代進(jìn)展起搏器自動(dòng)化功能對(duì)運(yùn)動(dòng)的頻率反應(yīng)性睡眠頻率頻率驟降反應(yīng)自動(dòng)AV搜索、AV運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性一、時(shí)間周(間)期自動(dòng)化起搏器自動(dòng)化功能Z

Z

Z

Z心排量合適的心率(220-年齡)x0.9CO=HRxSV生物傳感器符合生理變時(shí)性頻率運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性起搏器自動(dòng)化功能傳感器體動(dòng)傳感系統(tǒng)每分通氣量傳感系統(tǒng)雙重傳感系統(tǒng)程控參數(shù)低限頻率、高限頻率、反應(yīng)坡度、恢復(fù)時(shí)間頻率應(yīng)答起搏器起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能活動(dòng)頻率優(yōu)化組合慨念睡眠(休息)頻率“頻率反應(yīng)”概念發(fā)展起搏器自動(dòng)化功能頻率應(yīng)答起搏器的進(jìn)一步發(fā)展和完善將病人“活動(dòng)”進(jìn)一步分為“日?；顒?dòng)(ADL)”和“運(yùn)動(dòng)(Exercise)”起搏器的頻率分布在三個(gè)區(qū)域病人血流動(dòng)力學(xué)具有特異反應(yīng)性頻率優(yōu)化組合程序

RatePro起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能SensorIndicatedRateProfile起搏器自動(dòng)化功能低限頻率睡眠心率頻率30分鐘30分鐘臥床時(shí)間喚醒時(shí)間時(shí)間Z

Z

Z

Z睡眠頻率起搏器自動(dòng)化功能目的:神經(jīng)心源性暈厥頸動(dòng)脈竇過敏綜合征原理:較高頻率起搏幫助恢復(fù)血壓頻率驟降反應(yīng)(RDR)起搏器自動(dòng)化功能心臟抑制型混合型血管抑制型按壓頸動(dòng)脈竇竇性停搏>3秒收縮壓下降>50mmHg

起搏器適應(yīng)證頸動(dòng)脈竇過敏綜合征起搏器自動(dòng)化功能心臟抑制型和混合型是起搏治療適應(yīng)證I類適應(yīng)證:有暈厥+3秒長間隙II類適應(yīng)證:有暈厥+心動(dòng)過緩應(yīng)選用雙心腔(DDD)起搏器單純心房起搏(AAI)仍然會(huì)因?yàn)锳VB造成心臟停搏單純心室起搏(VVI)仍然會(huì)低血壓起搏治療起搏器自動(dòng)化功能檢測標(biāo)準(zhǔn)(Detection)頻率下降幅度頻率下降限度治療性起搏起搏頻率起搏時(shí)間頻率驟降反應(yīng)(RDR)工作程序起搏器自動(dòng)化功能

頻率下降幅度起搏器自動(dòng)化功能

頻率下降限度起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能AV間期自動(dòng)調(diào)整起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能

自動(dòng)AV間期(AVD)為保證最理想的血流動(dòng)力學(xué)不同活動(dòng)(運(yùn)動(dòng))情況下應(yīng)有不同AV間期不同心跳頻率情況下應(yīng)有不同AV間期AAI(心室不起搏)比DDD更好為節(jié)省電能盡可能AAI特殊情況(HOCM)短AVD起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能合適PR間期跨瓣血流增加左室充分充盈最佳心排量過長的P-R間期的后果?起搏器自動(dòng)化功能

自動(dòng)AV間期(AVD)自動(dòng)調(diào)整AVD(正性)盡可能維持自身AV傳導(dǎo)，保證最好血流動(dòng)力學(xué)盡可能延長起搏器使用壽命自動(dòng)調(diào)整AVD(負(fù)性)用于HOCM起搏器自動(dòng)化功能頻率(ppm)開始心率終止心率2402202001801601401201008060402005080100150180設(shè)定的PAV設(shè)定的SAV頻率適應(yīng)性PAV頻率適應(yīng)性SAV最小PAV最小SAV房室間期(ms)起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能在心室起搏情況下，每5分鐘對(duì)A-V/P-V間期進(jìn)行適當(dāng)延長。

自動(dòng)房室傳導(dǎo)搜索5min起搏器自動(dòng)化功能AAIR模式:AV-delay+延長的間期DDDR模式:若出現(xiàn)A-V阻滯，恢復(fù)到程控的A-V間期自動(dòng)房室傳導(dǎo)搜索起搏器自動(dòng)化功能

自動(dòng)AV間期(AVD)自動(dòng)調(diào)整AVD(正性)盡可能維持自身AV傳導(dǎo)，保證最好血流動(dòng)力學(xué)盡可能延長起搏器使用壽命自動(dòng)調(diào)整AVD(負(fù)性)用于HOCM起搏器自動(dòng)化功能 HOCM血流動(dòng)力學(xué)異常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期起搏器自動(dòng)化功能 DDD起搏后對(duì)雙心腔起搏的反應(yīng)舒張期收縮期起搏導(dǎo)線起搏器自動(dòng)化功能

流出道壓差經(jīng)導(dǎo)管測流出道壓差起搏前起搏治療后LV收縮壓動(dòng)脈壓起搏器自動(dòng)化功能HOCM患者確保右心尖預(yù)先起搏的重要性DDDR起搏短AVD一般在80-100msAVD具有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性負(fù)向AV/PV間期滯后及搜索起搏器自動(dòng)化功能

負(fù)向AV/PV間期滯后及搜索從心率變異性的角度來看病人自身PR間期是個(gè)變化的過程,為此起搏器有自動(dòng)負(fù)向AV/PV間期搜索功能以確保右心尖預(yù)先起搏,同時(shí)也避免為保證心室起搏而過短設(shè)定AV間期引起的心室充盈不足起搏器自動(dòng)化功能----負(fù)向AV/PV間期滯后及搜索過程

在AV/PV結(jié)束之前出現(xiàn)QRS， 起搏器便開始負(fù)向滯后，確保起搏

PV PV-hyst PV-2hyst起搏器自動(dòng)化功能九十年代后起搏系統(tǒng)的自動(dòng)化功能起搏方式自動(dòng)化自動(dòng)抗PMT起搏器能量輸出自動(dòng)化起搏器感知調(diào)整自動(dòng)化心臟起博的現(xiàn)代進(jìn)展時(shí)間周(間)期自動(dòng)化起搏器自動(dòng)化功能DDD(R)DDI(R)竇律恢復(fù)AF發(fā)作處理陣發(fā)AF使PAF病人可植入雙心腔起搏器三、自動(dòng)起搏方式轉(zhuǎn)換(AMS)起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能 AMS工作程序(1)監(jiān)測心房心律，識(shí)別是否有AF發(fā)作識(shí)別技術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入起搏方式轉(zhuǎn)換保持監(jiān)測心房心律,及時(shí)恢復(fù)AV順序起搏(DDD/DDDR)起搏器自動(dòng)化功能 AMS工作程序(2)心房感知功能足夠好的心房感知敏感度,最好是心房雙極感知(Bipolar)房性快速心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)可程控120-200次/分特殊情況處理AFL起搏器自動(dòng)化功能

終止AMS標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)5個(gè)正常下傳周期連續(xù)7個(gè)小于AMS心房轉(zhuǎn)換頻率起搏器自動(dòng)化功能AAI(R)DDD(R)傳導(dǎo)正常AVBlock

起搏方式自動(dòng)化(二)處理AVBAAIR是最為理想的起搏方式起搏器自動(dòng)化功能

自動(dòng)房室傳導(dǎo)搜索起搏器自動(dòng)化功能自動(dòng)房室傳導(dǎo)搜索起搏器自動(dòng)化功能九十年代后起搏系統(tǒng)的自動(dòng)化功能自動(dòng)抗PMT起搏器能量輸出自動(dòng)化心臟起博的現(xiàn)代進(jìn)展時(shí)間周(間)期自動(dòng)化起搏方式自動(dòng)化起搏器感知調(diào)整自動(dòng)化起搏器自動(dòng)化功能如何延長起搏器使用壽命增加電池/線路體積比減少起搏器內(nèi)消耗使用低閾值、高阻抗電極歐姆定律I=V/R真正“按需起搏”自動(dòng)閾值奪獲系統(tǒng)多種頻率模式起搏器自動(dòng)化功能起搏能量輸出與起搏器壽命5.0V,5.0V3.5V,3.5V2.5V,2.5V2.5V,1.5V1.5V,1.5V2.0V,1.0VLongevity(Years)Medtronic.Kappa700Longevity100%pacing,0.4ms,600ohms起搏器自動(dòng)化功能二倍的閾值4.83.93.02.11.20.32:28:093:07:213:15:093:22:213:30:094:06:214:14:094:21:214:29:095:06:215:14:095:21:215:29:09Mnt:day:hrTotalTimeSampled:83d12h0m0sSamp.Rate:12hSamp.Mode:CONTINUOUSSamp.Source:THRESHOLDThresholdCounter:5CountersLastCleared:Feb2819959:54am

180HrScaleStimulationThreshold最大限度延長起搏器壽命，同時(shí)保證安全起搏器自動(dòng)化功能Sense

AmplifierERDetection

LogicP/R-Wave

Detection

LogicControlLogicPace

PulseBack-Up

PulseAmplitudeAUTOCAPTURE-

工作原理

St.Jude起搏器自動(dòng)化功能心臟奪獲確認(rèn)

P/RDetectorERDetector46ms14msclosedclosedopenAbsoluteRefractoryPeriodRelat.Refractoryopen起搏器自動(dòng)化功能安全備用起搏

46ms14

msAbsoluteRefr.Per.

OpenClosedBackupSafetyPulseP/RDetectorERDetectorAuto-programmedAmplitudeStimulationPulsePulseAmplitude=4.5VPulseWidth=0.5msProcessingwindow(20ms±)起搏器自動(dòng)化功能搜索過程

起搏器自動(dòng)化功能自動(dòng)奪獲的意義起搏閾值是一個(gè)變量，受多種因素影響 人工和自動(dòng)閾值測試根據(jù)測試結(jié)果，自動(dòng)控制脈沖能量輸出；最大限度降低輸出能量，延長電池使用壽命保證起搏安全性起搏器自動(dòng)化功能AdaptiveOutput?自動(dòng)閾值測試安全范圍后備脈沖MedtronicCapturemanagement起搏器自動(dòng)化功能自動(dòng)閾值測試Amplitude(Volts)PulseWidth(ms)1.0Strength-DurationCurve

TheresultofaPacingThresholdSearchisanapproximationofthepatient’scurrentChronaxieandRheobasefromwhichtheStrength-DurationCurvecanbeestimated.

ChronaxieApproximationRheobaseApproximation

起搏器自動(dòng)化功能九十年代后起搏系統(tǒng)的自動(dòng)化功能自動(dòng)抗PMT起搏器能量輸出自動(dòng)化心臟起博的現(xiàn)代進(jìn)展時(shí)間周(間)期自動(dòng)化起搏方式自動(dòng)化起搏器感知調(diào)整自動(dòng)化起搏器自動(dòng)化功能 SensingAssurance感知功能的重要性保證起搏的安全性、有效性保證起搏器現(xiàn)代功能的作用調(diào)整起搏器感知功能重要性起搏器工作過程中時(shí)有感知不足、感知過度心肌功能變化、不正常心律如PVC日?；顒?dòng)下自身心律幅度變化理想的功能:感知調(diào)整自動(dòng)化起搏器自動(dòng)化功能靈敏度振幅(mV)時(shí)間5.02.51.25起搏器自動(dòng)化功能

傳統(tǒng)感知敏感度設(shè)定不足時(shí)有感知不良產(chǎn)生感知不足、感知過度需設(shè)定另外兩個(gè)功能幫助空白區(qū)--防交叉感知不應(yīng)期--防其它生物信息感知需要經(jīng)常隨訪及程控難以處理復(fù)雜心律失常起搏器現(xiàn)代功能難以發(fā)揮起搏器自動(dòng)化功能心室過分感知標(biāo)記道顯示自身活動(dòng)…盡管沒有活動(dòng)

起搏器自動(dòng)化功能起搏器自動(dòng)化功能

如何工作植入時(shí)起搏器以Norminal感知度工作自動(dòng)測定心內(nèi)信號(hào)幅度與Norminal感知度比較，將自身心內(nèi)信號(hào)分為低、適中、高三個(gè)等級(jí)起搏器調(diào)整感知度(設(shè)定安全范圍)以確保合適感知起搏器自動(dòng)化功能SignalMean8ThresholdTargetPAC00.511.522.500.511.522.5AutomaticadaptationofsensitivitywithawidesafetymarginAutomaticadjustmenttomaximumsensitivityattheonsetofanarrhythmiaEla公司:Auto-Sensing起搏器自動(dòng)化功能Automaticadaptationofsensitivitywithawidesafetymargin00.511.522.5SignalThresholdMean8Limitundersensingandoversensingcomparedtofixedsensitivity.Averageofthe8previoussensedcomplexes(CS8).Sensitivityprogrammedat1/3xCS8.Auto-sensingTherapySafetyFollow-up起搏器自動(dòng)化功能00.511.522.5PACSignalThresholdMean8AutomaticadjustmenttomaximumsensitivityattheonsetofanarrhythmiaAuto-sensingTheatrialsensitivityisforcedat0.4mvtoensureoptimizeddetectionofAA.TherapySafetyFollow-up起搏器自動(dòng)化功能九十年代后起搏系統(tǒng)的自動(dòng)化功能心臟起博的現(xiàn)代進(jìn)展時(shí)間周(間)期自動(dòng)化起搏方式自動(dòng)化自動(dòng)抗PMT起搏器能量輸出自動(dòng)化起搏器感知調(diào)整自動(dòng)化起搏器自動(dòng)化功能

起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速(PMT)起搏器自動(dòng)化功能

起搏器介入性的心動(dòng)過速(PMT)定義:Endless-looptachycardia(ELT)Pacemaker-mediatedtachycardia(PMT)植入雙心腔起搏器的病人由于室房逆?zhèn)鞫a(chǎn)生的一種由起搏器參與的環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速起搏器自動(dòng)化功能

起搏器介入性的心動(dòng)過速(PMT)前提條件:植入雙心腔起搏器完好的室房傳導(dǎo)(SSS-70%,AVB-30%)機(jī)制:逆?zhèn)魇剐姆慨a(chǎn)生逆行激動(dòng),心室跟蹤快速心房率起搏器自動(dòng)化功能

起搏器介入性的心動(dòng)過速(PMT)誘發(fā)因素:房室分離:感知/奪獲故障:心房不奪獲、心房感知不良心肌電位感知室性早搏(PVC)過長的P-R間期，見于房早或程控造成起搏器自動(dòng)化功能PP'P'P'P'P'P'VVVVVVV起搏器自動(dòng)化功能 PMT處理--醫(yī)生PMT診斷及終止識(shí)別(診斷)PMT:終止PMT:磁鐵程控:DDD-DDI、VVI,藥物起搏器自動(dòng)化功能 PMT處理--醫(yī)生DDD起搏器病人出現(xiàn)穩(wěn)定的上限頻率(MTR)起搏心電圖診斷:寬QRS，無室房分離若能分辯P波與VAT工作相似心動(dòng)過速一般為MTR,但也可小于MTR起搏器診斷測量VA間期起搏器自動(dòng)化功能 PMT處理--醫(yī)生PMT診斷及終止識(shí)別(診斷)PMT:

終止P