多重耐藥菌的監(jiān)測與控制資料

多重耐藥菌的監(jiān)測與控制感染管理科第一頁，共七十一頁。什么是多重耐藥菌？〔MDROs〕第二頁，共七十一頁。耐藥分類耐藥分類天然耐藥獲得性耐藥多重耐藥定義>=2種？>=2類？MRSAVREPRSPESBLPDR-ABPAKPCCDMDR/XDR-TB第三頁，共七十一頁。天然耐藥某個細菌種的本身的特性，即針對抗生素所表現(xiàn)出的正常的，確定的野生表型如：奇異變形菌耐受四環(huán)素、呋喃妥因和多粘菌素，腐生葡萄球菌耐受磷霉素第四頁，共七十一頁。獲得性耐藥一種菌的某些菌株所具有的特性由于發(fā)生了一些變化而出現(xiàn)異常的結果如;葡萄球菌由于PBP結構的改變而對β-內酰胺類抗生素耐藥。第五頁，共七十一頁。交叉耐藥一種耐藥機理可影響到同一類抗生素如：慶大霉素耐藥的葡萄球菌也耐受所有氨基糖甙類抗生素。第六頁，共七十一頁。協(xié)同耐藥一種耐藥機理可影響到另一類抗生素如；腸桿菌科細菌耐β-內酰胺類抗生素，同時也耐受氨基糖甙類抗生素。第七頁，共七十一頁。細菌產(chǎn)生耐藥的本領是驚人的天然耐藥:嗜麥芽窄食單胞菌-碳青霉烯耐藥繼發(fā)耐藥：基因突變：如gryA突變導致喹諾酮類耐藥質粒介導：可以從同種、異種細菌獲得耐藥質粒，甚至從環(huán)境種獲得游離耐藥質粒。第八頁，共七十一頁?？垢腥舅幬飸门c細菌耐藥第九頁，共七十一頁。國內外大腸桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率的變化國家或地區(qū)年代與頻率北京1993:3.3%1996：58%1998：62.8%上海1996：56%1998:56.1%武漢1996：43%1999:53.0%廣州1999：79.8%美國、英國、加拿大1996:0%-1.0%北歐、中歐、南歐1998：0.2%-0.14%第十頁，共七十一頁。為什么細菌對喹諾酮耐藥在我國開展的如此迅速，其確切原因尚未清楚，除臨床原因外，是否在飼養(yǎng)供人食用的動物時濫用了喹諾酮類藥物？很值得追究第十一頁，共七十一頁。各國批準畜牧業(yè)使用的喹諾酮類藥物國家喹諾酮種類中國恩諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、培氟沙星、洛美沙星日本恩諾沙星、氧氟沙星、達諾沙星、二氧沙星歐共體恩諾沙星、達諾沙星、二氧沙星、沙拉沙星美國二氧沙星、沙拉沙星第十二頁，共七十一頁。細菌耐藥-全球性難題1920~1960年G+菌葡萄球菌1960~1970年G-菌銅綠假單胞等70年代末~今G+，G-菌-MRSA耐甲氧西林葡萄球菌-VRE耐萬古霉素腸球菌-PRP耐青霉素肺炎鏈球菌-ESBLs超廣譜β-內酰胺酶〔G-〕I型酶〔誘導和持續(xù)高產(chǎn)Ampc酶〕〔G-〕第十三頁，共七十一頁。ESBLs發(fā)現(xiàn)、流行及危害1982年英國報道第一例產(chǎn)ESBLs的產(chǎn)酸克雷伯菌，對慶大霉素耐藥，對頭孢他啶敏感，含TEM-1型β-內酰胺酶。用頭孢他啶治療誘導產(chǎn)生TEM-12型酶并對該抗生素耐藥。第十四頁，共七十一頁。目前在全球廣泛流行。在歐洲及美國均報道有大于10%ESBLs肺炎克雷伯菌感染。每當一種新β-內酰胺類抗生素使用臨床不久，既有新的水解酶產(chǎn)生，進而導致該抗生素耐藥。臨床引起高死亡率。1993年北美內科臨床雜志報告一次院內感染爆發(fā)，死亡率53%〔23/43〕第十五頁，共七十一頁。中國各地區(qū)ESBL發(fā)生率醫(yī)院/地區(qū)肺克%大腸%北京醫(yī)院2522協(xié)和醫(yī)院3127廣州地區(qū)3830上海地區(qū)2826濟南地區(qū)35.730第十六頁，共七十一頁。ESBLs〔產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶〕的特點TEM，SHV和OXA等變異型主要見于大腸桿菌和肺炎克雷伯菌近年來已見于其他腸桿菌屬細菌如陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、綠膿桿菌等。質粒介導，產(chǎn)生的危險因素：III代頭孢可在正常腸道菌叢寄殖，成為院內流行和下次感染的隱患。對青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥治療選擇：首選碳青霉烯類第十七頁，共七十一頁。NCCLS〔美國臨床標準試驗委員會對ESBL菌藥敏報告的規(guī)定〕如確定為產(chǎn)ESBL菌株應報告所有青霉素類及全部頭孢菌素、氨曲南為耐藥，而不管其體外敏感性，因為即使體外敏感，體內療效也是不佳的。第十八頁，共七十一頁。超產(chǎn)譜β-內酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌等。而這些細菌也是醫(yī)院內獲得性肺炎的常見致病菌。ESBLs是質粒介導的，比較容易傳播。第十九頁，共七十一頁。ESBLs治療原則對嚴重感染，首選碳青霉烯類對一般感染或嚴重感染病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結果選用氨基糖甙類、喹諾酮類及磺胺類藥物可選用含酶抑制劑的抗生素復合制劑，但對高產(chǎn)酶株、同時具有Ampc酶菌株，酶抑制劑療效不好防止使用青霉素及三代頭孢類抗生素第二十頁，共七十一頁。頭孢菌素酶(Ampc酶)可以水解頭孢菌素而得名。如果是產(chǎn)AmpC酶細菌引起的肺炎，治療起來可能比產(chǎn)ESBLs細菌引起的肺炎更困難第二十一頁，共七十一頁。I型酶(誘導和持續(xù)高產(chǎn)Ampc酶)的特點至少13種以上變異型，如ACT,CMY基因源于腸桿菌、枸櫞酸和假單胞等菌屬染色體介導，也可為獲得性質粒介導多在抗生素治療中產(chǎn)生三代頭孢具有選擇去阻遏突變株作用AmpC對β-內酰胺酶抑制劑不敏感治療選擇:首選碳青酶烯類，四代頭孢局部有效第二十二頁，共七十一頁。高產(chǎn)AmpC霉菌耐藥特征三代頭孢菌素R含酶抑制劑復方制劑R頭霉菌素R四代頭孢S(局部)碳青酶烯類S第二十三頁，共七十一頁。ESBLs與AmpC酶的特點ESBLsAmpC誘導產(chǎn)生誘導產(chǎn)生質粒介導染色體或質粒介導對三、四代頭孢對三代頭孢耐藥及單環(huán)類耐藥對四代頭孢局部敏感對酶抑制劑局部敏感對酶抑制劑不敏感對頭霉菌素敏感對頭霉菌素耐藥對碳青酶烯類敏感對碳青酶烯類敏感第二十四頁，共七十一頁。MRSA的歷史1959-Methicillin開始用于臨床1961-MRSA最早在UK發(fā)現(xiàn)1974MRSA感染占葡萄球菌感染的2%；1995占22%；2004到達63%*1993-首例CA-MRSA在澳大利亞發(fā)現(xiàn)2002-CA-MRSA在LosAngeles的運動隊中出現(xiàn)爆發(fā)流行，引起重視第二十五頁，共七十一頁。導致HA-MRSA感染升高的危險因素既往使用過抗生素，特別是：氟喹諾酮類∕氨基糖苷類∕頭孢菌素類長期住院ICU患者嚴重根底疾病皮炎，如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長期腹膜透析∕血液透析靜脈注射毒品第二十六頁，共七十一頁。MRSA的來源HA-MRSA與廣譜抗菌藥物的使用有關，如頭孢菌素和喹諾酮類。CA-MRSA未發(fā)現(xiàn)與抗菌藥物的使用相關〔除兒童使用阿莫西林外〕第二十七頁，共七十一頁。VISA和VRSA萬古霉素中敏金黃葡萄球菌〔VancomycinIntermediatesusceptibleStaphulococcusaureus,VIVA)最早發(fā)現(xiàn)于日本和美國由于糖肽生成異常造成細胞壁增厚，減少藥物與細胞膜的接觸。萬古霉素耐藥金黃葡萄球菌〔VancomycinResistantStaphylococcusaureus,VRSA)目前我國未發(fā)現(xiàn)VRSA.第二十八頁，共七十一頁。MRSA-HAvs.CA社區(qū)獲得MRSA)-年輕人多見-高危人群-運發(fā)動、犯人、男同性戀、吸毒者等。-易造成皮膚軟組織感染。-非多重耐藥。醫(yī)院獲得MRSA-多重耐藥。第二十九頁，共七十一頁。CA-MRSA的治療復方磺胺甲基異噁唑四環(huán)素重癥感染，萬古霉素第三十頁，共七十一頁。MRSA環(huán)境污染情況別離率床欄桿100%血壓計88%遙控器75%坐便器63%廁所扶手50%門把手38%輸液泵25%第三十一頁，共七十一頁。MRSA醫(yī)院感染的防控減少三代頭孢菌素、喹諾酮和克林霉素的使用患者和醫(yī)護人員的定植篩查MRSA攜帶者的隔離醫(yī)護人員的防護和手衛(wèi)生環(huán)境消毒MRSA去定植第三十二頁，共七十一頁。HA-MRSA的治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺呋西地酸多粘菌素第三十三頁，共七十一頁。如何應對綠膿桿菌的挑戰(zhàn)所有抗生素對綠膿桿菌敏感性逐年下降，大家共同面對的問題綠膿桿菌耐藥機制復雜，有待深入研究綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關，非完全藥物問題，應考慮：是否認植菌，而非病原菌？是否克隆株傳播？是否需加強科室感染管理，如洗手，隔離等較好的治療方法是聯(lián)合用藥抗綠膿β-內酰胺類+氨基糖苷類時較好的配伍第三十四頁，共七十一頁。不動桿菌的問題院內肺炎常見原因〔3-5%〕，環(huán)境中普遍存在、抵抗力強，在枯燥的物體外表存活13天，遠遠超過其他G-桿菌〔幾小時到3天〕醫(yī)務工作者手上最常別離到的G-桿菌對抗生素耐藥日趨嚴重，耐藥機制復雜不動桿菌對三、四代頭孢的敏感率迅速下降頭孢哌酮∕舒巴坦時治療的選擇，耐藥率最低亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率第三十五頁，共七十一頁。嗜麥芽窄食單胞菌可用喹諾酮類〔左氧氟沙星，莫西沙星〕聯(lián)合含酶抑制劑的β-內酰胺類〔頭孢哌酮／舒巴坦，替卡西林／克拉維酸〕或氨曲南；也可用復方新諾明、米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮／舒巴坦。第三十六頁，共七十一頁。院內感染的目標治療綠膿桿菌不動桿菌產(chǎn)ESBLs和AmpC〔BushI〕G-桿菌耐甲氧西林金葡萄耐萬古霉素腸球菌嗜麥牙窄食單胞菌真菌第三十七頁，共七十一頁。

抗生素經(jīng)驗治療第三十八頁，共七十一頁。抗感染經(jīng)驗治療的利與弊正確的抗感染經(jīng)驗治療顯著提高生存率，改善患者預后-利第三十九頁，共七十一頁?？垢腥窘?jīng)驗治療的利與弊抗感染經(jīng)驗治療同時也帶來細菌耐藥的問題-弊目前中國大陸耐藥嚴重的細菌產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率高達56.8%產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達42.3%多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6%多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為48%甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌〔MRSA)63.9%第四十頁，共七十一頁。不同種類抗生素與細菌耐藥的相關性第四十一頁，共七十一頁。MDR感染現(xiàn)已遍布全球，在社區(qū)或醫(yī)院中可引起散發(fā)、交叉?zhèn)鞑ド踔帘l(fā)流行，對嬰幼兒、免疫缺陷者或者老年人的威脅尤大。第四十二頁，共七十一頁。MDR大多為條件致病菌，革蘭陰性桿菌〔GNR〕占較大比例，如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等，以及綠膿桿菌、不動桿菌屬、流感桿菌等。第四十三頁，共七十一頁。革蘭陽性菌中有甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS),尤以MRSA和MRSE為多；萬古霉素耐藥腸球菌(VRE),近年來在重癥監(jiān)護室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP),常引起肺炎。第四十四頁，共七十一頁。MRSA＝超級細菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調查報告，被稱為“超級病菌〞MRSA正在美國國內蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細菌〞感染患者2007年11月：北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)?對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案?的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……中國MRSA的流行和危害可能超過美國2022年衛(wèi)生部辦公廳

?關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知?第四十五頁，共七十一頁。MDR感染應用常用抗菌物(多數(shù)β-內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類等)后的效果大多欠佳，故已成為治療上的棘手問題，并伴有較高的病死率。第四十六頁，共七十一頁。為什么多重耐藥菌受到關注？第四十七頁，共七十一頁。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加〔抗生素選擇性壓力〕：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播第四十八頁，共七十一頁。預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！第四十九頁，共七十一頁。多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關第五十頁，共七十一頁。用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？第五十一頁，共七十一頁。對超級細菌MRSA感染的“零寬容〞主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒第五十二頁，共七十一頁。衛(wèi)生部辦公廳

關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播〔一〕加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生〔二〕嚴格實施隔離措施〔三〕切實遵守無菌技術操作規(guī)程〔四〕加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日第五十三頁，共七十一頁。三級以上醫(yī)院必須開展細菌耐藥性監(jiān)測：重點監(jiān)測VRE〔耐萬古霉素腸球菌〕，MRSA〔耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〕，MRSCON〔耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌〕，多重耐藥G-桿菌。第五十四頁，共七十一頁。如何監(jiān)測控制多重耐藥菌？第五十五頁，共七十一頁。多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告

臨床科室：接診可疑或明確有感染者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。假設屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內通過網(wǎng)絡系統(tǒng)上報報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生5例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，應立即聯(lián)系報告醫(yī)務科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進行調查，同時向上級相關部門報告。第五十六頁，共七十一頁。檢驗科微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕，產(chǎn)生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌則聯(lián)系通知臨床及感染管理科。第五十七頁，共七十一頁。醫(yī)院感染管理科院感專職人員每天通過網(wǎng)絡了解微生物實驗室多重耐藥菌監(jiān)測情況；到科室督導、檢查隔離措施落實工作。

第五十八頁，共七十一頁。預防和控制多重耐藥菌的傳播患者的隔離預防：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房缺乏時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。第五十九頁，共七十一頁。如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先聯(lián)系通知相關科室，以便其它科室作好準備，防止感染的擴散。在該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后進行清潔消毒。第六十頁，共七十一頁。