血液透析醫(yī)院感染控制

關(guān)于血液透析醫(yī)院感染控制血液透析相關(guān)知識第2頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液透析◆血液透析（Hemodialysis），臨床意指血液中的一些廢物通過半滲透膜利用物質(zhì)從高濃度移向低濃度原理來移除血液中過多的代謝廢物〈尿毒、肌酸、磷、鉀〉和水份，并補充體內(nèi)所不足的鈣和重碳酸，以達到凈化血液、維持電解質(zhì)和酸堿平衡目的?！敉肝鲈?血液透析是靠機器調(diào)配整壓力將水份移出血液中，腹膜透析則是利用灌入的葡萄糖所產(chǎn)生的滲透壓而將血液中的水份移除。

◆透析時間：長期血液透析需3次/周、4-6小時/次。第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液透析機水處理透析器水路（透析液通路）血路（體外循環(huán)通路）電路（微電腦技術(shù)控制監(jiān)測）動脈血路管靜脈血路管空心纖維透析器透析液配制系統(tǒng)反滲水預處理系統(tǒng)水室（外殼與血室之間間隙）血室（半透膜）（8000－15000根中空纖維）透析液監(jiān)測系統(tǒng)電導度\溫度\漏血A、B液配透析液過濾\加溫\除氣血液透析系統(tǒng)組成血液透析系統(tǒng)組成第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月透析器◆透析器是血透的心臟部件，它的性能決定透析效果?！敉肝銎饔赏肝瞿ぜ捌渲谓Y(jié)構(gòu)組成，血液與透析液在透析膜兩側(cè)反向流動，借由膜孔完成溶質(zhì)和水的交換?！舫Ｓ每招睦w維型，其由數(shù)以千計的空心纖維捆成一束，固定于透析器兩端。血液由空心纖維內(nèi)經(jīng)過，透析液以相反方向在纖維外流動。第5頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液透析機大致可以分為血液監(jiān)護警報系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)兩部分。血液監(jiān)護警報系統(tǒng)（血路：體外循環(huán)通路）：包括血泵、肝素泵、動靜脈壓監(jiān)測和空氣監(jiān)測等。透析液供給系統(tǒng)（水路：透析液通路）：包括溫度控制系統(tǒng)、配液系統(tǒng)、除氣系統(tǒng)、電導率監(jiān)測系統(tǒng)、超濾監(jiān)測和漏血監(jiān)測等。電路：微電腦技術(shù)控制監(jiān)測電路透析機第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月水處理是將自來水中的微粒、細菌、離子和微生物去掉，提供高純度水供透析使用。水預處理：包括過濾、軟化、活性炭吸附和微過濾水凈化系統(tǒng)：包括反滲、去離子和超濾水儲存和供給系統(tǒng)：包括水箱、亞微過濾和管道輸送系統(tǒng)水處理系統(tǒng)第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液透析相關(guān)感染血液透析療法在臨床上的大量應(yīng)用，血液透析中心內(nèi)發(fā)生的感染已逐漸成為世界性的問題，其發(fā)病率高……..第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月

影響血液透析感染因素病人方面透析方面①透析器及管路復用消毒不徹底，血透機未定期消毒②透析液及水處理系統(tǒng)污染③醫(yī)務(wù)人員對感染及其預防控制規(guī)范認識不足，操作時的污染。①存在體液免疫及細胞免疫的缺陷，對感染易感性增加；②營養(yǎng)不良、重度貧血，常需使用各種血制品；③透析病人血管通路如動靜脈內(nèi)瘺、留置導管等容易感染。第9頁,共38頁，星期六，2024年，5月發(fā)熱可立即給異丙嗪25mg或杜冷丁25mg肌內(nèi)注射，反應(yīng)嚴重時應(yīng)中止透析。在透析開始后不久即出現(xiàn)畏寒、戰(zhàn)栗、高熱者。①透析管道沖洗不凈，殘留福爾馬林或消毒不徹底；②透析器裝置滅菌時間不夠或透析槽中細菌繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素；③透析中輸血、輸液反應(yīng)；④控制系統(tǒng)故障或動靜脈穿刺部位感染。

1第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月動靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛,有時伴內(nèi)瘺閉塞，嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀,血培養(yǎng)陽性,甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動靜脈內(nèi)瘺感染處化膿,膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血,直接造成生命危險。2動靜脈瘺感染內(nèi)瘺感染多因透析穿刺污染所致，如穿刺針不潔、皮膚消毒不嚴、拔針后壓迫止血敷料污染及操作人員違反無菌操作等引起。第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月導管留置時間

感染率隨留置時間延長呈線性上升。導管留置部位

與出口皮膚出汗及解剖位置有關(guān)，感染發(fā)生率股靜脈置管＞鎖骨下靜脈＞頸內(nèi)靜脈置管。局部危險因素

皮膚完整性、衛(wèi)生情況、敷料透氣性、傷口出汗、鼻腔與皮膚葡萄球菌定植、導管使用出口護理和管理不當?shù)染嘘P(guān)。全身危險因素

免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、惡性腫瘤、低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等均有關(guān)。靜脈留置導管敗血癥危險因素3血液透析導管相關(guān)感染第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月導管頂部、皮下導管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)有微生物顯著生長≥103cfu?；颊弑憩F(xiàn)為血透時接通血路后不久即有寒顫、發(fā)熱。導管定植(cathetercolonization)導管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱和疼痛或壓痛。靜脈炎(phlebitis)袋感染(pocketinfection)指完全植入血管內(nèi)裝置皮下袋的感染性積液；常有袋上方部位觸痛、紅斑或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死，有或無伴隨血流感染的發(fā)生。第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月自導管出口部位2cm內(nèi)，沿皮下隧道導管路徑的觸痛、紅斑和硬結(jié)，可有或無伴發(fā)血流感染。隧道感染(tunnelinfection)臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)壓痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，可有或無伴發(fā)的血流感染。微生物學的出口部位感染是指導管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，可有或無伴發(fā)的血流感染。出口部位感染(exitsiteinfection)第14頁,共38頁，星期六，2024年，5月血流感染(bloodstreaminfection)輸液相關(guān)血流感染是指從輸液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無其他確定的傳染源。導管相關(guān)血流感染是指配置血管內(nèi)裝置患者的細菌血癥或真菌血癥，和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)和無明顯的其他血流感染源(除導管之外)。第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）艾滋病病毒（HIV）巨細胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）肝炎相關(guān)病毒（TTV）弓形蟲結(jié)核細菌寄生蟲4血液傳播疾病感染第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月防止醫(yī)院感染的對策第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則布局合理、分區(qū)明確、標識清楚、符合功能、潔污分開工作人員更衣室辦公室等透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)、復用間工作區(qū)域輔助區(qū)域合理設(shè)計與布局隔離透析治療間（區(qū)）專門治療用品相對固定工作人員第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月必須有國家監(jiān)督管理部門頒發(fā)的注冊證與檔案登記先進安全透析設(shè)備透析器復用機透析機中空纖維透析器透析液穿刺針水處理設(shè)備第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月醫(yī)務(wù)人員職責與要求①配備具有從業(yè)資質(zhì)護士長和護士。護士配備根據(jù)透析機和患者數(shù)量及透析布局等合理安排，最多同時負責5～6臺/護士透析機操作及觀察。②嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機器運轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。①由腎臟病專業(yè)主治醫(yī)生以上人員負責，具有從業(yè)資質(zhì)醫(yī)師從事日常工作。②長期血管通路建立手術(shù)須由二級以上醫(yī)院具有相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)生進行。①＞20臺透析機應(yīng)配備１名，＜20臺透析機本單位工程技術(shù)人員兼任②需要具有中專以上學歷。③具備機械、電子學及一定醫(yī)療知識，熟悉主要設(shè)備性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修，負責日常維護與設(shè)備運行情況登記、透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測。技術(shù)員護士醫(yī)生第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月醫(yī)務(wù)人員每年至少培訓1次，新進人員上崗前培訓至少6小時,培訓內(nèi)容包括:◆合理的手衛(wèi)生技術(shù)◆個人安全防護設(shè)施◆血源感染傳播模式◆感染控制標準預防◆抗菌藥物合理應(yīng)用◆感染患者隔離措施感染控制知識培訓與教育第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆醫(yī)院設(shè)置血液透析室經(jīng)有關(guān)部門批準登記后開展工作?！艚⑨t(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度?！魢栏癜凑詹僮饕?guī)范建立合理治療流程◆制定嚴格接診制度實行患者實名制管理。◆建立登記及醫(yī)療文書管理加強信息管理。◆建立良好醫(yī)患溝通機制維護患者權(quán)益?！艚⑼肝鲆汉屯肝鲇盟|(zhì)量監(jiān)測制度，確保質(zhì)量和安全?！舭凑找?guī)定使用和管理醫(yī)療器材、消毒藥械、醫(yī)療用品等?！敉肝鲈O(shè)備建立檔案、日常維護，保證正常運行?！翎t(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》有關(guān)規(guī)定分類處理。質(zhì)量安全管理要求第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆復用的透析器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等，并明確標明為可復用的血液透析器和濾器?！艚?jīng)批準的一次性血液透析器不得重復使用，用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理，血液透析器復用只能用于同一患者，透析器管路不能復用?！粜鑿陀猛肝銎骰驗V器下機后必須及時處理，復用必須遵照《血液透析器復用操作規(guī)范》進行操作?！魪陀锰幚砗蟮耐肝銎鲬?yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標識清楚。◆復用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或濾器TCV、膜的完整性實驗和外觀檢查來確定，三項中任何一項不符合要求即應(yīng)廢棄?！敉肝銎魇欠駨陀糜芍鞴茚t(yī)師決定，醫(yī)院應(yīng)對規(guī)范復用透析器和濾器行為負責。主管醫(yī)師要告知患者復用可能產(chǎn)生風險，患者簽署《透析器（濾器）復用知情同意書》。◆乙肝、丙肝、HIV、梅毒以及其它血液傳播的傳染病不得復用透析器，對復用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復用。透析器復用原則第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆血液透析器和透析液室必須無菌或達到高水平的消毒狀態(tài)◆透析器應(yīng)注滿消毒液，消毒液濃度至少應(yīng)達到規(guī)定濃度90%。◆透析器血液出入口、透析液出入口消毒后蓋上新或消毒的蓋?！粝境绦虿荒苡绊懲肝銎魍暾浴！舴乐鼓p傷不能透析器內(nèi)混合次氯酸鈉和福爾馬林等互相反應(yīng)物質(zhì)。◆透析器及血液管道復用需經(jīng)過氧乙酸消毒。◆傳染病使用相應(yīng)器具按隔離技術(shù)方法消毒措施處理。透析器及血液管道消毒處理嚴格消毒滅菌質(zhì)量第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆復用設(shè)備條件專用復用室設(shè)反滲水接口、全自動或半自動復用機、復用透析器及濾器貯存柜?！魪陀檬噎h(huán)境與安全要求①環(huán)境保持清潔衛(wèi)生，通風良好，并具備排氣、排水設(shè)施。②復用與貯存應(yīng)分區(qū)。③復用操作防護應(yīng)穿戴防護手套、防護衣、佩戴眼罩、口罩?！魪陀脵C操作程序操作程序按廠家說明書進行。具體要求包括：①建透析器復用手冊，內(nèi)容包括復用相關(guān)規(guī)定、程序、記錄等。②透析器首次復用前貼上透析器復用標簽，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號、透析器型號、復用日期、復用次數(shù)、操作人員姓名。◆復用后檢測外觀檢查：透析器上標簽字跡清楚，外觀正常，無損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；存儲時間在規(guī)定期限內(nèi)。性能檢測：容量檢測、壓力檢測合格。消毒劑殘余量檢測：符合標準。透析器復用消毒程序第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆機器清洗①每次治療完成后，拆除所有管路系統(tǒng)，檢查每個壓力傳感器確認無任何異物沾附在表面，使用柔軟濕潤擦布擦拭機箱外表和帶有底輪機座。②禁用化學清洗劑或消毒劑來清洗或擦拭機器顯示屏。應(yīng)使用與血液透析器外部材料相適應(yīng)低濃度消毒液?！魴C器外部消毒①肉眼未見污染時進行初步消毒，用含氯消毒劑(500mg/L)浸泡過小毛巾對透析機面板，以及可能被血液污染的表面、臺面、床、柜、椅等進行擦拭。②血液污染透析機時立即用含氯消毒劑（1500mg/L）一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L擦拭消毒機器外部。每例患者治療后，◆機器內(nèi)部消毒①每日透析結(jié)束時應(yīng)對機器內(nèi)部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。②透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機器立即消毒，消毒后機器方可再次使用。透析機器清洗消毒第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆濃縮液配制室相對獨立，周圍無污染原，保持環(huán)境清潔，紫外線消毒1次/天◆血液透析濃縮液應(yīng)按國家標準生產(chǎn)配制，濃縮B液應(yīng)在配制后24小時內(nèi)使用◆用干粉配制濃縮液（A液、B液），應(yīng)由經(jīng)過培訓人員實施，應(yīng)做好配制記錄，并有專人核查登記◆配制桶須標明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒

①濃縮液配制桶：1次/日透析用水清洗；1次/周消毒劑消毒，測試紙確認無殘留消毒液。②濃縮液配制桶濾芯：1次/周更換③容器：符合行業(yè)標準規(guī)定，用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，在容器上標明更換日期，1次/周更換或消毒1次。透析液配置第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆除一次性醫(yī)療用品及痰液、嘔吐物收集在不漏的容器內(nèi)送焚燒外◆可重復使用物品，如廢液桶、床單、血壓表、聽診器等均執(zhí)行一人一用一換一消毒?！魪U液桶用較大號塑料容器盛入濃度為2000mg/L的含氯消毒液，將用后的廢液桶整體浸泡30min后，用清水沖凈備用?！舸矄位颊呙看窝和肝鐾戤吅蟪烦?、被套并送清洗消毒?！綦妷罕碛煤髮⑿鋷Т蜷_，用止血鉗夾住無氣囊的一端掛起，紫外線照射30min。◆聽診器用濃度500mg/L含氯消毒液擦拭。◆HBV、HCV患者使用的透析器、管路、穿刺針、聽診器、血壓表、床單等各種物品進行專室專用、專門消毒處理，防止交叉感染。安全處理血透廢棄物第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆透析機連接下水道入口處則需每日用含氯消毒劑消毒?！魢栏癜凑铡夺t(yī)療廢物管理條例》處理醫(yī)療廢物?！敉肝鼋Y(jié)束后處理回沖生理鹽水，使血液透析器中的殘留血液返回患者體內(nèi)?！艋颊呙撾x透析管路后，用剩余的生理鹽水反復循環(huán)沖洗血液透析器數(shù)分鐘。管道血液處理第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月嚴格執(zhí)行消毒隔離無菌操作規(guī)程建立每日透析消毒處置工作記錄責任落實到位做好手部衛(wèi)生處理選擇合適皮膚消毒劑及消毒方法

敷貼應(yīng)有彈性與易觀察透氣性好注意個人衛(wèi)生與穿刺處清潔干燥導管相關(guān)感染預防第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月

一旦懷疑導管相關(guān)感染，首先要決定：是否拔除導管，是否開始抗菌治療。導管保留與否采用不同送檢方法：◆導管保留情況留置導管時間不宜過長（一般不超過2-3周）。采取至少2套血培養(yǎng)，一套來自外周靜脈，另外一套則從導管中心，兩個來源采血時間必須接近（不>5分鐘），各自做好標記?！魧Ч懿槐Ａ羟闆r從獨立外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)，無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端送實驗室半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)?！粢韵虑闆r立即拔管發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染、高毒性感染、難以根除膜內(nèi)細菌如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、棒桿菌屬、芽胞桿菌屬，分枝桿菌屬和酵母菌。導管處理一般原則第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月

對于長期靜脈管的病例，由于拔除困難且增加患者風險，可在全身治療+抗菌藥物封管技術(shù)（ALT）。ALT是灌注含或不含肝素的致病菌敏感抗菌藥物，濃度是最小抑菌濃度的100-1000倍。當靜脈導管閑置時（通常是夜間12h）用濃度為1-5mg/ml的選定抗菌藥物加入50-100U的肝素（如果無配伍禁忌）或生理鹽水封管。最好使用濃度依賴性殺菌抗菌藥物（比如氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物），而不是時間依賴性殺菌抗菌藥物（如β內(nèi)酰胺類或糖肽類）。推薦治療時間為兩周。由于感染復發(fā)的風險及藥物濃度不夠會引起抗菌藥物耐藥，以及很難根除金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬或真菌，因此除非有特殊情況，建議一律拔除導管。合理治療與用藥第32頁,共38頁，星期六，2024年，5月◆嚴格無菌操作，每次透析時要消毒擦凈外瘺管和竇道出口周圍皮膚◆透析中覆蓋無菌紗布避免暴露；接拆導管時防污染和導管脫落；每次透析后均要更換無菌敷料◆局部進行肢體固定，減少活動◆提高注入導管肝素濃度，減少注入肝素的次數(shù)，降低感染率◆有蜂窩組織炎時禁止穿刺，有膿腫應(yīng)切開引流，及時選擇合理用藥◆淋浴最好透析前一天進行，穿刺激部位注意防水瘺口感染預防處理第33頁,共38頁，星期六，2024年，5月血透室長期直接接觸有病原微生物的血液與體液、污染物質(zhì)氣溶膠、有害化學氣體、銳器傷，職業(yè)防護尤其重要。加強手衛(wèi)生安全著裝小心處理銳器建立安全計劃免疫檔案控制措施人性化職業(yè)防護安全意識常牢記保護工具要配備防護屏障保身體疫防