血液透析用靜脈通路解剖

關(guān)于血液透析用靜脈通路解剖

靜脈解剖圖第2頁,共46頁，星期六，2024年，5月靜脈vein定義導(dǎo)血回心，起始端連于毛細(xì)血管，末端止于心房。區(qū)分肺循環(huán)的靜脈體循環(huán)的靜脈上腔靜脈系下腔靜脈系心臟靜脈系特點(diǎn)：管壁薄，管腔大而不規(guī)則;數(shù)量多，深靜脈多與同名動(dòng)脈伴行，吻合成叢；淺靜脈有單獨(dú)的名稱及行徑,吻合成網(wǎng)，淺靜脈對寒冷能作出反應(yīng)性收縮；管徑較相應(yīng)動(dòng)脈大，屬支繁雜；血流緩慢，壓力低，第3頁,共46頁，星期六，2024年，5月特點(diǎn)靜脈壁內(nèi)有靜脈瓣，維持血液由淺至深，由遠(yuǎn)心向近心單向流動(dòng)；病理情況下易形成血栓（血流緩慢、管壁炎癥、內(nèi)膜粗糙或內(nèi)皮細(xì)胞破壞等因素）第4頁,共46頁，星期六，2024年，5月靜脈管壁結(jié)構(gòu)第5頁,共46頁，星期六，2024年，5月靜脈管壁結(jié)構(gòu)管壁薄，可分內(nèi)膜、中膜及外膜；管壁中結(jié)締組織較多，平滑肌及彈性纖維少；微靜脈：管徑在200μm，腔不規(guī)則，外膜很薄 小靜脈：管徑為0.2-1mm，內(nèi)皮外漸有較完整平滑瓣肌，外膜漸厚，為膠原和彈性纖維中靜脈：管徑為1-10mm，為有解剖名稱的靜脈，內(nèi)彈性膜不明顯，在逆重力方向送血的管壁中存在，中膜薄，外膜較厚，有少量平滑肌。大靜脈：管徑在10mm以上，外膜厚，有較發(fā)達(dá)的縱行平滑肌，尤以下腔靜脈。第6頁,共46頁，星期六，2024年，5月靜脈回流的因素不依管壁回縮，而靠管道內(nèi)壓力差心臟收縮時(shí)的喞筒作用下肢肌肉收縮的擠壓作用，“肌肉泵”驅(qū)使的血量等于心臟的容量呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)胸腔的負(fù)壓吸引作用（下肢V血容量400ml，淺V約10-20%，深V約80-90%）靜脈瓣的關(guān)閉作用第7頁,共46頁，星期六，2024年，5月8體循環(huán)的靜脈上腔靜脈系下腔靜脈系心靜脈系收集上半身的靜脈血（包括頭頸、上肢、胸部但心除外），最后通過上腔靜脈回流至右心房。收集下半身的靜脈血（包括腹部、盆部和下肢），最后通過下腔靜脈回流至右心房。收集心本身的靜脈血，通過冠狀竇回流至右心房。第8頁,共46頁，星期六，2024年，5月肺循環(huán)的靜脈肺靜脈pulmonaryvein肺靜脈起自肺門，向內(nèi)穿過纖維心包，注入左心房后部。每側(cè)有兩條肺靜脈：左上、左下肺靜脈，右上、右下肺靜脈第9頁,共46頁，星期六，2024年，5月

體循環(huán)第10頁,共46頁，星期六，2024年，5月11第11頁,共46頁，星期六，2024年，5月12一、上腔靜脈系上腔靜脈：由左、右頭臂靜脈匯合而成，注入右心房。奇靜脈也注入上腔靜脈。頭臂靜脈：左、右各一，由同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合而成。匯合處的夾角稱為靜脈角。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈左右頭臂靜脈上腔靜脈奇靜脈第12頁,共46頁，星期六，2024年，5月13（一）頭頸部的靜脈深靜脈淺靜脈：頸外靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈第13頁,共46頁，星期六，2024年，5月14（二）上肢的靜脈深靜脈與同名動(dòng)脈相伴行。臂部以下兩條靜脈伴行一條動(dòng)脈，到腋窩匯合成一條腋靜脈尺靜脈（兩條）橈靜脈（兩條）肱靜脈（兩條）腋靜脈（一條）鎖骨下靜脈頭臂靜脈上腔靜脈淺靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈第14頁,共46頁，星期六，2024年，5月

上肢靜脈第15頁,共46頁，星期六，2024年，5月16

上肢靜脈①頭靜脈手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)三角肌和胸大肌之間前臂橈側(cè)肱二頭肌外側(cè)溝腋靜脈或鎖骨下靜脈②肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈③貴要靜脈手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝前臂尺側(cè)肱靜脈或腋靜脈第16頁,共46頁，星期六，2024年，5月頭靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂橈側(cè)、肘部前面、肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角肌胸大肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。頭靜脈收集手和前臂橈側(cè)淺靜脈血。第17頁,共46頁，星期六，2024年，5月頭靜脈頭靜脈位置表淺,易于穿刺及固定,但是頭靜脈管腔前（下）粗后（上）細(xì)，且靜脈瓣較多，在鎖骨下方匯入腋靜脈，匯入處有較大角度（還可能直接匯入鎖骨下靜脈），不利于導(dǎo)管的順利進(jìn)入，置管中易損傷血管內(nèi)膜，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的幾率較高，使患者的手臂與軀干垂直有助于導(dǎo)管插入。通常為PICC的第三選擇血管第18頁,共46頁，星期六，2024年，5月貴要靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上行，于肘部轉(zhuǎn)至前面，再經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝行至臂中點(diǎn)平面，穿深筋膜，注入肱靜脈，或上行注入腋靜脈。貴要靜脈收集手和前臂尺側(cè)淺靜脈血。第19頁,共46頁，星期六，2024年，5月選擇貴要靜脈的理由為PICC插管的首選(約90%置于此)；靜脈直、粗、靜脈瓣較少；手臂與軀干垂直時(shí)，為最直、最直接的途徑；經(jīng)腋V、鎖骨下V、無名V(頭臂V)，達(dá)上腔V根部；經(jīng)右側(cè)貴要V穿刺路徑最短,損傷幾率最??；第20頁,共46頁，星期六，2024年，5月貴要靜脈的毗鄰貴要靜脈深面是由肱二頭肌發(fā)至深筋膜的肱二頭肌腱膜，此腱膜將貴要靜脈與肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)隔開；貴要靜脈可跨過前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，注射針或漏入皮下的刺激性液體(如抗癌藥物)可損傷該神經(jīng)；對神經(jīng)產(chǎn)生刺激,引起肱二頭肌和肱肌反射性痙攣,造成持續(xù)時(shí)間較長的前臂屈曲。第21頁,共46頁，星期六，2024年，5月貴要靜脈的長度及管徑(mm)項(xiàng)目男性女性

長度335.01±4.85331.50±4.02前臂中部管徑1.90±0.121.85±0.15接肘正中V管徑2.35±0.192.26±0.20穿深筋膜處管徑2.90±0.162.60±0.11

第22頁,共46頁，星期六，2024年，5月肘正中靜脈位于肘前皮下，連結(jié)頭靜脈和貴要靜脈。其連結(jié)形式多樣，應(yīng)根據(jù)連接方式選擇進(jìn)入頭靜脈或貴要靜脈的方向及角度。肘正中靜脈PICC的次選。此靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要V形成最直接的途徑經(jīng)腋，達(dá)上腔靜脈。第23頁,共46頁，星期六，2024年，5月肱靜脈肱V通常為2支，置動(dòng)脈兩側(cè)。于胸大肌下緣匯合腋靜脈肱V長度：24.78±0.74cm管徑：0.58±0.37cm該靜脈位于肱二頭肌與旋前圓肌之間（相當(dāng)于肘部尺側(cè)橫紋上下各約2.5cm處），其上覆蓋肱二頭肌腱膜，是相對表淺部位，可捫及A搏動(dòng)而定位。第24頁,共46頁，星期六，2024年，5月腋靜脈腋V與同名動(dòng)脈伴行；通常為1支，位于動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)，至第一肋外側(cè)緣續(xù)鎖骨下靜脈腋V長度：8.53±0.26cm管徑：1.95±0.05cm腋靜脈全程經(jīng)鎖骨下方，起于鎖骨內(nèi)五分之二與外五分之三交界處。第25頁,共46頁，星期六，2024年，5月腋窩的神經(jīng)血管臂叢及其分支腋動(dòng)脈及其分支腋靜脈及其屬支第26頁,共46頁，星期六，2024年，5月鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈的管壁與第一肋的骨膜及鄰近的深筋膜結(jié)合緊密，故位置較固定。該靜脈自第一肋外側(cè)緣向上，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm。鎖骨下靜脈的流量約800ml/分在第1肋外緣續(xù)于腋靜脈，鎖骨下靜脈至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合為頭臂靜脈(無名V)。鎖骨下靜脈后上方有同名動(dòng)脈，兩者被前斜角肌與膈神經(jīng)分隔，下方有第一肋和胸膜頂。平均長度：3.86±0.76cm（男）3.63±0.55cm（女）平均管徑：1.22±0.28cm（男）1.08±0.24cm(女）在距靜脈末端約2cm處常有一對瓣膜第27頁,共46頁，星期六，2024年，5月鎖骨下靜脈穿刺的途徑鎖骨下入路仰臥位，穿刺側(cè)肩部墊高，頭后仰15度，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第一肋之間的間隙擴(kuò)大，使靜脈充盈。將鎖骨平分為3段，其內(nèi)、中段交界點(diǎn)外下1-2Cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)后上緣，進(jìn)針角度約10-30度，深度約2-3cm第28頁,共46頁，星期六，2024年，5月鎖骨下靜脈穿刺的途徑鎖骨上入路體位同上，進(jìn)針點(diǎn)選取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨夾角的平分線，距頂點(diǎn)0.5-1cm處，針與矢狀面呈45度角與冠狀面平行或略向前傾15度角，向胸鎖關(guān)節(jié)穿刺，進(jìn)針深度約1.5-2cm。第29頁,共46頁，星期六，2024年，5月頭臂靜脈(無名靜脈）由鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈于胸鎖關(guān)節(jié)的后方匯合而成。匯合處的夾角稱靜脈角，是淋巴導(dǎo)管注入靜脈的部位。左頭臂V長6-7cm，管徑約1.6cm，在胸骨柄和胸腺后方，斜向右下越主三大分支前面與對側(cè)頭臂V匯合；右頭臂V長2-3cm，其后方有迷走神經(jīng)，內(nèi)后方是頭臂干。右頭臂V較左側(cè)短而垂直，便于導(dǎo)管的進(jìn)入第30頁,共46頁，星期六，2024年，5月上腔靜脈superiorvenacava由左、右頭臂靜脈在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處后方匯合而成，沿升主動(dòng)脈右側(cè)下行，于右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)處注入右心房。上腔V管壁薄，壓力低，長5-7cm，直徑1.7-1.9cm；上腔V流量約2000-2500ml/分，有利于藥物迅速的進(jìn)入血循環(huán)。第31頁,共46頁，星期六，2024年，5月上腔靜脈的變異最常見的是雙上腔靜脈,多見于兒童，分別由同側(cè)鎖骨下V與頸內(nèi)V匯合兩者間通常無交通支右上腔V較左側(cè)粗，注入右心房左上腔V稍細(xì)，沿主動(dòng)脈弓旁走行,于左肺動(dòng)脈下方右轉(zhuǎn)約成90°角,附行在左心房房后壁,轉(zhuǎn)斜行與冠狀靜脈竇匯合進(jìn)入右心房。第32頁,共46頁，星期六，2024年，5月PICC的途徑腋靜脈鎖骨下靜脈頭臂靜脈上腔靜脈心房肱靜脈貴肘頭要正靜靜中脈脈靜脈第33頁,共46頁，星期六，2024年，5月34（三）胸部的靜脈1、奇靜脈主要屬支有:右側(cè)的肋間后靜脈、半奇靜脈、食管靜脈和支氣管靜脈等

奇靜脈半奇靜脈副半奇靜脈2、胸廓內(nèi)靜脈由腹壁上靜脈向上延續(xù)而成，與同名動(dòng)脈伴行，注入頭臂靜脈。第34頁,共46頁，星期六，2024年，5月下腔靜脈系組成下腔靜脈系由下腔靜脈及其屬支組成，收集腹部、盆部及下肢等下半身部位的靜脈血。行徑 由左、右髂總靜脈在第4-5腰椎體右前方匯合而成，沿腹主動(dòng)脈右側(cè)、脊柱的右前方上行，經(jīng)肝的腔靜脈溝，穿膈的腔靜脈孔進(jìn)入胸腔，最終注入右心房。第35頁,共46頁，星期六，2024年，5月36（三）腹部的靜脈１、成對的靜脈右睪丸靜脈（或卵巢靜脈）下腔靜脈左睪丸靜脈（或卵巢靜脈）左腎靜脈和右腎靜脈左腎上腺靜脈右腎上腺靜脈肝靜脈肝血竇２、肝門靜脈不成對的靜脈髂外靜脈髂內(nèi)靜脈髂總靜脈左右第36頁,共46頁，星期六，2024年，5月37①直腸靜脈叢直腸上靜脈直腸下靜脈肛靜脈腸系膜下靜脈門靜脈系統(tǒng)髂內(nèi)靜脈髂總靜脈陰部內(nèi)靜脈②陰部靜脈叢2、髂外靜脈股靜脈髂外靜脈髂外靜脈收集下肢淺、深靜脈，并接受腹壁下靜脈。第37頁,共46頁，星期六，2024年，5月38（二）盆部的靜脈包括髂內(nèi)靜脈和髂外靜脈

1、髂內(nèi)靜脈臟支屬支壁支陰部內(nèi)靜脈直腸下靜脈第38頁,共46頁，星期六，2024年，5月39肝靜脈第39頁,共46頁，星期六，2024年，5月股靜脈行徑從收肌腱裂孔由靜脈延續(xù)，繼進(jìn)入股三角，于腹股溝韌帶深面，移行為髂外靜脈。股三角上界-腹股溝韌帶外側(cè)界-縫匠肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)界-長收肌內(nèi)側(cè)緣前 壁-闊筋膜后 壁-髂腰肌、恥骨肌和長收肌內(nèi) 容 股N、股A、股V（外內(nèi)）應(yīng) 用 股A、V的穿刺插管第40頁,共46頁，星期六，2024年，5月股靜脈穿刺部位：股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)進(jìn)針及送管方向：斜進(jìn)？垂直？避開靜脈瓣，保證穿刺及送管的順利。較恒定的有2對大隱靜脈末端匯入股靜脈處1對股深靜脈匯入股靜脈處1對第41頁,共46頁，星期六，2024年，5月大隱靜脈

是全身最長的靜脈，起自股靜脈足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后