生命體征的觀察與護理課件

生命體征的觀察與護理

——范曉艷生命體征的觀察與護理-1生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。生命體征受大腦皮質的控制，是機體內在活動的一種客觀反映，是機體評價身心狀況的可靠指標。生命體征的觀察與護理-1體溫的觀察和護理體溫通常是指身體內部胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)的溫度，又稱體核溫度，其特點是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度較高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響，且低于體核溫度。生命體征的觀察與護理-1（一）正常體溫及生理變化1.正常體溫通常所說的正常體溫并不是指某一具體數(shù)值，而是指一定的溫度范圍。臨床上測量體溫常以口腔、直腸、腋窩溫度為標準，其中肛溫最接近于人體深部溫度，但口腔和腋下溫度的測量更為常見、方便。溫度可用攝氏溫度℃和華氏度℉來表示。生命體征的觀察與護理-1成人體溫平均值及正常范圍部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6℉）36.3~37.2℃（97.3~99.0℉）肛溫37.5℃（99.5℉）36.5~37.7℃（97.7~99.9℉）腋溫36.7℃（97.7℉）36.0~37.0℃（96.8~98.6℉）生命體征的觀察與護理-12.生理變化體溫可隨晝夜、年齡、性別、情緒、運動狀態(tài)、用藥作用等因素變化，而在一定范圍內出現(xiàn)生理性波動，一般不超過0.5~1.0℃。（1）、晝夜:清晨1~4時活動量少，體溫最低；午后4~7時活動量大，體溫較高。(2)、年齡:不同年齡由于基礎代謝水平不同，體溫也不同。新生兒略高于成人，兒童年齡每增長10歲體溫下降0.05℃，14—16歲時接近成人，老人略低于成人。（3）、性別：女性體溫略高于男性，且女性體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)變化。生命體征的觀察與護理-1（4）、活動:活動后代謝增強、產熱增加、體溫上升，因此成人測量體溫時應在安靜狀態(tài)下，兒童應避免哭鬧。（5）、藥物：麻醉藥物可抑制體溫調節(jié)中樞、擴張血管，增加散熱、降低體溫，因此手術病人應注意術中和術后的保暖。（6）、其他：如環(huán)境、飲食、情緒等都會對體溫產生影響。生命體征的觀察與護理-1二、異常體溫的觀察和護理（一）、體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱，是由于致熱源作用于體溫調節(jié)中樞或體溫調節(jié)中樞功能障礙等原因，是產熱增加而散熱減少，導致體溫超過正常范圍。導致發(fā)熱的原因大致可分為兩類：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，以感染性發(fā)熱較為常見。生命體征的觀察與護理-11、發(fā)熱程度的判斷以口溫為例低熱37.3~38.0℃（99.1~100.4℉）中等熱38.1~39.0℃（100.6~102.2℉）高熱39.1~41.0℃（102.4~105.8℉）超高熱41℃（105.8℉）及以上人體最高耐熱溫度為40.6~41.4℃（100.4~102.2℉），直腸溫度持續(xù)升高超過41℃，可引起永久性腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上1~2h常導致休克及嚴重并發(fā)癥。體溫高達43℃（109.4℉）則很少存活。生命體征的觀察與護理-12、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)特點臨床表現(xiàn)代表疾病體溫上升期產熱大于散熱皮膚蒼白、無汗、畏寒、或伴有寒戰(zhàn)1體溫驟升：數(shù)小時內升高，如肺炎球菌肺炎。2、體溫漸升：十日內達到高峰，如傷寒。高熱持續(xù)期產熱、散熱趨于平衡皮膚潮紅、灼熱、全身不適，嚴重時譫妄、昏迷退熱期散熱大于產熱大量出汗、皮膚潮濕1、體溫驟退:數(shù)小時內降至正常，如大葉性肺炎、瘧疾。2、漸退：數(shù)天內降至正常，如傷寒風濕熱。生命體征的觀察與護理-13、熱型（1）、稽留熱：體溫持續(xù)在39~40℃左右，數(shù)天或數(shù)小時，24h波動范圍不超過1℃。多見肺炎球菌肺炎、傷寒等。（2）、弛張熱：體溫在39℃以上，但波動范圍大，24h溫差在1℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱等。（3）、間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作。即高熱與正常體溫交替出現(xiàn)。常見瘧疾。生命體征的觀察與護理-1（4)、不規(guī)則熱：體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。生命體征的觀察與護理-14、體溫過高的護理（1）、降溫：可采用物理降溫和藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法?；瘜W降溫主要指應用退熱藥，通過體溫中樞的調節(jié)達到降溫的目的。實施降溫后30分鐘后復測體溫并記錄。（2）、休息：可減少機體耗能，有利于機體恢復。高熱者絕對臥床，低熱者減少活動量。（3）、飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食。生命體征的觀察與護理-1（4）、保持清潔和舒適：加強口腔清潔和皮膚清潔。（5）、安全護理：譫妄患者必要時加床檔、使用約束帶。（6）、心理護理：關心患者，耐心解答，盡量滿足其合理要求。（7）、加強觀察：勤測體溫，發(fā)熱患者一般每日測4次體溫，高熱時每4小時測一次體溫。（8）、健康教育：教會患者及家屬測量體溫及物理降溫的方法，介紹休息、飲食的重要性。生命體征的觀察與護理-1（二）體溫過低由于各種原因引起的產熱減少散熱增加而導致體溫低于正常范圍，成為體溫過低。1、原因（1）散熱過多（2）產熱減少（3）體溫調節(jié)中樞受損（4）體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善（特指新生兒）生命體征的觀察與護理-12、體溫過低的判斷標準輕度:32~35℃（89.6~95.6℉）中度：30~32℃（86.0~89.6℉）重度：＜30℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度：23~25℃（73.4~77.0℉）3、癥狀皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。生命體征的觀察與護理-14、護理（1）保暖措施:添加衣服，防止體熱散失，給予熱飲料，提高機體抵抗力。新生兒置保溫箱內。（2）環(huán)境溫度：提供合適的環(huán)境溫度，22~24℃。（3）去除病因：去除引起體溫過低的原因，使體溫恢復正常。（4）病情觀察：監(jiān)測生命體征變化，至少1次/h，直到恢復正常體溫且穩(wěn)定，同時注意呼吸、脈搏、血壓變化。（5）健康教育生命體征的觀察與護理-1脈搏的觀察和護理在每個心動周期中，動脈內的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生的周期性波動所引起的動脈血管壁的波動，成為脈搏。生命體征的觀察與護理-1一、正常脈搏的生理變化（一）、脈搏的產生心臟竇房結發(fā)出沖動，引起心臟收縮。當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張；當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟的舒縮而出現(xiàn)的周期性的起伏波動，形成動脈脈搏，簡稱脈搏。生命體征的觀察與護理-1（二）、正常脈搏及其生理變化1、脈率：指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60~100次/分。影響脈搏的因素包括年齡、性別、體型、活動等。年齡組平均脈率（次/分）年齡組平均脈率（次/分）1~11月12014歲801~2歲11620~40歲704~6歲10080~758~10歲90生命體征的觀察與護理-12、脈律：指脈搏的節(jié)律性。3、脈搏強弱：與心搏量和脈壓大小有關。4、動脈壁的情況：正常動脈管壁光滑、柔軟、且有彈性。生命體征的觀察與護理-1二、異常脈搏的觀察與護理（一）異常脈搏的觀察1、脈率異常（1）、心動過速：指成人在安靜狀態(tài)下脈率大于100次/分，稱為心動過速（脈速）。常見于發(fā)熱、甲亢、心衰、血容量不足等。一般體溫上升1℃，成人脈率約增加10次/分，兒童增加15次/分。（2）、心動過緩：指成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次/分，稱為心動過緩。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲減等。生命體征的觀察與護理-12、節(jié)律異常（1）間歇脈：在一系列正常規(guī)律的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常的延長（代償間歇），稱為間歇脈。如每隔一個或者兩個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，前者稱為二聯(lián)律，后者稱為三聯(lián)律。常見于各種心臟疾病。（2）脈搏短絀：在單位時間內脈率少于心律，稱為脈搏短絀。特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等，常見于房顫的病人。生命體征的觀察與護理-13、強弱異常（1）洪脈：當心輸出量增加，外周動脈阻力較小，動脈充盈和脈壓較大時，則脈搏強而大，稱為洪脈。常見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全等。（2）絲脈：當心輸出量減少，外周動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏弱而小，捫之如絲，稱細脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。（3）交替脈：指一種節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室收縮強弱交替出現(xiàn)而引起。為心肌損害的一種表現(xiàn)，常見于高血壓心臟病、冠心病等。（4）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低所致。常見于主動脈瓣關閉不全、甲亢等。（5）奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，稱為奇脈。常見于心包積液、所在性心包炎等，是心包填塞的重要體征之一。生命體征的觀察與護理-1三、脈搏測量身體淺表、且靠近骨骼的大動脈均可作為測量的部位。1、操作步驟（1）攜用物至床旁，核對、解釋。（2）體位：坐位或臥位，手腕伸展，手臂放于舒適位置。（3）護士以食指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處（4）力度適中，以能測準脈搏為宜。（5）計數(shù)：正常脈搏30s乘以2，異常脈搏測1分鐘，脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1分鐘。（6）發(fā)現(xiàn)患者短絀脈時，應由兩名護士同時測量，一人聽心率一人測脈搏，聽者發(fā)“起”或“?！钡目诹睿嫊r1分鐘。（7）記錄與體溫單上。生命體征的觀察與護理-1血壓的觀察與護理血壓是血管內流動血液對血管壁的側壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓。生命體征的觀察與護理-1一、正常血壓及生理變化1、正常血壓（肱動脈）成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為90~139mmHg（12~18.5kPa），舒張壓60~89mmHg（8~11.8kPa），脈壓30~40mmHg（4~5.3kPa）。換算公式：1mmHg×0.13=1kPa1kPa×7.5=1mmHg生命體征的觀察與護理-12、生理變化影響因素（1）年齡年齡組平均血壓mmHg（kPa）年齡組平均血壓mmHg（kPa）1個月84/54（11.2/7.2）14~17歲120/70（16/9.3）1歲95/65（12.7/8.7）成年人120/80（16/10.7）6歲105/65（14/8.7）老年人140~160/80~90（18.7~21.3/10.7~12）10~13歲110/65（14.7/8.7）生命體征的觀察與護理-1（2）性別:女性更年期前血壓低于男性，更年期后血壓升高，差別較小。（3）晝夜和睡眠：一般清晨最低，逐漸上升，至傍晚最高。睡眠不佳血壓可稍升高。（4）環(huán)境：寒冷時，末梢血管收縮，血壓略升高；高溫時，皮膚血管擴張，血壓可略下降。（5）體位：立位高于坐位，坐位高于臥位。（6）身體不同部位：部分人右上肢高于左上肢5~10mmHg,與左右肱動脈的解刨位置有關。下肢高于上肢20~40mmHg，與股動脈的管徑較肱動脈粗、血流量大有關。（7）其他：情緒、運動、吸煙、酗酒等。生命體征的觀察與護理-1二、異常血壓的觀察和護理血壓的定義和分類分級收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg）理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值高血壓130~139或85~891級（輕度）140~159或90~99亞組：臨界高血壓140~149或90~942級（中度）160~179或100~1093級（重度）≥180或≥100單純收縮性高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140~149和＜90生命體征的觀察與護理-1三、血壓的測量注意事項1、測量前應檢查血壓計及聽診器是否符合要求:袖帶寬窄是否合適，水銀是否充足，玻璃管有無裂痕，玻璃管上端是否和大氣相通，橡膠管和加壓氣球有無變化、漏氣，聽診器是否完好。2、測血壓前病人如有運動、情緒激動、吸煙、進食等活動，應安靜20~30分鐘再測。3、保護血壓計：打氣不可過猛、過高，如水銀柱里出現(xiàn)氣泡，應調節(jié)或檢修，不可帶氣泡測量，用畢及時關閉水銀柱下面的開關。4、需要密切觀察血壓這需要做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。5、正確選擇測量肢體：有偏癱者應選健側肢體，一側肢體正在輸液或進行手術，應選另一側肢體。6、發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或有異常時應重測，注意使水銀柱降至“0”點，休息片刻后再測，必要時雙側對照。生命體征的觀察與護理-17、防止誤差產生：（1）設備方面：袖帶過窄，可使測得的血壓偏高;袖帶過寬、橡膠管過長、水銀量不足等可使測得的血壓偏低。（2）病人方面：手臂位置低于心臟，吸煙、進食、運動、膀胱充盈等，可視測得的偏高；手臂位置高于心臟，可視測得的血壓偏低。因此，無論坐位或者臥位，測量時手臂應與心臟持平以保證測量的準確性。（3）操作過程：袖帶下緣應距肘窩2~3cm，袖帶纏于上臂中部，松緊以能容一指為宜。袖帶纏繞過松，測量者視線低于水銀柱彎月面，可使測得的血壓偏高；反之，測得的血壓偏低。放氣的速度太慢，可使測得的血壓偏高；太快則聽不清聲音變化。生命體征的觀察與護理-1呼吸的觀察和護理機體在新陳代新過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣并把自身產生的二氧化碳排出體外，這種機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸。生命體征的觀察與護理-1一、正常呼吸及生理變化1、正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16~20次/分，呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及小兒以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2、生理變化（1）年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次/分。（2）性別：同齡女性呼吸頻率比男性稍快。（3）活動：劇烈運動可使呼吸加深加快；休息和睡眠可使呼吸減慢。（4）情緒：強烈的情緒變化，如緊張、恐懼、憤怒、悲傷、害怕等刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣。（5）其他：如環(huán)境升溫或海拔升高，均會使呼吸加深加快。生命體征的觀察與護理-1二、異常呼吸的觀察和護理（一）異常呼吸的觀察１．頻率異常（１）呼吸過速：呼吸頻率超過２４次/分稱為呼吸過速，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率大約增加3~4次/分。（2）呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分，稱為呼吸過緩。見于顱內