演示版護理質量管理考核標準

護理質量管理考核標準

第一部分護理管理考核標準（100分）

項目分值檢查標準檢查方法及扣分標準扣分得分

服從組織領導，積極完成醫(yī)院、護理部下達的各項任務，起查看護理會議記錄本，缺一次扣1分；無記錄此項不得分；提問護

執(zhí)行力5分到上傳下達的作用。士對醫(yī)院、護理部近期工作安排的相關內容是否了解，了解不全扣

1分；不知道此項不得分。

實行規(guī)范化管理，病房、護士站、治療室、處置室、倉庫、實地查看，及檢查資料

病區(qū)

10分污洗間等設施齊全，各種物品定點、規(guī)范放置，帳物相符，無賬目本項不得分，清點不及時扣1分；物品放置混亂一處扣1分；

管理

定期清點；各種資料統(tǒng)一、規(guī)范。資料未按規(guī)定整理、放置扣1分。

管理管理制度、操作規(guī)范健全，能夠根據病區(qū)特點制定適合病區(qū)查看資料，及落實情況。

10分

制度的制度、管理辦法，及時更新且落實到位。制度不健全扣2分；更新不及時扣2分；落實不到位每項扣2分。

記錄及時、準確，目標明確，內容真實，落實到位，并按時查看記錄資料。

護士長

5分落實各項工作，及時總結。護士長月報表每月5號前上報護記錄不及時、不準確、有漏項一處扣0.5分；計劃未落實扣1分；

手冊

理部。月報表不及時上報每次扣1分

檢查有護理質量管理小組，各小組每周活動不少于一次，并有記實地查看，及抽查護士知曉

10分

記錄錄。缺一次扣1分；記錄不真實一次扣1分；無記錄不得分。

周計劃5分有周計劃，安排合理，落實到位。無計劃不得分；落實不好一項扣一分。

了解患者動態(tài)，熟知科內疑難、危重患者的病情及護理人員查看資料及提問

落實

10分工作情況，并積極組織、參與、指導護理人員配合危重患者六查房落實不到位扣3分，對病區(qū)內患者動態(tài)及危重患者病情不了

六查房

的搶救和治療。解扣2分。

崗位職責明確，工作流程合理，護理人力資源有效利用，無查看排班本是否根據工作情況合理安排人力資源；崗位職責與實際

岡UL4位超范圍執(zhí)業(yè)，實行責任制整體護理，按實際情況做好彈性排工作是否相符。

10分

職責班，落實能級對應，有相應工作流程及工作職責。未實施責任制整體護理本項不得分；排班、流程及職責不合理每項

扣2分。

落實實習學生的帶教工作，有切實可行的帶教計劃，并能按查看教學培訓計劃；查看帶教記錄，提問帶教老師、學生。

帶教10分

計劃完成帶教任務。無計劃扣5分、計劃未落實扣5分，計劃落實不好扣1分。

護士長按時參加護士長例會及夜查崗，護理人員遵守勞動紀實地查看，及檢查夜查崗材料。

參會5分律，按要求出勤，按時上下班。護士長例會遲到一次扣1分；無故缺勤一次不得分，夜查崗檢查不

認真扣1分；無故未參加夜值班此項不得分。

護理人員服務主動、熱情、周到，工作期間不佩戴手機，護詢問1名病人，護士服務態(tài)度，是否關心體貼病人，熱情幫助解決

士儀表、語言等符合《護理服務規(guī)范》要求，具有團結協作問題；及查看護士是否按規(guī)范要求著裝，佩戴服務卡，工作期間不

精神。佩戴手機

⑴病人反饋護士態(tài)度差扣2分

護理⑵發(fā)現問題未及時處理扣2分

10分

服務⑶病人有投訴（經調查情況屬實）每人次扣5分

⑷工作期間佩戴手機扣2分

⑸工作服不規(guī)范、不整潔扣1分

⑹上班期間濃妝艷抹扣1分；頭發(fā)散亂、過肩扣1分

⑺無佩戴服務卡扣1分

人員有計劃地檢查各班次護理工作，物業(yè)人員管理符合病區(qū)內各實地查看

10分

管理項工作需要，陪人管理有序。一處不符合要求扣1分；

第二部分護理安全質量考核標準（100分）

項目分值檢查標準檢查方法及扣分標準扣分得分

6分在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核實地查看。

對患者身份。不符合要求扣2分/人次。

身份6分能夠按制度要求使用腕帶，腕帶信息規(guī)范、齊全，管理符合要求。實地查看。

識別未使用腕帶每人扣2分；其他每項不符合要求扣1分。

6分確認患者身份的方法符合要求（包括普通患者、無法陳述姓名的患者、實地查看。

無名氏等）。不符合要求全扣

6分護士熟知查對制度內容，執(zhí)行醫(yī)囑時能夠嚴格落實。提問護士查對制度內容，并實地察看落實。

①回答查對制度不知曉扣2分；回答不完整扣1分

②執(zhí)行每項不符合要求扣2分。

6分清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，查對實地察看。

有效。如不符合要求不得使用。①檢查漏項扣2分

用藥②不符合要求使用全扣。

查對6分使用毒麻局限藥時要經過反復核對，給予多種藥品時注意配伍禁忌，實地察看，并檢查使用登記。

高危藥品配制符合要求。每項不符合要求扣2分。

6分藥物過敏者床頭牌、腕帶、臨時醫(yī)囑單、治療本、一欄牌、門診病歷實地察看。

六處有顯著標志；靜脈給藥要注意有無變質、瓶口有無松動、裂縫等。每項不符合要求扣2分。

6分準確、規(guī)范用藥，落實雙人核對簽字。實地察看

一項不符合要求扣2分；一例用藥差錯，本大項不得分。

2分有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有意外情況的應急預案及演練查看材料。一項不符合要求扣1分。

6分1、危急值接收符合要求，記錄規(guī)范（3分）實地察看，并檢查登記本及護理記錄。

環(huán)節(jié)

2、對危急值的處理措施有記錄（3分）每項不符合要求扣2分。

查對

8分輸血嚴格按規(guī)定程序執(zhí)行現場查看護士執(zhí)行輸血治療操作是否遵守規(guī)定流程或

1.輸血記錄單填寫齊全、無漏項（2分）提問護士輸血操作流程。

2.采血及輸血前落實雙人查對簽字（2分）①輸血記錄單填寫每漏一項扣1分。

3.輸血環(huán)節(jié)規(guī)范、安全（2分）②查對程序不完整，采血及輸血前無2人核對簽字每項

4.血液輸注完畢，用完的血袋應及時送回輸血科，并記錄和簽名扣2分。

（2分）③輸血環(huán)節(jié)執(zhí)行不規(guī)范全扣

④使用后空血袋、輸血器未及時送回送血科-2分。

4分標本采集前，仔細核對病人姓名、床號、住院號、檢驗項目、標本類實地查看

型及特殊要求；采集完畢后，再次核對上述信息。每項不符合要求扣2分

8分嚴格落實交接班制度實地查看交接班制度落實，及提問1名護士交接班制度

L晨會及床頭交接班符合要求（3分）的內容

2.嚴格落實手術患者交接班制度（3分）①危重、大手術后病人無床邊交接班全扣

3.病人轉科嚴格按護理交接工作制度（2分）②特殊治療無交班全扣。

③未按手術患者交接制度執(zhí)行，每項扣2分

④未按轉科患者交接工作制度執(zhí)行，每項扣2分

⑤護士不了解交接班制度內容扣2分，回答不全扣1分

6分嚴格落實醫(yī)囑查對制度。查看3本病歷醫(yī)囑核對簽字情況，及檢查查對登記本。

分一處不符合扣2分。

6分嚴格落實護理不良事件報告制度提問1名護士護理不良事件報告制度的內容，及查看護

1.上報及時，無遲報、漏報現象（2分）理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施

2.《護理不良事件上報登記表》及《護理不良事件討論登記表》填寫及上報處理情況

規(guī)范、內容充實（2分）①未及時上報扣2分

3.原因分析及整改措施準確，落實到位（2分）②登記表填寫不規(guī)范扣1分；內容不充實扣1分

③無原因分析扣2分

④未提出處理意見及整改措施扣2分

6分置管有明顯標志，并注明留置日期、時間，有效期內使用。實地查看。

一項不符合扣2分

6分嚴格落實護理安全制度，正確評估病人壓瘡、跌倒、墜床的危險因素，查看病房存在壓瘡、跌倒、墜床危險的病人，有無危險

采取有效措施評估記錄；及措施是否到位。

①病人評估不到位扣2分

②預防壓瘡護理措施未落實扣2分，落實不到位扣1分

③預防跌倒墜床護理措施無落實扣2分，落實不到位扣

1分

④發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床全扣

第三部分病房管理考核標準（100分）

項目分值檢查標準檢查方法及扣分標準扣分得分

2分及時通風，保持空氣清新，無異味。實地抽查3個病房。

2分床頭櫥上物品擺放、有序，一櫥一抹布，每門擦拭一次。一處不符合要求扣1分。

床鋪平整、整潔，干燥，無污染、碎屑，床頭、床尾系緊，枕口背門，

病室2分濕法掃床，四角打開，每床床底、窗臺、暖氣、櫥子、設備帶上無雜一處不符合要求扣1分。

10分物。

2分暫空床按要求鋪好。一處不符合要求扣1分。

病室門窗玻璃明亮，陽臺、走廊地面清潔，無患者自帶物品，不晾衣

2分一處不符合要求扣1分。

服。

2分清潔區(qū)與污染區(qū)界限分明，有標牌;人走燈滅，及時上鎖。實地查看。

2分物品放置整齊、合理，按要求消毒。一處不符合要求扣1分。

3分各類物品擺放區(qū)標識清楚，物品按標識規(guī)范放置。一處不符合要求扣1分。

治療室

藥品標簽清楚，內服、外用藥分別放置，備用藥固定數目，高危藥品、一處不符合要求扣1分。

換藥室

病區(qū)環(huán)4分毒、麻、居h限藥品管理規(guī)范，嚴格交接，賬務相符；看似相似藥品

15分

境管理有標識。

50分

2分櫥上、窗臺上禁放雜物，治療室、換藥室內禁放垃圾桶。一處不符合要求扣1分。

2分冰箱清潔，物品擺放整齊，禁放私人物品，有潮濕度檢測和記錄。一處不符合要求扣1分。

2分.辦公室、更衣室、值班室內有管理制度，人走燈滅，及時上鎖。實地查看。

辦公室一處不符合要求扣1分。

更衣室辦公室內禁止聊天、干私活、吃東西，保持清潔整齊，物品擺放有序，

4分

值班室禁放私人用品及食物，班班清掃。一處不符合要求扣1分。

10分2分更衣室內工作衣褲懸掛整齊，個人物品入櫥，洗刷用品統(tǒng)一擺放，整一處不符合要求扣1分。

齊有序。

值班室被褥整潔、整齊、床下無雜物。個人衣物、鞋等入櫥，禁放私一處不符合要求扣1分。

2分

人用品及食品。

倉庫：物品按需儲存，定期整理與申領，擺放整齊有序，庫存物品備實地查看。

3分

量原則上不超過一月，無安全隱患。一處不符合要求扣1分。

3分開水間：整齊、整潔、不放雜物，地面干爽。實地查看。一處不符合要求扣1分。

污洗間：物品擺放整齊有序，拖把、掃帚、抹布有標記，擺放整齊，實地查看。

3分

15分按要求浸泡、消毒、晾干。一處不符合要求扣1分。

廁所：清潔，無臭味、無尿液、地面干爽。實地查看。

3分

一處不符合要求扣1分。

9.出院、轉科、死亡患者，立即完成床單位的終末處理。實地查看。

3分

一處不符合要求扣1分；一床未做不得分。

1.對小兒、老年、危重、昏迷患者等有跌倒墜床高危因素的患者能夠查看病房存在跌倒、墜床危險的病人，有無危險評

及時評估，有落實防跌倒、防墜床的措施，如床檔、約束帶等。估記錄；及措施是否到位。

①病人評估不到位扣2分

6分

②預防跌倒墜床護理措施無落實扣2分，落實不到

位扣1分

③發(fā)生跌倒、墜床全扣一處

2.靜脈用藥有輸液貼，加藥后在藥名前打“并簽名，能夠根據患實地查看。

50分9分者病情及時進行用藥滴速調整。高危藥品雙簽字，輸液巡視單每瓶有用藥滴速與患者病情不相符每人次扣3分。其它一

執(zhí)行護士簽字，最后由家屬簽字確認，保留1月。處不符合要求扣1分

3.病區(qū)內禁止吸煙，禁止私帶電器；醫(yī)務人員生活區(qū)禁用電器，無實地查看。

病區(qū)安5分

火災隱患。一處不符合要求扣1分。

全管理

4.滅火器材定點放置，安全通道不亂放雜物，保持暢通。實地查看。

50分5分

一處不符合要求扣1分。

5.開水間、污洗間、廁所地面無積水，有防滑標志。實地查看。

5分

一處不符合要求扣1分。

6.應急預案齊全，流程合理，有演習及記錄。查看安全預案是否健全。提問一名護士是否掌握。

①相關緊急預案材料不完整扣1分

10分

②護士不了解、未掌握扣1分

③無演習及記錄扣1分

7.病歷應存放于病歷車內妥善保管，使用中的病歷應置于視線可及之實地查看。

5分

處，非本病區(qū)工作人員不經允許不得翻閱病歷。一處不符合要求扣1分；病歷每丟失一份，此項不

8.物品妥善保管，不得發(fā)生丟失。得分。

5分一處不符合要求扣1分;治療室物品每丟失一件扣4

分；其他區(qū)域物品每丟失一件扣2分。

第四部分優(yōu)質護理服務考核標準（100分）

項目分值檢查標準檢查方法及扣分標準扣分得分

1.科室有各級各類關于護理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培1、查閱在職培訓工作計劃、實施記錄；

制定并落實護2分

訓的工作方案或計劃；

理管理人員和2、護理管理人員、新護士、專科崗位護

2分2.有具體的培訓安排、培訓內容及相關規(guī)定；

護理骨干的培士的培訓制度少一項扣0.5分

訓制度（6分）。2分3.有培訓的實施及考核記錄。

1分1.科室護理工作規(guī)章制度；1、隨機抽查科室的規(guī)章制度和規(guī)范、標

科室有健全的

1分2.常用臨床護理技術服務規(guī)范、操作規(guī)程和標準；準，少一項各扣0.5分；

護理工作規(guī)章

3.各類疾病護理常規(guī)。

制度、規(guī)范及標2、是否體現責任制整體護理和《指南》

1分

準（3分）要求，少一項扣0.5分

臨床

制定護士的分

護理2分1.根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理；1、查看有關文件，少一項扣0.5分

層管理制度，體

管理

現能級對應（H2分2.護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執(zhí)業(yè)；2、抽查3名護士分層管理情況，著重體

（40分）

分）。4分3.對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責；現工作能力和技術水平，一項不合要求扣

3分4.對護士的培養(yǎng)培訓也按照層級要求進行。1分；

建立護士崗位

5分1.制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程；

責任制，探索實查閱崗位管理制度、崗位職責與能級相對

施護士的崗位應各類護士考核標準，少一項扣0.5分

5分2.制定各級各類護士的護理質量考核標準；

管理（10分）。

建立并完善科2分1.根據責任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度；1、查閱績效考核制度或方案、責任制整

學的績效考核2.績效考核側重護士的實際工作能力，包括：護理工作數量、質量、技術難度、體護理要求，少一項扣0.5分；

4分

制度，調動護士患者滿意程度等；

工作積極性（102、詢問3位不同級別護士對績效考核的

2分3.將績效考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等結合；

分）滿意程度

2分4.充分體現多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

1分1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度；1、實地查看病房環(huán)境，一項不合要求扣

病房管理有序

2分2.病房環(huán)境安全、整潔；0.5分；

（8分）

5分3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。2、存在以陪代護現象，一次扣2分；

1.根據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》，結合科室專科實際，細化分級

1分

公示并落實服護理標準和服務內涵;1、實地查看病房的有關情況，少一項扣

務項目（5分）。0.5分；

3分2.細化后的內容能夠充分體現本科室疾病特色；

2、未結合?？茖嶋H扣3分；

1分3.將細化后的內容在病房的醒目位置公示。

1.病房實行責任制分工方式，根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士合理1、抽查病房的排班，一項不合要求扣1

2分分工；分；

改革護理分工2.責任護士職責清晰（1分），分工實現扁平化，使有資質的護士獨立分管患者；2、未體現責任制整體護理模式的，扣2

1分

方式，實行責任分；

制整體護理模2分3.每名責任護士平均負責一定數量的患者患者；

3、每個病房詢問護士長、不同年限護士

式（10分）2分4.護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數適當增加；

臨床共3人對責任制分工方式的掌握情況，一

5.護士排班體現根據患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數；保證夜班、節(jié)

護理2分人未掌握扣1分。

假日的護理人力。

服務

2.51.責任護士的工作內容應當包括：病情觀察（0.5分）、基礎護理（0.5分）、治請每個病房2個責任護士陳述每日工作內

（60分）全面落實責任

分療（0.5分）、康復（0.5分）和健康指導（0.5分）等；容和流程，每人少一項扣0.5分

制整體護理工

1.5

作職責（22分）2.根據患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務；

分

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、

康復指導和心理護理：

（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（1分）；對照病歷檢查2名責任護士，對所負責2

（2）主要診斷、第一診斷及合并癥（1分）；名患者情況的掌握程度，一項不合要求扣

（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活0.5分；

13分

動情況、心理狀況等（2分）；

（4）治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期（2分）；

（5）主要輔助檢查的陽性結果（2分）；

（6）主要護理問題及護理措施（3分）；抽查2名患者，少一項扣0.5分

（7）病情變化的觀察重點（2分）。抽查護士長，少一項扣0.5分

2分4.患者的護理級別和病情、自理能力相符，基礎護理服務項目落實到位；

5.護士長每天評估科室重點患者（1分），有調整護士的原則（1分），有指導護

3分

土的規(guī)定（1分）。

1分1.患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意；1、隨機詢問3名患者，一人不滿意扣1

分；

不斷提高患者1分2.定期進行患者滿意度調查；調查內容客觀，調查資料可信度高；2、查閱滿意度調查資料和改進措施的記

滿意度（5分）錄與落實，一項不合要求扣0.5分；

1分3.根據患者反饋意見，采取可持續(xù)改進的措施；

3、查閱投訴的調查處理記錄，一項不合

2分4.對患者的投訴進行調查處理。要求扣0.5o

2分1.科室有護理文件書寫規(guī)范、質量控制和考核標準；

2分2.完善各?？谱o理記錄，突出?？铺攸c；1、查閱護理文件書寫和管理的相關規(guī)定，

規(guī)范護理文件少一項扣0.5分；

書寫（10分）2分3.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學術語；

2、抽查2份護理記錄，一處不合要求扣1

1分4.采用表格式護理文書，體現?？铺攸c；分。

3分6、護理文書定期進行質量檢查、分析評價、指導改進的記錄。

第五部分責任制整體護理考核標準（100分）

項目分值檢查標準

檢查方法及扣分標準扣分得分

特級護理一級護理二級護理三級護理

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化1.病情趨向穩(wěn)定的重癥1.病情穩(wěn)定，仍需臥床1.生活完全自理實地查看。

需要進行搶救的患者；（2分）患者；（2分）的患者；（5分）且病情穩(wěn)定的患1.護理分級不合理，扣

2.重癥監(jiān)護患者；（2分）2.手術后或者治療期間2.生活部分自理的患者;（5分）3分/人；

3.各種復雜或者大手術后的患者需要嚴格臥床的患者；（2者。（5分）2.生活完全自理2.護理級別標識調整不

（1分）分）且處于康復期的及時扣1分/人。

分級4.嚴重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；3.生活完全不能處理且患者。（5分）

合理（1分）病情不穩(wěn)定的患者；（2

10分

性5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密分）

監(jiān)護病情的患者；（1分）4.生活部分自理，病情

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,隨時可能發(fā)生變化的患

并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者者。（4分）

（2分）

7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生

命體征的患者。（1分）

患者1.生命體征評估（2分）2.壓瘡危險性評估（2分）3.跌倒/墜同大危險評估（2分）4.自理能力評估（1分）查看患者相關記錄，評

病情10分5.疼痛評估（2分）6.心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、教育需求等（1分）估項目每缺1項扣2分；

評估評估錯誤每項扣1分.

1.嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體1.每小時巡視患者，觀察1.每2小時巡視患者，1.每3小時巡視1.詢問責任護士對患者

征；（6分）