DB32T-成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第5部分：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II引言 III1范圍 IV2規(guī)范性引用文件 IV3術(shù)語和定義 IV4縮略語 IV5基本要求 V6護(hù)理評估 V7濕化方式 V8濕化要點(diǎn) V9并發(fā)癥識別與處理 VI附錄A（資料性）各類型加熱濕化器性能 7附錄B（資料性）氣道濕化效果 8參考文獻(xiàn) 9前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第5部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：第1部分：目標(biāo)溫度管理；第2部分：無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測；第3部分：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測；第4部分：漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測；第5部分：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化；第6部分：患者身體約束。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、常州市第一人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南京市中心醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院。本文件主要起草人：呂紅、顧則娟、陸敏、王寧、陳玉紅、唐燕、馮萍、宋燕波、褚敏娟、趙青、馮波、俞琳、宣思宇、李曉青、許旸暉、陳建芬、杭永青、王海翔、李玉峰、翟懷香、倪紅、曹晶晶、李建華、朱琳、宋艷、李健、高麗琴、李方、嵇曼斐、張浩、俞瑾、闞小華、許容芳。引言建立基于循證及臨床需求的《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及護(hù)理的有效性，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測和護(hù)理的同質(zhì)化，由以下六個(gè)部分構(gòu)成?！?部分：目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定基本要求、技術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性?！?部分：無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測時(shí)機(jī)、監(jiān)測頻次、監(jiān)測方法、監(jiān)測要點(diǎn)及并發(fā)癥的識別與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性?！?部分：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定基本要求、技術(shù)規(guī)范以及監(jiān)測中常見問題與處理等內(nèi)容，保證動(dòng)脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性?！?部分：漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測的可靠性?！?部分：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化。目的在于規(guī)定基本要求、護(hù)理評估、濕化方式、濕化要點(diǎn)等內(nèi)容，保證氣道濕化效果及氣道管理質(zhì)量?！?部分：患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴(yán)和權(quán)益。成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第5部分：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化范圍本文件規(guī)定了成人危重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化的基本要求、護(hù)理評估、濕化方式、濕化要點(diǎn)、并發(fā)癥的識別與處理，不包括脫機(jī)期間的氣道濕化。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成人危重癥患者開展有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化的注冊護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕238號）術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

機(jī)械通氣mechanicalventilation借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來替代、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。

氣道濕化airwayhumidification采用濕化器或各種濕化方式將溶液或水分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣體溫濕度，使氣管和肺部能吸入含足夠水分的氣體，從而達(dá)到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)的方法。

主動(dòng)濕化activehumidification加熱型濕化器，通過呼吸機(jī)的加熱盤加熱濕化罐中的液體，使其水分蒸發(fā)來加溫和濕化吸入的氣體。

被動(dòng)濕化passivehumidification需使用一次性的熱濕交換器，以保留病人呼出的氣體中的熱量和濕度，并釋放至吸入氣體中?？s略語下列縮略語適用于本文件HH：加熱濕化器（heatedhumidifier）HME：熱濕交換器/人工鼻（heatandmoistureexchanger）基本要求有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)氣道濕化。機(jī)械通氣期間應(yīng)選擇合適的濕化方式及裝置，并評價(jià)氣道濕化效果。行被動(dòng)濕化時(shí)，HME不應(yīng)與HH、霧化器同時(shí)使用。HME及一次性濕化裝置應(yīng)按說明書要求定期或按需更換。一次性醫(yī)療用品使用后終末處理，應(yīng)符合《醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）》的規(guī)范。護(hù)理評估應(yīng)評估環(huán)境溫度及濕度（宜維持溫度在24℃±1.5℃，濕度在30%～60%間）。應(yīng)評估患者年齡、生命體征、血氧飽和度及肺部呼吸音。應(yīng)評估患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無呼吸困難、人機(jī)對抗。應(yīng)評估患者氣道的通暢性、氣道分泌物的顏色、量、性狀。應(yīng)評估患者機(jī)械通氣期間的潮氣量/氣道壓力、分鐘通氣量、氣道阻力。濕化方式符合以下條件之一，可選擇被動(dòng)濕化：短期機(jī)械通氣治療（≤96h）；機(jī)械通氣轉(zhuǎn)運(yùn)；麻醉與手術(shù)。符合以下條件之一，應(yīng)選擇主動(dòng)濕化：分泌物粘稠且過多或?yàn)檠苑置谖?；潮氣量小于所輸送潮氣?0%（氣囊漏氣或較大支氣管胸膜瘺等）；小潮氣量（6mL/kg～8mL/kg）通氣；體溫＜32℃；分鐘通氣量＞10L/min；霧化器連接于呼吸機(jī)管路上進(jìn)行霧化吸入治療。濕化要點(diǎn)被動(dòng)濕化被動(dòng)濕化應(yīng)選擇能保證吸入氣體的絕對濕度≥30mgH2O/L的HME。有呼吸道傳播疾病的患者宜選用帶細(xì)菌過濾功能的HME?？蓪ME垂直連接在Y型接頭與人工氣道之間，靠近患者端；使用密閉式吸痰管時(shí)，可連接在Y型接頭和密閉式吸痰管之間。HME可增加2.5cmH2O～3.5cmH2O的氣道阻力，宜每5天～7天更換1次。宜每8h評估HME的清潔度、患者氣道阻力、吸入潮氣量。若出現(xiàn)HME被分泌物污染或患者呼吸頻率增快、血氧飽和度下降、吸入潮氣量下降、氣道阻力增加、氣道峰壓增高等表現(xiàn)時(shí)，考慮HME被堵塞，應(yīng)及時(shí)更換。HME可增加45mL～100mL死腔量。對呼吸儲(chǔ)備差的患者行自主呼吸鍛煉時(shí)，應(yīng)結(jié)合HME死腔量評估患者通氣情況。主動(dòng)濕化主動(dòng)濕化應(yīng)首選伺服型加熱濕化器，當(dāng)患者存在呼吸道傳播疾病時(shí)，宜選用雙伺服型加熱濕化器。無條件者可選用非伺服型加熱濕化器。濕化液宜選擇滅菌注射用水或0.45%氯化鈉注射液。每日濕化液量宜在1000mL～1500mL，液面應(yīng)保持在最低位和最高位水位線之間。通氣治療前宜預(yù)熱20min～30min后進(jìn)行，緊急狀態(tài)下可直接使用。可采用封閉式自動(dòng)續(xù)水系統(tǒng)、輸液器半自動(dòng)續(xù)水裝置或間斷注水法添加濕化液。使用輸液器半自動(dòng)續(xù)水裝置添加濕化液時(shí)，分鐘通氣量6L/min～8L/min時(shí)，可將濕化液滴速調(diào)至27mL/h～28mL/h；分鐘通氣量8L/min～10L/min時(shí)，可將濕化液滴速調(diào)至29mL/h～31mL/h。HH位置應(yīng)低于患者人工氣道水平，濕化液懸掛應(yīng)高于濕化罐入口平面50cm，集水杯應(yīng)始終處于管路最低位置，并保持直立。可通過HH的檔位、指示燈或有創(chuàng)模式，預(yù)設(shè)濕化器目標(biāo)溫度（參見附錄A），使Y型接頭處氣體溫度維持在34℃～41℃，絕對濕度為33mgH2O/L～44mgH2O/L，相對濕度為100%。冷凝水不可逆流至濕化罐內(nèi)或人工氣道內(nèi)，冷凝水液面高于集水杯高度的1/2時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒?？赏ㄟ^肺部聽診、肺部超聲、氣道分泌物量及粘稠度等評價(jià)濕化效果（參見附錄B）。并發(fā)癥識別與處理刺激性咳嗽痰液稀薄頻繁刺激呼吸道，需反復(fù)吸痰，聽診呼吸音可聞及濕啰音或痰鳴音時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出氣道分泌物，可逐步下調(diào)濕化器的溫度或檔位?；颊叱霈F(xiàn)頻繁嗆咳、煩躁不安，血氧飽和度下降，心率和/或血壓上升，嚴(yán)重時(shí)有缺氧性發(fā)紺等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。頻繁嗆咳時(shí)，可遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張藥物或霧化治療。痰痂形成患者出現(xiàn)氣道阻力明顯增加，插入吸痰管有阻力，呼吸機(jī)高壓報(bào)警，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。若使用HME時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換為主動(dòng)濕化；若使用HH且溫度已調(diào)至最高檔位時(shí)，可遵醫(yī)囑治療。遵醫(yī)囑配合醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查，促進(jìn)痰液排出。氣道堵塞患者出現(xiàn)煩躁不安和/或面色及口唇紫紺和/或血氧飽和度進(jìn)行性下降和/或呼吸機(jī)持續(xù)高壓報(bào)警和/或球囊輔助通氣阻力明顯和/或吸痰管無法順利插入氣道時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。確認(rèn)氣道堵塞時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管，開放氣道，行球囊輔助呼吸。無需插管時(shí)，可遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或高流量氧療序貫治療；需要插管時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管用物，重新建立人工氣道。

（資料性）

各類型加熱濕化器性能加熱濕化器的特點(diǎn)及溫度調(diào)節(jié)方法見表A.1。加熱濕化器的特點(diǎn)及溫度調(diào)節(jié)方法名稱特點(diǎn)類型溫度調(diào)節(jié)管路前置短管溫度（℃）濕化罐底盤溫度（℃）伺服型加熱濕化器在吸氣及呼氣回路均有加熱導(dǎo)絲，呼吸管路有溫度傳感器可自動(dòng)進(jìn)行溫度反饋調(diào)節(jié)，可減少呼吸回路冷凝水生成。有創(chuàng)模式（溫度顯示）自動(dòng)調(diào)節(jié)35～4070吸氣回路有加熱導(dǎo)絲，吸入氣體溫度恒定，呼氣回路易形成冷凝水。指示燈（加熱絲模式）1燈亮/低26～29452燈亮/低30～33603燈亮/高33～3670非伺服型加熱濕化器呼吸回路無加熱導(dǎo)絲及溫度傳感器，需人工根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)溫度，吸入氣體溫度影響因素多，不恒定，管路中易形成冷凝水。指示燈（非加熱絲模式）1燈亮/低23～25452燈亮/低25～27603燈亮/高28～3270檔位1～4檔23～28455～7檔28～31608～9檔32～3670

（資料性）

氣道濕化效果痰液粘稠度分級見表B.1。痰液粘稠度分級痰液項(xiàng)目粘稠度分級Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性狀稀痰較Ⅰ度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出或吸出用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈吸痰管內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易沖凈，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷氣道濕化滿意度見表B.2。氣道濕化滿意度氣道濕化效果特點(diǎn)濕化滿意痰液稀薄，能順利吸出或者咳出；人工氣道內(nèi)無痰痂；聽診氣道內(nèi)無干鳴音或大量的痰鳴音；呼吸道通暢，患者安靜。濕化不足痰液黏稠，不易咳出或者吸出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；人工氣道內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏血氧飽和度下降等。濕化過度痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音較多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、經(jīng)皮血氧飽和度下降及心率、血壓改變等。參考文獻(xiàn)[1]AmericanAssociationforRespiratoryCare,RestrepoRD,WalshBK.Humidificationduringinvasiveandnoninvasivemechanicalventilation：2012[J].RespirCare,2012,57(5):782-788.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療血癥.新型冠狀病毒肺炎患者呼吸機(jī)使用感控管理專家共識[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2020,19(2):116-119.[3]滕嬌,秦寒枝等.ICU成人患者人工氣道濕化管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華急危重癥護(hù)理雜志,2022,3(6):550-555.[4]嚴(yán)玉嬌,丁娟等.成人危重癥患者氣道管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2021,28(3):39-45.[5]李向芝等.成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理專家共識[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2023,22(11):1-10.[6]王曉慧等.機(jī)械通氣人工氣道濕化液的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(15):1847-1849.[7]譚偉,代冰等.MR410與MR850濕化系統(tǒng)對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者濕化效果比較[J].中國呼吸與危重癥雜志.2012.11(5):470-474.[8]劉曉穎,孫紅等.濕化液滴注速度對機(jī)械通氣患者氣道濕化效果的迎新[J].護(hù)理學(xué)報(bào).2014,21(16):1-3.[9]AntonioMatiasEsquinas.HumidificationintheIntensiveCareUnit:TheEssentials[M].詹慶元,李剛.2015年4月第2次印刷.[10]ChristopheG,LucieB,Jean-ChristopheR,etal.Mechanicaleffectsofairwayhumidificationdevicesindifficulttoweanpatients[J].Crit