兒童反復(fù)呼吸道感染中西醫(yī)的防治

兒童反復(fù)呼吸道感染的中西醫(yī)診治封面1主要內(nèi)容2兒童反復(fù)呼吸道感染定義1兒童反復(fù)呼吸道感染負(fù)擔(dān)2兒童反復(fù)呼吸道生理特點(diǎn)3兒童反復(fù)呼吸道感染病因4兒童反復(fù)呼吸道感染診治5兒童反復(fù)呼吸道感染預(yù)防6

反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍年齡（歲）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反復(fù)氣管支氣管炎反復(fù)肺炎0～2732～5622～14522反復(fù)呼吸道感染判斷條件中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2021,46(2):108-1103一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義

反復(fù)呼吸道感染不是一個獨(dú)立疾病，而是一個臨床現(xiàn)象。關(guān)于定義的本卷須知1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時間至少7d以上；2、假設(shè)上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸感染次數(shù)相加，反之那么不能；但假設(shè)反復(fù)感染是以下呼吸道為主，那么應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。4一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)在開展中國家，因急性呼吸道感染就診占到所有就診原因30%，兒童住院患者中25%的病因?yàn)榧毙院粑栏腥?衛(wèi)生部2021年?中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)開展報告?：肺炎是中國5以下兒童主要死因的第二位22021年，中國5歲以下兒童死亡總數(shù)25.8萬，致死的首位病因是早產(chǎn)并發(fā)癥〔4.1萬，15.8%〕，新生兒窒息及產(chǎn)傷〔3.9萬，15.3%〕，其次是肺炎〔3.5萬，占13.5%〕1.FileTM.SeminRespirInfect,2000,15(3):184-94.2.?中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)開展報告?,2021.51、發(fā)病率、死亡率高：2、抗生素處方量大，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大1.NICEclinicalguideline69.Respiratorytractinfections-antibioticprescribing.2021.英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所〔NICE〕指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%每年因急性咳嗽處方的抗生素超過了1500萬英鎊濫用〔例如不必要或無指征時使用〕和/或誤用〔例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當(dāng)〕抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔曠課，花費(fèi)〕6二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)7FightPneumonia,SaveaChild.November12th.7三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大局部組成：呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級支氣管上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)：鼻、咽、喉稱為上呼吸道氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級支氣管合稱下呼吸道功能特點(diǎn)吐故納新工作多防御先鋒壓力大下呼吸道氣管左右支氣管

肺上呼吸道

鼻腔

咽喉81、上呼吸道解剖特點(diǎn)鼻鼻腔短小沒鼻毛血管豐富粘膜柔嫩4歲后下鼻道形成鼻竇出生時較大〔15歲接近成人〕

咽鼓管較短且寬呈水平位咽喉部咽部狹窄垂直喉軟骨發(fā)育差喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富.腭扁桃體〔扁桃體〕1歲后增大，4—10歲發(fā)育達(dá)頂峰，14—15歲后漸退化。咽扁桃體〔腺樣體、增殖體〕6—12月時發(fā)育。鼻淚管短、開口瓣膜發(fā)育不全三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)易患急性鼻竇炎或鼻塞易患中耳炎鼓膜內(nèi)陷影響聽力、先天性喉喘鳴反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血2、上呼吸道臨床特點(diǎn)三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)右側(cè)支氣管短粗較直1〕氣管位置較高分叉于第3胸椎水平左側(cè)支氣管細(xì)長2〕氣管、支氣管相對狹窄；軟骨柔軟；呼吸肌發(fā)育差，缺乏彈力組織3〕氣道內(nèi)血管豐富、粘膜柔軟、纖毛運(yùn)動差、粘液腺分泌缺乏4〕肺泡外表活性物質(zhì)缺乏，血管豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較寬，使嬰幼兒肺的含氣量少而含血量多5〕肺泡數(shù)量少；肺泡面積出生時2.8m2；8歲時32m2成人75m23、下呼吸道解剖特點(diǎn)三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)1〕氣道異物多發(fā)生于右側(cè)2〕上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、3〕肺氣腫或肺不張、肺下部墜積性肺炎；4〕支氣管肺炎時常發(fā)生缺氧征4、下呼吸道臨床特點(diǎn)三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)135、生理特點(diǎn)1〕呼吸頻率與節(jié)律：頻率快，易節(jié)律不齊2〕呼吸類型：腹式，胸腹式3〕呼吸功能特點(diǎn)：肺活量，潮氣量，氣道阻力，血?dú)夥治?、小兒呼吸功能的主要生理特點(diǎn)肺活量：呼吸潛在力差潮氣量：年齡越小，潮氣量越小氣道阻力：小兒氣道阻力大每分鐘通氣量：按體外表積計算與成人相似功能殘氣量：肺體積與肺彈性回縮力有關(guān)氣體彌散量：小兒肺毛細(xì)血管總面積小，氣體彌散量小

三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)7、呼吸道免疫特點(diǎn)非特異性功能較差：咳嗽反射，纖毛運(yùn)動特異性功能也較差：肺泡吞噬細(xì)胞，TH細(xì)胞IgA、IgG乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體數(shù)量及活力缺乏易患呼吸道感染三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)呼吸道感染機(jī)制引起呼吸道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多種類型細(xì)菌、病毒，同時健康人群亦可攜帶主要通過噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污染手和用具傳播是否發(fā)?。繘Q定于正邪博弈的實(shí)力15四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因呼吸道感染的主要病原體--病毒和細(xì)菌≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常見的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染經(jīng)常合并/繼發(fā)細(xì)菌感染多種細(xì)菌都與呼吸道感染有關(guān)肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌化膿性鏈球菌金`黃色葡萄球菌支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌1.HaraM,etal.PediatrInfectDisJ.2021.33(7):687-92.16四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因?qū)θ肭值牟≡w的免疫應(yīng)答病原體中性粒細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生NO吞噬作用細(xì)胞因子分泌吞噬作用吞噬作用樹突狀細(xì)胞APCAPC漿細(xì)胞活化成熟活化分化細(xì)胞因子分泌

(IFN-γ)細(xì)胞因子分泌(IL-4)抗體分泌PAMPs成熟B細(xì)胞固有適應(yīng)性APC成熟巨噬細(xì)胞PRRT細(xì)胞TH0T細(xì)胞TH2TH1Treg細(xì)胞因子分泌(IL-10)17四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因兒童對感染的易感性增加新生兒和幼兒的T細(xì)胞應(yīng)答偏向于Th2應(yīng)答1,2對細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌和病毒的適應(yīng)性應(yīng)答由Th1細(xì)胞驅(qū)動Th2細(xì)胞由細(xì)胞外病原體誘導(dǎo)，包括蠕蟲和寄生蟲，而且與過敏的形成密切相關(guān)在5～6歲以前，體液免疫和細(xì)胞免疫未完全成熟3免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育T輔助細(xì)胞可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，Th1和Th2細(xì)胞的平衡對獲得最正確免疫功能至關(guān)重要1.WegmannTGetal.ImmunolToday.1993,14(7):353-6.2.McGeadySJ.Pediatrics.2004,113(4Suppl):1107-13.3.WheelerJG.PediatrInfectDisJ.1992,11(4):304-10.18四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因兒童出現(xiàn)呼吸道感染的風(fēng)險較大：社會和環(huán)境因素：對呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加〔家庭，日間托兒所，其他人口密集地區(qū)〕和環(huán)境因素〔吸煙、污染〕免疫系統(tǒng)不成熟或缺陷1：如IgA和/或IgG亞型缺陷、尚無免疫記憶生理和遺傳因素例如家族史，過敏/特應(yīng)性反復(fù)下呼吸道感染患兒多數(shù)有根底性疾病。1.SlyPD,etal.CurrOpinAllergyImmunol.2021,11(2):127-131.四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因19母乳喂養(yǎng)缺乏/減少日托家庭人口多，過度擁擠父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染早熟、低體重、營養(yǎng)不良過敏/特應(yīng)性上/下氣道的解剖/功能改變危險因素：20四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因危險因素–缺乏母乳喂養(yǎng)DuffyLC,etal.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累計發(fā)生率月完全母乳喂養(yǎng)6個月完全配方奶粉喂養(yǎng)6個月哺乳和配方奶粉結(jié)合喂養(yǎng)6個月母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的0～24個月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎〔OM〕的累積百分比21四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因1、反復(fù)上呼吸道感染病因護(hù)理不當(dāng)人托幼機(jī)構(gòu)起始階段缺乏鍛煉遷移住地被動吸入煙霧環(huán)境污染微量元素缺乏或其他營養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關(guān)局部與鼻咽部慢性病灶有關(guān)，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等221、反復(fù)上呼吸道感染病因23營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏1〕營養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細(xì)胞免疫功能異常，易導(dǎo)致感染；反復(fù)感染又可引起營養(yǎng)吸收障礙而加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。2〕鈣能增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動，同時又可提高非巨噬細(xì)胞的吞噬能力，加強(qiáng)呼吸道防御。3〕鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅可導(dǎo)致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細(xì)胞功能下降，體液免疫功能受損。1、反復(fù)上呼吸道感染病因24營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏4〕鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復(fù)呼吸道感染。5〕鉛：除了對神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細(xì)胞的生長或分化，削弱機(jī)體抵抗力。6〕維生素A缺乏時呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長和組織修復(fù)發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細(xì)胞的纖毛消失，上皮細(xì)胞出現(xiàn)角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。2、反復(fù)氣管-支氣管炎病因反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)向下蔓延所致慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形〔少數(shù)〕253、反復(fù)肺炎病因原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補(bǔ)體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等1)最常見的是B淋巴細(xì)胞功能異常導(dǎo)致體液免疫缺陷病，如X連鎖無丙種球蛋白血癥〔XLA〕。2〕慢性肉芽腫病是一種原發(fā)吞噬細(xì)胞功能缺陷病，臨床表現(xiàn)為嬰幼兒期反復(fù)細(xì)菌或真菌感染〔以肺炎為主〕及感染部位肉芽腫形成，四唑氮藍(lán)〔NBT〕試驗(yàn)可協(xié)助診斷。26X-連鎖無丙種球蛋白血癥〔XLA)

僅見于男孩，多于6月-12月齡發(fā)病，表現(xiàn)反復(fù)細(xì)菌性呼吸道感染等，可合并自身免疫疾病和惡性腫瘤。免疫學(xué)改變?nèi)缦拢焊鞣NIg水平明顯低下,總量不超過250mg/dl,IgG低于100mg/dl，IgM和IgA微量或測不出，外周B淋巴細(xì)胞減少或缺如，T細(xì)胞免疫功能正常。

XXX，男，8歲，主訴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽6年。每年患3-4次肺炎。查體：左肺可聞及少量中等水泡音，IgG，IgM和IgA微量，外周B淋巴細(xì)胞缺如，細(xì)胞免疫功能正常。診斷X-連鎖無丙種球蛋白血癥合并反復(fù)呼吸道感染。X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(SCID)

細(xì)胞免疫和體液免疫同時存在嚴(yán)重缺陷為特征。見于男嬰，生后6月前發(fā)病，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸道感染或全身感染，多伴腹瀉和皮膚損害。多于2歲前因真菌、細(xì)菌、病毒或卡氏肺囊蟲肺炎等死亡。免疫學(xué)改變?yōu)镮g缺如或明顯低下，T細(xì)胞明顯減少及功能異常，胸腺缺如。B細(xì)胞數(shù)可正常，但功能低下。

XXX，男，2歲4月，主因發(fā)熱、咳嗽4天入院。近1年內(nèi)患上感5次，急性支氣管炎2次，肺炎1次。免疫檢查IgG,IgA，IgM均低于正常，外周B細(xì)胞數(shù)減少，診斷常見變異型免疫缺陷病。慢性肉芽腫病

chronicgranulomatousdisease由于吞噬細(xì)胞殺菌能力低下，致使吞噬細(xì)胞在局部大量積聚，形成化膿病灶和肉芽腫。嬰兒期反復(fù)細(xì)菌或真菌感染〔以肺炎為主〕及感染部位肉芽腫形成為特征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgG，IgM，IgA及補(bǔ)體水平增高,T細(xì)胞功能正常。中性粒細(xì)胞趨化功能、吞噬功能正常，但殺菌能力低下，四唑氮藍(lán)〔NBT〕實(shí)驗(yàn)陽性。胸片顯示圓形結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影。XXX，女，9歲，生后患肛周膿腫、鼠傷寒桿菌敗血癥〔以長期發(fā)熱入院，血培養(yǎng)6次才得以確診〕、干酪性肺炎〔發(fā)熱偶有咳嗽，胸片右上實(shí)變、左腋下淋巴結(jié)鈣化，肺活檢病理證實(shí)，疑心卡介苗播散〕，做NBT試驗(yàn)證實(shí)為慢性肉芽腫病。隨后患慢性肺曲霉菌病。3、反復(fù)肺炎病因先天性肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實(shí)質(zhì)發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導(dǎo)致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復(fù)肺炎。1〕肺囊腫是一塊囊實(shí)性成分組成的非功能性肺組織團(tuán)塊異常連接到正常肺，其血供來自動脈而不是肺血管，通常表現(xiàn)為學(xué)齡兒童反復(fù)肺炎。2〕先天性囊性腺瘤畸形：80%出生前的經(jīng)超聲診斷，表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)的呼吸窘迫，一小局部表現(xiàn)為由于支氣管壓迫和分泌物去除障礙引起的反復(fù)肺炎。333、反復(fù)肺炎病因先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎1〕氣管支氣管炎：是指氣管內(nèi)額外的或異常的支氣管分支，通常來自氣管右側(cè)壁，這種異常損害了右上肺葉分泌物的排出或造成氣管的嚴(yán)重狹窄。2〕先天性支氣管狹窄導(dǎo)致的肺部感染可發(fā)生于主支氣管或中葉支氣管，而肺炎或肺不張后的支氣管擴(kuò)張發(fā)生于受累支氣管狹窄部位的遠(yuǎn)端。35男，9歲，反復(fù)咳喘9年。氣管至T4水平支，右主支氣管僅供右肺上葉；左主支氣管管徑狹窄，于T6水平分為兩支，右側(cè)支斜向右下方走行供右肺中下葉，左側(cè)支供左肺，分支無異常。診斷為支氣管橋。先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。原因：①心臟擴(kuò)大的血管或房室壓迫氣管，引起支氣管阻塞和肺段分泌物的排出受損，導(dǎo)致肺不張和繼發(fā)感染；

②左向右分流和肺血流增加增加了反復(fù)呼吸道感染的易感染；

③長期肺水腫伴肺靜脈充血使小氣道直徑變小，肺泡通氣減少和分泌物排出減少易于繼發(fā)感染。374、反復(fù)肺炎病因原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙:纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時，由于呼吸道赫液去除障生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。表現(xiàn)為反復(fù)呼吸礙，病原微道感染和支氣管擴(kuò)張，同時合并鼻竇炎、中耳炎。局部病例有右位心或內(nèi)臟轉(zhuǎn)位稱為Kartagerner綜合癥。384、反復(fù)肺炎病因

XXX,女，12歲，主因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽12年。胸片提示肺炎和右位心，心電圖提示右位心。CT提示廣泛支擴(kuò)，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。鼻竇片提示雙上頜竇、篩竇、蝶竇炎。纖維支氣管鏡檢查支氣管樹全轉(zhuǎn)位。支氣管粘膜電鏡檢查未見纖毛結(jié)構(gòu)。診斷Kartagener’ssyndrome。囊性纖維性變:在西方國家，囊性纖維性變是兒童反復(fù)肺炎最常見的原因。東方黃色人種罕見，我國大陸及臺灣地區(qū)曾報道了個別兒童病例，提示我國兒童有可能存在本病。該病屬于遺傳性疾病，遺傳缺陷引起跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白功能障礙，氣道和外分泌腺液體和電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)失衡，呼吸道分泌稠厚的黏液并去除障礙，兒童典型表現(xiàn)為反復(fù)肺炎、慢性鼻竇炎、脂肪痢和生長落后。414、反復(fù)肺炎病因氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫:兒童引起氣道內(nèi)阻塞的最常見疾病為支氣管異物，其次是結(jié)核性肉芽腫和干酪性物質(zhì)阻塞，偶見氣管和支氣管原發(fā)腫瘤。氣道管外壓迫的原因多為縱隔、氣管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤、血管畸形。心臟和大血管的先天異常包括雙主動脈弓、由右主動脈弓組成的血管環(huán)、左鎖骨下動脈來源異常、動脈韌帶、無名動脈壓迫和肺動脈索，其中最常見的是雙主動脈弓包圍氣管和食管。42異物病例：XXX,女，2歲，主因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽4月入院。外院反復(fù)診斷左下肺炎。查體：左肺背部可聞及管狀呼吸音及細(xì)濕羅音，杵狀指〔趾〕。我院胸片：左肺廣泛蜂窩肺改變，右肺大葉氣腫。纖維支氣管鏡檢查左下異物〔瓜子殼〕。

支氣管擴(kuò)張:各種原因引起的局限性或是廣泛性支氣管擴(kuò)張，由于分泌物去除障礙，可反復(fù)發(fā)生肺炎。1〕麻疹病毒、腺病毒、百日咳桿菌、結(jié)核分枝桿菌等感染易于引起支氣管擴(kuò)張。2〕支氣管擴(kuò)張分為柱狀和囊性擴(kuò)張，早起柱狀擴(kuò)張及涉及彈性和氣道肌肉支撐局部，積極治療可局部或完全恢復(fù)；晚期囊性擴(kuò)張損害涉及氣道軟骨，屬于不可逆，易形成反復(fù)或持續(xù)的肺部感染。44反復(fù)吸入:常見原因?yàn)樯窠?jīng)功能障礙、胃食道返流、氣管食管瘺。吞咽功能障礙患兒如智力低下、環(huán)咽肌肉發(fā)育延遲、神經(jīng)肌肉疾病以及胃食管反流患兒，由于反復(fù)吸入，導(dǎo)致反復(fù)肺炎。

食管阻塞或動力障礙也可引起呼吸道反復(fù)的微量吸入，血管環(huán)是外源性的食管阻塞最常見的原因。其他少見原因有腸源性的重復(fù)畸形、縱隔囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、淋巴瘤和審計母細(xì)胞瘤等。食管異物是內(nèi)源性食管阻塞的最常見原因。45

神經(jīng)功能障礙由于環(huán)咽肌肉不協(xié)調(diào)或功能障礙，導(dǎo)致口咽分泌物或乳及食物吸入引起反復(fù)吸入性肺炎。肺炎發(fā)生的部位取決于體位，立位時，易累及中葉或肺底，而仰臥位時，那么上葉易累及。病例：男，3月，主訴：反復(fù)咳嗽，嗆奶2月余，2月內(nèi)患“肺炎〞2次。同仁醫(yī)院耳鼻喉科檢查考慮環(huán)咽肌肉不協(xié)調(diào)，最后診斷環(huán)咽肌肉不協(xié)調(diào)合并反復(fù)吸入性肺炎。

氣管食管瘺

H型氣管食管瘺為一種較嚴(yán)重的發(fā)育畸形，在新生兒期難以識別，而表現(xiàn)為喂奶時出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難和紫紺合并吸入性肺炎。纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺口。男，3月，主訴：反復(fù)咳嗽，嗆奶2月。入院查體：營養(yǎng)差，呼吸急促，三凹征〔+〕雙肺聞小水泡音。胸片：支氣管肺炎。入院后經(jīng)上消化道造影及纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺，診斷氣管食管瘺合并反復(fù)吸入性肺炎。1〕支氣管哮喘常因呼吸道感染誘發(fā)，故常被誤診為反復(fù)肺炎。鑒別主要是哮喘往往有家族史、患兒多為特應(yīng)性體質(zhì)如易患濕疹、過敏性鼻炎，肺部可屢次聞及喘鳴音，過敏原陽性，肺功能檢查可協(xié)助診斷。485、易誤診反復(fù)肺炎的疾病2〕特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥急性出血等易誤診為反復(fù)肺炎，特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的小量咯血，往往痰中帶血，同時伴有小細(xì)胞低色素性貧血，咯血和貧血不成正比，胸片雙肺浸潤病灶短期內(nèi)消失。慢性反復(fù)發(fā)昨后胸片呈網(wǎng)點(diǎn)狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結(jié)核495、易誤診反復(fù)肺炎的疾病3〕閉塞性毛細(xì)支氣管炎并〔或〕機(jī)化性肺炎多為特發(fā)性，感染、有毒氣體或化學(xué)物質(zhì)吸入等也可誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、肺部聽診可聞及喘鳴音和固定的中小水泡音。肺功能提示嚴(yán)重阻塞性和限制性通氣障礙。肺片和高分辨CT表現(xiàn)為過度充氣，細(xì)支氣管阻塞及支氣管擴(kuò)張。505、易誤診反復(fù)肺炎的疾病4〕肺結(jié)核小兒肺結(jié)核臨床多以咳嗽和發(fā)熱為主要表現(xiàn)，如縱隔淋巴結(jié)明顯腫大可壓迫氣管、支氣管出現(xiàn)喘息病癥，易誤診為反復(fù)肺炎或肺不張。鑒別主要通過結(jié)核接觸史、卡介苗接種史和結(jié)核菌素試驗(yàn)，以及肺部CT上有無縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大等。515、易誤診反復(fù)肺炎的疾病五、兒童反復(fù)呼吸道感染診治對癥治療是關(guān)鍵1充分的液體攝入退熱藥按需吸氧不用物理療法–危重CAP患兒定期更換體位仍是有益的抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2鏈球菌性扁桃體炎急性中耳炎〔特別是<6個月〕鼻竇炎可疑/確診的細(xì)菌性下呼吸道感染〔肺炎，氣管炎〕1.WorldHealthOrganization.Themanagementofacuterespiratoryinfectionsinchildren.Practicalguidelinesforoutpatientcare.19952.HershALetal.Pediatrics2021.132(6):1146-54.52國內(nèi)外對呼吸道感染的治療/管理指南1.陸權(quán),等.中國實(shí)用兒科雜志.2021;28(9):680-686.2.WaldER,etal.Pediatrics.2021;132(1):e262-80.3.ShulmanST,etal.ClinInfectDis.2021;55(10):1279-82.4.WoodheadM,etal.EurRespirJ2005;26:1138–11805.BradleyJS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.6.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,等.中華兒科雜志(2021).51(10):745-52.7.陳愛歡,等.中國實(shí)用兒科雜志，2021,,24(6):442-446.531、反復(fù)上呼吸道感染處理原那么尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對鼻咽部慢性病灶，必要時請耳鼻咽喉科協(xié)助診斷；由于大局部上呼吸道感染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物注意營養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強(qiáng)體質(zhì)方面的指導(dǎo)護(hù)理恰當(dāng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染必要時給予針對性的免疫調(diào)節(jié)劑

542、反復(fù)氣管-支氣管炎處理原那么尋找致病因素并給予相應(yīng)處理注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果和機(jī)體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素對癥治療同反復(fù)肺炎55

3、反復(fù)肺炎病因分析思路56輔助檢查耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶病原微生物檢測:應(yīng)進(jìn)行多病原聯(lián)合檢測，以了解致病微生物肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴(kuò)張、

氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外壓迫)、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等57免疫功能測定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。包括體液免疫、細(xì)胞免疫、補(bǔ)體、吞噬功能等檢查，也應(yīng)注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟(jì)失調(diào)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等異常支氣管鏡(包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡)檢查:可診斷異物、支氣管擴(kuò)張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等肺功能測定:通氣功能測定和必要時進(jìn)行的支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張試驗(yàn)，有助于鑒別變態(tài)反響性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患58特殊檢查:疑心患有原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙時，可行呼吸道(鼻、支氣管)黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能疑有囊性纖維性變時，可進(jìn)行汗液氯化鈉測定和CFRT基因檢查疑有反復(fù)吸人時，可進(jìn)行環(huán)咽肌功能檢查或24小時pH測定594、反復(fù)肺炎處理原那么60中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2021,46(2):108-1105、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療中醫(yī)病因病機(jī):1〕稟賦缺乏，體質(zhì)柔弱2〕喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宜3〕少見風(fēng)日，不耐風(fēng)寒4〕用藥不當(dāng)，損傷正氣5〕正虛邪伏，遇感乃發(fā)61正氣缺乏，衛(wèi)外不顧屢感外邪，稍愈又作反復(fù)呼吸道感染病位：肺、脾、腎5、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療中醫(yī)治療原那么:1〕急性感染期以祛邪治標(biāo)為主,治療應(yīng)以輕清發(fā)散、微汗為度,并佐以扶正之品。2〕非急性感染期以虛證為主,可分為肺脾氣虛、營衛(wèi)失調(diào)、脾腎兩虛、肺脾陰虛等證型,應(yīng)分別采取健脾益氣、調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)腎健脾及養(yǎng)陰益氣的治法。3〕復(fù)感外邪時,應(yīng)注意祛邪務(wù)盡,并應(yīng)及早扶正,除藥物內(nèi)服治療外,可予推拿、艾灸、敷貼療法等外治療法。

625、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療635、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療645、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療655、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療分證論治:4〕肺脾陰虛證：反復(fù)外感，面白顴紅少華，食少納呆，口渴，盜汗自汗，手足心熱，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)，指紋淡紅。治法：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾。主方：生脈散合沙參麥冬湯加減。常用藥：太子參、五味子、麥門冬、沙參、玉竹、桑葉、天花粉、扁豆、甘草等。加減：便秘加瓜蔞仁、枳殼潤腸通腑;虛熱加地骨皮、銀柴胡清熱除蒸;盜汗加糯稻根須止虛汗。66六、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防措施父母的教育1衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染健康均衡的飲食主動免疫2

非特異性免疫調(diào)節(jié)3

SchaadUB,etal.EurInfectDis.2021.6：111–5.WorldHealthOrganisationSchaadUB,etal.EuropInfectDis.2021.6(2):1