肝臟疾病的診療課件

原發(fā)性肝癌的發(fā)病情況TheLancetOncology2001病因因素確切病因、發(fā)病機(jī)理不明與以下因素有關(guān)：1〕肝炎病毒感染〔乙型、丙型〕、肝硬化2〕黃曲霉毒素3〕飲水污染4〕其他：吸煙、飲酒、〔一〕肝炎病毒感染最主要病因因素90％肝癌HBV(+)、10－30％HCV(+)肝癌危險(xiǎn)度：HBsAg(+)高10-50倍乙肝者肝癌發(fā)病率↑↑病因〔二〕黃曲霉毒素強(qiáng)致肝癌物〔霉變花生、玉米〕攝入量與肝癌死亡率正相關(guān)肝癌死亡曲線與溫濕曲線相符動(dòng)物實(shí)驗(yàn)誘發(fā)肝癌進(jìn)食玉米、花生〔油〕與肝癌死亡相關(guān)病因〔三〕飲水污染飲溝、塘水肝癌死亡率↑〔深井水〕改深井水肝癌死亡率↓水藻毒素〔藍(lán)綠藻〕――強(qiáng)促肝癌劑病因〔四〕其他吸煙飲酒遺傳因素等預(yù)防措施――改水、防霉、防肝炎病因臨床表現(xiàn)1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

〔一〕病癥早期無(wú)，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)病癥，間歇/持續(xù)，放射痛消化道病癥：納差、惡心、腹脹、腹瀉全身病癥：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉(zhuǎn)移灶病癥：肺、骨、腦等臨床表現(xiàn)〔二〕體征早期無(wú)，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊：黃疸：膽管受壓、肝功障礙腹水：肝功障礙，門V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn)〔一〕巨體分型形態(tài)特征、生長(zhǎng)方式結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)直徑

5cm，常伴肝硬化塊狀型：癌腫直徑

5cm，肝硬化較輕彌漫型：癌結(jié)節(jié)小，彌漫分布小癌型：癌結(jié)節(jié)≤3cm，包膜肝癌的病理分型〔二〕組織分型肝細(xì)胞性：最多見〔占80－90％〕膽管細(xì)胞性：10％左右混合細(xì)胞性：既有肝細(xì)胞又有膽管細(xì)胞纖維板層型：特殊類型，西方多見、我國(guó)少特點(diǎn)：癌細(xì)胞巢間大量平行排列的板層狀纖維組織病理〔三〕肝癌的轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：最常見，門靜脈、肝內(nèi)、肺、骨、腦等淋巴道轉(zhuǎn)移：膽管細(xì)胞癌多見直接蔓延：浸潤(rùn)周圍臟器〔胃、橫膈等〕腹腔種植轉(zhuǎn)移：多與腫瘤破裂有關(guān)病理肝癌的實(shí)驗(yàn)室檢查AFP(甲胎蛋白)：特異指標(biāo)正常值<20ng/ml同時(shí)檢測(cè)GPT(ALT)30%肝癌AFP(-)除外肝病活動(dòng)、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤HBV90%肝癌陽(yáng)性無(wú)特異性肝癌的影像學(xué)檢查B型超聲彩色超聲X線計(jì)算機(jī)斷層掃描〔CT〕磁共振顯像〔MRI〕同位素掃描血管造影定性、定位、大小、數(shù)目、與管道關(guān)系、指導(dǎo)治療〔一〕B型超聲經(jīng)濟(jì)、快捷、方便、普及低回聲、實(shí)質(zhì)不均光團(tuán)、暈圈鑒別肝血管瘤、肝囊腫、FNH確定肝硬變、門脈癌栓、腹水、胸水影像學(xué)檢查〔二〕彩色超聲診斷價(jià)值高，主要表現(xiàn)豐富的動(dòng)脈血流動(dòng)脈頻譜阻力系數(shù)高〔>0.6〕主要用于鑒別良惡性病變影像學(xué)檢查〔三〕X線計(jì)算機(jī)斷層掃描〔CT〕影像學(xué)檢查平掃動(dòng)脈相靜脈相延遲相平掃靜脈相動(dòng)脈相播散灶微小肝癌的檢出〔四〕磁共振〔MRI〕表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號(hào)，T2高，A相早期填充橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像顯示管道優(yōu)于CT：肝門區(qū)肝癌微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT無(wú)輻射，無(wú)碘造影劑昂貴、不如CT清晰直觀。影像學(xué)檢查T1W動(dòng)脈相靜脈相T1WT2W動(dòng)脈相靜脈相〔五〕同位素檢查99mTC－PMT顯像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)為陽(yáng)性顯像肝癌攝取，排出慢〔缺乏膽道系統(tǒng)〕特異性高達(dá)90％以上主要用于肝細(xì)胞肝癌診斷敏感性約60％(>3cm易顯示)影像學(xué)檢查〔六〕血管造影表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動(dòng)脈扭曲移位分辨率最高：<1cm〔2cm病灶90%〕侵入性，不作常規(guī)疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確肝內(nèi)有無(wú)微小播散結(jié)節(jié)擬行肝動(dòng)脈栓塞化療影像學(xué)檢查肝癌的診斷要點(diǎn)病史：肝炎、肝硬化實(shí)驗(yàn)室：AFP〔＋〕、HBV〔＋〕影像學(xué)：超聲：低回聲、暈圈、動(dòng)脈血流、高阻力系數(shù)CT：平掃低、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出MRI：T1低、T2高，A相強(qiáng)化PMT：陽(yáng)性造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動(dòng)脈扭曲移位鑒別診斷肝臟占位病變的分類

原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、

混合性肝癌、肝母細(xì)胞瘤繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤等良性病變：FNH

、炎性假瘤、硬化結(jié)節(jié)

良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

錯(cuò)構(gòu)瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

肝臟實(shí)性占位良性惡性97.4%2.6%〔一〕轉(zhuǎn)移性肝癌診斷要點(diǎn)肝外原發(fā)癌病史或證據(jù)無(wú)肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA(+)〔腸道來(lái)源〕病灶散在、多發(fā)影像學(xué)表現(xiàn)不同B超：多發(fā)、類圓形、低回聲彩超：周邊少許彩色血流CT：周邊少許強(qiáng)化、“牛眼征〞

鑒別診斷平掃相動(dòng)脈相靜脈相平掃相動(dòng)脈相靜脈相〔二〕肝海綿狀血管瘤鑒別診斷最常見的肝臟良性實(shí)質(zhì)性腫瘤無(wú)肝炎、肝硬化HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-)影像學(xué)B超：均勻、高回聲、篩網(wǎng)狀彩超：無(wú)或少許彩色血流、阻力系數(shù)低CT：慢進(jìn)慢出〔動(dòng)態(tài)增強(qiáng)〕、周邊中心MRI:T1W低、T2W極高信號(hào)－“燈泡征〞肝血池〔+〕、PMT〔-〕平掃相動(dòng)脈相靜脈相平掃相動(dòng)脈相靜脈相〔三〕肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、實(shí)質(zhì)性、占位病變〔非腫瘤〕發(fā)病率：2.7%，良性實(shí)質(zhì)性第二位，僅次血管瘤病理改變：增生的肝細(xì)胞、kupffer細(xì)胞、血管、膽管、 中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔，缺乏正常肝小葉結(jié)構(gòu)不會(huì)惡變，不會(huì)破裂臨床、影像學(xué)特點(diǎn)與肝腺瘤、肝癌重疊年齡：青壯年〔30歲～50歲〕性別：男/女性無(wú)差異病因：避孕藥?局部血管異常無(wú)病癥偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)肝炎、肝硬化根底HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-)〔一〕、臨床特點(diǎn)〔二〕、影像學(xué)特點(diǎn)1、常規(guī)超聲：無(wú)特異性(高、低、等回聲〕、肝無(wú)硬化彩超：中央粗大動(dòng)脈、四周放射，動(dòng)脈血流、高速低阻2、CT：平掃低密度、無(wú)硬化特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動(dòng)脈相顯著、均勻填充、靜脈及延遲相等密度3、MRI：T1WI低或等信號(hào)，T2WI等或高信號(hào)特征表現(xiàn)：信號(hào)均一，動(dòng)脈相顯著、均勻強(qiáng)化，中央疤痕〔T2WI高信號(hào)〕4、核素掃描：FNH含Kupffer細(xì)胞，正常/增多攝取99mTc-硫膠5、血管造影：特征表現(xiàn)輪輻征－由中央動(dòng)脈向周邊離心性、放射性充盈新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%平掃相動(dòng)脈相靜脈相診斷鑒別要點(diǎn)掌握各種腫瘤〔病變〕影像特征多種檢查聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合病史〔肝炎、原發(fā)癌〕＋血清指標(biāo)〔AFP、CEA〕90％以上可明確診斷1.常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn) 繼發(fā)性肝癌肝細(xì)胞癌 膽管細(xì)胞癌肝外原發(fā)癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 動(dòng)脈血流 靜脈血流 高速高阻 少許 暈圈 “牛眼征〞 常見 邊界不清CT 動(dòng)脈相 周邊強(qiáng)化“牛眼征〞 早期明顯強(qiáng)化 少?gòu)?qiáng)化，伴膽管擴(kuò)張 靜脈相 低密度 低密度 有強(qiáng)化MRI 增強(qiáng)相 周邊強(qiáng)化 早期明顯強(qiáng)化 少?gòu)?qiáng)化PMT顯像 (－) (＋) (－〕肝細(xì)胞肝癌繼發(fā)性肝癌膽管細(xì)胞癌2.富含動(dòng)脈血供病變的鑒別要點(diǎn) FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕藥 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央動(dòng)脈 多見 無(wú) 無(wú) 動(dòng)脈血流 高速低阻 高速高阻 靜脈血流 暈圈 少見 常見 常見CT 動(dòng)脈相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 靜脈相 等密度 低密度 低密度 中央星狀疤痕 可見 無(wú) 出血、壞死區(qū)MRI 增強(qiáng)相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 中央星狀疤痕 可見 無(wú) 無(wú)核素掃描〔硫膠〕 正常/增多攝取 不攝取 不攝取PMT顯像 ++~+++ +~++ +++~++++平掃相動(dòng)脈相靜脈相局灶性增生FNH肝細(xì)胞癌3.肝細(xì)胞癌和血管瘤鑒別要點(diǎn) 肝細(xì)胞癌 肝血管瘤肝炎、肝硬化 (＋) (－〕AFP、HBsAg(＋) (－〕彩超回聲 低、暈圈 高、網(wǎng)狀 動(dòng)脈血流 高速高阻 靜脈血流CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng) “快進(jìn)快出〞“慢進(jìn)慢出〞、周邊向中央MRIT2W 高 極高信號(hào)“燈泡征〞 動(dòng)態(tài)增強(qiáng) “快進(jìn)快出〞“慢進(jìn)慢出〞、周邊向中央血池掃描 陰性 陽(yáng)性PMT顯像 陽(yáng)性 陰性平掃相動(dòng)脈相靜脈相肝血管瘤肝細(xì)胞癌肝血管瘤肝細(xì)胞癌T1WT2W動(dòng)脈相靜脈相4.肝癌和肝囊腫鑒別要點(diǎn) 肝細(xì)胞癌 肝囊腫肝炎、肝硬化 (＋) (－〕AFP、HBsAg(＋) (－〕彩超回聲 低、暈圈 低、前方回聲增強(qiáng) 動(dòng)脈血流 高速高阻 無(wú)CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng) “快進(jìn)快出〞無(wú)強(qiáng)化、極低密度MRIT2W 高信號(hào) 極高信號(hào)“燈泡征〞 動(dòng)態(tài)增強(qiáng) “快進(jìn)快出〞無(wú)強(qiáng)化PMT顯像 陽(yáng)性 陰性平掃相動(dòng)脈相靜脈相肝囊腫肝細(xì)胞癌肝囊腫肝細(xì)胞癌T1WT2W動(dòng)脈相靜脈相〔一〕治療原那么早期治療：提高療效之關(guān)鍵〔5cm、無(wú)栓子〕綜合治療：外科為主，不同治療聯(lián)合、序貫積極治療：態(tài)度積極；反復(fù)屢次〔縮小切、復(fù)發(fā)切〕治療〔二〕治療方法治療切除優(yōu)點(diǎn)：根治、有效、快捷、經(jīng)濟(jì)肝癌的首選治療提高療效關(guān)鍵治療效果最好

五年生存率45％，十年生存率34％小肝癌切除：五年63％，十年48％

治療切除指證身體年齡大、全身弱、嚴(yán)重心肺腎功能障礙肝臟嚴(yán)重肝硬化，肝萎縮，腹水，黃疸，A/G倒置，PTT延長(zhǎng)腫瘤過(guò)大，播散，轉(zhuǎn)移主要管道廣泛癌栓〔門脈、膽管、肝靜脈、下腔癌栓〕肝切除規(guī)那么性切除非規(guī)那么性切除肝葉切除肝段切除左葉切除〔左外葉切除〕右葉切除〔右三葉切除〕左肝切除〔左半肝切除〕右肝切除〔右半肝切除〕單段切除多段切除腫瘤剜除楔形切除局部切除局部切除原那么：左規(guī)右不規(guī)肝癌切除新概念及概念的更新仔細(xì)CT閱片及B超，減少盲目探查小塊切除代替大塊切除非規(guī)那么性切除代替規(guī)那么性切除根治性切除>姑息性外科/介入>姑息性切除肝癌復(fù)發(fā)的再切除單發(fā)或局限肺轉(zhuǎn)移的再切除切除困難及可切除肝癌的二步切除肝門區(qū)肝癌〔2〕放射介入/肝動(dòng)脈結(jié)扎＋插管療效僅次于根治性切除，第二選擇均經(jīng)肝動(dòng)脈治療：腫瘤血供90％來(lái)自肝動(dòng)脈，