骨傷科臨床檢查法腰背骨盆部檢查

第四節(jié)腰背骨盆部檢查檢查體位：可采取立、坐、臥不同的位置，循序進(jìn)行望診、觸診、叩診、運(yùn)動(dòng)功能和特殊檢查?；疽螅孩贆z查要全面、細(xì)致；②臥位檢查時(shí)須在硬板床上進(jìn)行；③充分暴露（只穿短褲）；④注意脫衣服時(shí)患者彎腰的姿勢(shì)和程度，能否自己脫鞋襪等。一、望診首先進(jìn)行站立位檢查，然后還可進(jìn)行坐位或臥位的望診檢查。望診時(shí)注意：（1）脊柱有無側(cè)彎。（2）有無后凸以及后凸的程度和形狀。（3）有無前凸畸形。（4）行走步態(tài)。（一）人體的對(duì)稱性：正常人的軀干前、后和左、右對(duì)稱。1、背面檢查：注意兩肩、兩肩胛骨下角、兩側(cè)股骨大粗隆、兩側(cè)臀皺襞是否對(duì)稱。2、側(cè)面檢查：病人站立時(shí)姿勢(shì)是否良好，胸、腰的生理曲度是否正常。3、前面檢查：肩與胸廓是否對(duì)稱、兩側(cè)髂嵴是否相平，膝關(guān)節(jié)有無內(nèi)、外翻，有無扁平足或外翻足。（二）脊柱力線的檢查脊柱正常力線：直立時(shí)從枕骨結(jié)節(jié)處向下畫一條垂線，所有棘突點(diǎn)均應(yīng)在此線上，此線通過肛門溝。脊柱所形成的生理曲度使身體的重心落在第2骶椎上。

（三）脊柱畸形1、脊柱側(cè)彎畸形：從后面觀察，脊柱在額狀面上應(yīng)為一條直線，若有左右側(cè)彎，則謂之側(cè)彎畸形。檢查時(shí)注意原發(fā)性側(cè)彎是發(fā)生在胸部抑或是腰部，側(cè)彎凸向何側(cè)，該側(cè)之胸廓有無畸形，是否向后隆突。若脊柱側(cè)彎畸形不明顯，可讓患者向前彎腰，兩個(gè)上肢交叉于胸前，雙手放于對(duì)側(cè)肩上，作這種姿勢(shì)，不明顯的畸形便會(huì)充分暴露出來。（1）脊柱側(cè)彎分類：A、根據(jù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)是否發(fā)生改變，將脊柱側(cè)彎分為功能性和結(jié)構(gòu)性兩類；B、根據(jù)脊柱側(cè)彎發(fā)生原因?qū)⑵浞譃樵l(fā)性、先天性、肌肉性、神經(jīng)性和其它五類；還有根據(jù)病理分類者。功能性脊柱側(cè)彎：脊柱本身無結(jié)構(gòu)性異常，脊椎骨質(zhì)、韌帶、肌肉、神經(jīng)等無器質(zhì)性改變。這類凸出為可逆性，可以在某些姿勢(shì)下矯正，如脊柱前屈或臥位時(shí)側(cè)彎即消失，胸廓無畸形。單桿試驗(yàn)：讓患者雙手懸垂于單桿之上，脊柱之側(cè)彎即可消失，若為結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎，單桿試驗(yàn)側(cè)彎畸形依然存在。功能性脊柱側(cè)彎一般發(fā)生在腰段或胸腰段，只有一個(gè)曲度。（2）側(cè)彎發(fā)生原因：A、習(xí)慣性姿勢(shì)不良——姿勢(shì)性脊柱側(cè)彎——最多見原因。B、脊柱代償性側(cè)彎：因肢體短縮、兩側(cè)下肢不等長、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或外展攣縮畸形等骨盆傾斜繼發(fā)性脊柱代償性側(cè)彎。注意：檢查脊柱側(cè)彎時(shí)，不要忽略對(duì)骨盆和下肢的檢查。C、疼痛與肌肉痙攣：因脊神經(jīng)根病變（坐骨神經(jīng)痛）、脊椎炎癥、腹腔臟器炎癥（闌尾炎、腎周圍膿腫）等背部疼痛及脊柱旁肌肉的痙攣，患者為了緩解疼痛，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫，致使脊柱向某一側(cè)傾斜側(cè)彎。結(jié)構(gòu)性側(cè)彎（器質(zhì)性側(cè)彎）：由于椎骨、韌帶、椎間盤、神經(jīng)或肌肉等組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生病變，或者由于功能性側(cè)彎沒有得到很好地糾正而逐漸發(fā)展成結(jié)構(gòu)性側(cè)彎，為不可逆性，不能用改變姿勢(shì)、體位的辦法糾正。此類側(cè)彎較重，曲度比較固定，脊柱前屈時(shí)更加明顯，嚴(yán)重的側(cè)彎往往伴有胸廓畸形。結(jié)構(gòu)性側(cè)彎多發(fā)生在胸段，除一個(gè)主要的原發(fā)側(cè)凸之外，其上、下側(cè)還有繼發(fā)性側(cè)凸。

脊柱側(cè)彎體格特征

脊柱側(cè)彎體格特征

脊柱側(cè)彎X線表現(xiàn)

脊柱側(cè)彎病案——12歲女孩，術(shù)前

脊柱側(cè)彎病案——12歲女孩，術(shù)后即時(shí)效果

脊柱側(cè)彎病案——12歲女孩，術(shù)后2年隨訪效果2、脊柱前凸與后凸畸形

（1）駝背畸形：又稱圓背畸形。多數(shù)胸椎后凸，胸椎段生理性后凸增加而超過正常范圍，呈鈍圓形，為駝背畸形。是多個(gè)椎體病變。原因：先天性畸形或后天疾患、姿勢(shì)不良等造成。如佝僂病、青少年期（13～16歲）胸椎骨軟骨病、老年性骨質(zhì)疏松癥、畸形性骨炎等（2）角狀后凸畸形：指脊柱某局部局限性向后凸出，是單個(gè)或2—3個(gè)椎體病變所致。如脊柱椎體壓縮性骨折或脫位、胸腰椎結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移等疾患常發(fā)脊柱成角畸形。頸、腰段脊柱正常的生理曲度向前，故后凸畸形常被掩蓋而不明顯。出現(xiàn)后凸，說明椎體已嚴(yán)重破壞。（3）脊柱前凸畸形：常見于腰椎，腰椎前凸增加，常伴腰骶角增大。原因：腰椎向前滑脫癥、腹肌麻痹、肥胖癥、佝僂病、妊娠晚期均可引起腰前凸增加。由于腰前凸增大，容易引起腰部軟組織勞損和腰椎間盤等組織退行性改變。（四）脊柱兩側(cè)軟組織觀察脊柱兩側(cè)軟組織是否對(duì)稱，局部有無膿腫、充血、瘀血、挫傷、肌痙攣、肌萎縮、色素斑、叢毛、包塊等。有無寒性膿腫或竇道。（五）骨盆及下肢骨盆是否有傾斜，兩側(cè)髂后上棘及髂嵴是否在同一水平線上。兩側(cè)下肢是否等長，有無膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，有無扁平足、內(nèi)翻足、外翻足等畸形。（六）行走步態(tài)腰椎病變活動(dòng)受限時(shí)，可使行走步態(tài)失去正常姿勢(shì)，同時(shí)雙上肢前后擺動(dòng)也不自然，通過對(duì)各種不正常步態(tài)的觀察，可判斷腰椎有無病變及其病變性質(zhì)。常見的幾種腰部疾病的步態(tài)：（1）腰椎間盤突出患者，跛行，患肢不敢伸直，重心集中于健肢，脊柱多向健側(cè)傾斜。（2）脊柱結(jié)核患者走路輕慢，身體怕震動(dòng)。（3）脊柱外傷或腰部軟組織扭傷，顯得僵直不靈活，轉(zhuǎn)身慢而困難。（4）椎管狹窄癥：間歇性跛行。二、觸診觸診時(shí)注意：（1）自發(fā)痛和活動(dòng)痛：很多疾病均無自發(fā)痛。如外傷后遺癥、慢性勞損、骨結(jié)核一般均無自發(fā)痛，而常與局部活動(dòng)有關(guān)，即活動(dòng)痛。而急性炎癥、創(chuàng)傷早期和神經(jīng)疾患常有自發(fā)痛。（2）疼痛的性質(zhì)：電擊樣放射性竄痛，常為根性剌激征，最多見于神經(jīng)根受刺激或腰背肌筋膜炎病人。腰痛與咳嗽、排便有關(guān)，則是腹腔、盆腔、腦脊液的壓力改變而造成局部沖擊的結(jié)果。棘突觸診方法：檢查者示、中指并攏（兩指法）自上而下沿脊柱的棘突連線滑行觸摸，或用示、中、環(huán)三指（三指法），中指放在棘突尖，示指、環(huán)指在棘突兩側(cè)，自上而下滑行觸診。“指點(diǎn)試驗(yàn)”：在進(jìn)行觸診尋找壓痛點(diǎn)之前，囑病人用一個(gè)手指準(zhǔn)確地指出疼痛的部位，稱之為“指點(diǎn)試驗(yàn)”，以便了解疼痛部位和疼痛范圍的大小。（3）有無肌肉痙攣：檢查時(shí)讓病人俯臥，全身肌肉放松。觸摸椎旁肌肉有無肌緊張，痙攣的肌肉肌張力明顯增高，并可見到局部肌肉繃緊突出。有肌肉痙攣，說明局部軟組織損傷或有骨折、脫位等。但應(yīng)排除繼發(fā)于他處病損的保護(hù)性肌痙攣。

三、脊柱叩診病人仰臥位，檢查者用手指或叩診錘，以適當(dāng)?shù)牧α?，從?頸椎至骶椎依次叩擊各個(gè)棘突，注意有否深部叩擊痛及叩痛部位。叩診對(duì)胸椎病變及深在組織的病變有重要的診斷意義。四、胸、腰椎運(yùn)動(dòng)功能檢查胸、腰椎的運(yùn)動(dòng)范圍，與患者的年齡、性別、職業(yè)、體重、是否經(jīng)常鍛煉等各種因素有關(guān)，臨床檢查時(shí)應(yīng)注意這些因素的影響。首先是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的檢查，然后進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查。前者受病人精神的影響較大，精確定位比較困難。而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查可補(bǔ)充其不足。胸椎運(yùn)動(dòng)受胸廓影響，活動(dòng)范圍較小，而腰椎活動(dòng)范圍較大。檢查時(shí)患者常取站立位、立正姿勢(shì)，檢查者雙手扶持患者的兩側(cè)髂嵴，在脊柱各項(xiàng)活動(dòng)過程中，一旦骨盆參加運(yùn)動(dòng)，即表明脊柱該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的最大度數(shù)。正常腰椎運(yùn)動(dòng)范圍：中立位：直立，腰伸直自然體位。前屈90°；后伸30°；左右側(cè)屈30°；左右旋轉(zhuǎn)30°（固定骨盆）。1、前屈運(yùn)動(dòng)：囑患者立正站好，全身肌肉放松，徐徐前屈。前屈的活動(dòng)度數(shù)正?？蛇_(dá)90°。屈曲運(yùn)動(dòng)異常常見于脊椎骨折、脫位、腰椎間盤突出、腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。2、后伸運(yùn)動(dòng)：囑患者立正站好，徐徐后伸，正常可達(dá)30°。腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄癥等后伸受限。強(qiáng)直性脊柱炎患者多不能作脊柱伸展運(yùn)動(dòng)。3、側(cè)彎運(yùn)動(dòng)：患者仍取立正姿勢(shì)，側(cè)彎時(shí)足跟不動(dòng)，雙上肢仍置于體側(cè)。正常腰椎側(cè)彎可達(dá)30°。腰椎橫突骨折、腰背部軟組織損傷等影響腰椎側(cè)彎功能。4、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：患者姿勢(shì)同上，雙上肢可以隨之旋轉(zhuǎn)，但骨盆不動(dòng)。正?？蛇_(dá)30°。脊柱各種關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷等，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)均可產(chǎn)生疼痛。脊柱活動(dòng)度記錄方法以直立姿勢(shì)為0°，正常脊柱可作前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)動(dòng)作?？捎梦淖钟涗浕蛴梅?hào)記錄其活動(dòng)范圍。用文字記錄，如前屈90°，后伸30°，左右側(cè)屈各20°，左右旋轉(zhuǎn)各30°。亦可用符號(hào)記錄。

屈30°伸10°左側(cè)屈30°右側(cè)屈10°五、特殊檢查（一）腰部特殊檢查1、氯乙烷致冷麻醉試驗(yàn)：距皮膚表面30cm處，用氯乙烷直接噴射，噴射線與皮膚成銳角，并逐漸轉(zhuǎn)動(dòng)方向，每次噴射持續(xù)時(shí)間不得超過30秒，以免凍傷。表面麻醉后，仍有壓痛點(diǎn)，往往表示有深在的器質(zhì)性損害存在。2、拾物試驗(yàn)：多用于小兒腰部前屈運(yùn)動(dòng)的檢查?；純赫驹诘厣?，囑患兒從地上拾起一玩具，注意觀察其拾物姿勢(shì)。正常情況下為兩膝微屈，彎腰俯地用手將玩具拾起。若腰部有病變（如腰椎結(jié)核）時(shí)，則可見雙膝雙髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，腰部挺直用手去拾地上的東西，此試驗(yàn)為陽性。正常陽性拾物試驗(yàn)3、體位改變?cè)囼?yàn)：檢查時(shí)，讓患者從臥位變成坐位，當(dāng)脊柱有病變疼痛時(shí)，患者常用手置于身后床上以支撐身體，籍力支持方能坐起。如增生性脊柱炎。4、抱膝試驗(yàn)：患者仰臥，兩手抱膝，使髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，如有腰骶關(guān)節(jié)處疼痛即為陽性，示腰骶關(guān)節(jié)病變。5、仰臥屈膝屈髖試驗(yàn)：患者仰臥位，兩腿靠攏，囑其盡量屈髖屈膝。醫(yī)者雙手按壓患者雙膝，使大腿盡量靠近腹壁，此時(shí)腰骶部呈被動(dòng)屈曲狀態(tài)。如腰骶部出現(xiàn)疼痛為陽性，表明腰骶韌帶損傷或腰骶關(guān)節(jié)有病變（如腰椎結(jié)核）。仰臥屈膝屈髖試驗(yàn)6、俯臥背伸試驗(yàn)：本試驗(yàn)用于檢查嬰幼兒脊柱病變。被檢查者俯臥床上，兩下肢靠攏，醫(yī)者提起其雙足，出現(xiàn)腰部過伸，脊柱呈弧形后伸狀態(tài)為正常。若提起雙足時(shí)，脊柱呈強(qiáng)直狀態(tài)，大腿、骨盆和腹壁同時(shí)離開床面，此為俯臥背伸試驗(yàn)陽性脊柱僵直（兒童脊椎結(jié)核早期體征）。俯臥背伸試驗(yàn)正常病態(tài)7、斜扳試驗(yàn)：患者取側(cè)臥位，一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢屈髖、屈膝各90度，檢查者一手扶住該側(cè)屈曲的膝部推患者腿內(nèi)收內(nèi)旋，另一手按住患者同側(cè)肩部向后推，兩手同時(shí)用力，方向相反。若骶髂關(guān)節(jié)疼痛即為陽性。提示骶髂關(guān)節(jié)有病變。斜扳試驗(yàn)（二）坐骨神經(jīng)特殊檢查1、直腿抬高試驗(yàn)：患者仰臥，兩腿伸直，囑患者分別作直腿抬高動(dòng)作，然后再被動(dòng)抬高。正常時(shí)，兩下肢同樣抬高80°以上并無疼痛。若一側(cè)下肢抬高幅度降低，不能繼續(xù)抬高，同時(shí)又有下肢放射性疼痛則為陽性。說明有坐骨神經(jīng)根受壓現(xiàn)象，此時(shí)記錄兩腿抬高度數(shù)。但需排除腘繩肌和膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊受牽拉所造成的影響。2、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：同上述直腿抬高試驗(yàn)，直腿抬高到最大程度但尚未引起疼痛的一點(diǎn)，在患者不注意的情況下，突然將足背屈，此時(shí)坐骨神經(jīng)受到突然地牽拉更為緊張，而引起患肢后側(cè)放射性的劇烈疼痛，即為陽性。3、弓弦試驗(yàn)：又稱坐位伸膝試驗(yàn)。讓患者坐于床緣或凳上，頭及腰部保持平直，兩小腿自然下垂，然后囑患者將患肢膝關(guān)節(jié)逐漸伸直，或檢查者用手握持患肢腘窩，再將膝關(guān)節(jié)逐漸伸直，如有坐骨神經(jīng)痛即為陽性。此試驗(yàn)相當(dāng)于臥位直腿抬高試驗(yàn)。弓弦試驗(yàn)

4、鞠躬試驗(yàn)：讓患者站立作鞠躬?jiǎng)幼?，如患肢立刻有放射性疼痛并屈曲，此試?yàn)為陽性。

5、屈頸試驗(yàn)：患者仰臥，檢查者一手置胸前，一手置枕后，然后徐徐用力使患者頭前屈，如出現(xiàn)腰痛及坐骨神經(jīng)痛即為陽性腰椎間盤突出、椎體壓縮性骨折。屈頸試驗(yàn)（三）骨盆部特殊檢查1、“4”字試驗(yàn)：病人仰臥，健肢伸直，患肢屈膝，把患肢外踝放于對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)上，雙下肢呈“4”字形。檢查者將一手扶住對(duì)側(cè)髂前上棘前面，另一手放在屈曲的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，然后兩手向下壓，盡量使膝與床面接近。若骶髂關(guān)節(jié)有病變則發(fā)生疼痛。但事先應(yīng)排除髖關(guān)節(jié)本身病變?！?”字試驗(yàn)2、骨盆擠壓試驗(yàn)：患者仰臥，兩手置于身旁。檢查者兩手按住兩