2024糖尿病神經(jīng)病變的篩查與診斷

糖尿病神經(jīng)病變的篩查與診斷?

糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷的意義

糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷的項(xiàng)目CONTENTS·

一項(xiàng)針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變篩查的全國(guó)多中心研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)DSPN患病率為53.0%·

同時(shí)，DSPN可見于10%~3

0%的糖尿病前期或代謝綜合征患者2·

一項(xiàng)納入2048例糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)：我國(guó)TIDM

和T2DM患者CAN患病率分別為61.6%和62.6%3糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥，且糖尿病前期即可發(fā)生DSPN,

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

CAN,

心臟自主神經(jīng)病變參考文獻(xiàn)見下方備注欄型糖尿病

型糖尿病T1DM,1T2DM,2糖尿病神經(jīng)病變的早期篩查和診斷可幫助改善臨床結(jié)局·

新

確

診T2DM

患者中10%~15%可伴有DSPN,10

年以上病程的則可達(dá)50%1

·

糖尿病神經(jīng)病變影響生活質(zhì)量且增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)2·

自主神經(jīng)病變可使

心血管疾病死亡風(fēng)

驗(yàn)至少增加3倍·

糖尿病神經(jīng)病變患者

可出現(xiàn)疼痛、無力、

共濟(jì)失調(diào)等(容易跌

倒和骨折)癥狀，影

響生活質(zhì)量·DSPN

可將截肢風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍；如果存在畸

形，則截肢風(fēng)險(xiǎn)增加12

倍；如果存在潰瘍史，則截肢風(fēng)險(xiǎn)增加36倍影響患者生活質(zhì)量

非創(chuàng)傷性截肢

增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)參考文獻(xiàn)見下方備注欄糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)(2021)在三大期刊同步發(fā)表，

篩查與診斷是共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容中華糟尿病雜志糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)(2021)通訊作者：時(shí)立新、朱大龍篩查與診流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制神經(jīng)從病變防治預(yù)后分型

糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷的意義糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷的項(xiàng)目CONTENTS·

一

般表現(xiàn)為對(duì)稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，最開始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向上發(fā)展，形成典型

的“襪套樣”和“手套樣”感

覺·

最常見的早期癥狀是由SFN

引起的，表現(xiàn)為疼痛和感

覺異常。50%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)DSPN

導(dǎo)致的疼痛

(亦稱為痛性DSPN),表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳

痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛·DSPN

若累及大神經(jīng)纖維則導(dǎo)致麻木以及位置覺異常，多達(dá)50%的DSPN可能是無癥狀的；如果未被識(shí)別且

未實(shí)施預(yù)防性足部護(hù)理，則患者有足部受傷的危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)大纖維神經(jīng)病變小纖維神經(jīng)病變功能壓力感知、平衡感傷害性感受、保護(hù)性感覺癥狀麻木、位置覺異常疼痛：灼燒感、電擊感、刀刺感體格檢查

(臨床診斷)·

踝反射：減弱/缺如·

振動(dòng)覺：減弱/缺如·壓力覺(10尼龍絲):減弱/缺如·

溫度(冷熱)鑒別：減弱/缺如

·

針刺感：減弱/缺如

詳細(xì)詢問病史對(duì)于診斷DSPN

至關(guān)重要

有典型周圍神經(jīng)病變癥狀者易于診斷；癥狀不明顯或無癥狀者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查作出診斷DSPN相關(guān)的癥狀體征DSPN的癥狀和體征神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變DSPN的篩查·DSPN

的篩查評(píng)估包括詳細(xì)的病史采集及5項(xiàng)篩查，其中5項(xiàng)篩查方法，包括踝反射、振動(dòng)覺、壓力覺、針刺痛

覺和溫度覺①

用于DSPN篩查：·

操作方法：將10

g尼龍單絲置于雙足躅趾背側(cè)，加力使

其彎曲，保持1~2s,每側(cè)重復(fù)4次，記錄未感知到壓力的總次數(shù)以評(píng)分，每次1分·

判

斷

標(biāo)

準(zhǔn)：若≥5分，認(rèn)為異

常②用于“高危足”的評(píng)估：·

操作方法：將10g尼龍單絲置于被檢查位置(大躁趾足

底面和第1、3、5跖骨頭),加力使其彎曲，保持1~2s

判斷標(biāo)準(zhǔn)：若有任一位置感知不到壓力，即為“高危

足”4·操

作

方

法：將振動(dòng)的128Hz音叉柄置于雙足躕趾近節(jié)趾骨背面的骨隆突處，在患者閉眼

情況下詢問能否感覺到音叉的振動(dòng)，并注意持續(xù)的時(shí)間，檢查時(shí)需與正常處對(duì)比·

判斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)時(shí)間較正?？s短，為振動(dòng)覺

減退；未感覺到振動(dòng)，為振動(dòng)覺缺失。任意一側(cè)振動(dòng)覺消失，即判斷為陽(yáng)性14、針刺痛覺·

操作方法：用大頭針均勻輕刺患者足背皮膚，由遠(yuǎn)端向近端?！?/p>

判斷標(biāo)準(zhǔn)：如患者感覺不到疼痛(痛覺消失)或感覺異常疼痛(痛覺過敏)考慮為痛覺異

常。任意一側(cè)刺痛覺異常，即判斷為陽(yáng)性·

操作方法：患者仰臥位或俯臥位，屈膝

90°;或跪于椅面上。檢查者左手使其

足背屈，右手持叩診錘叩擊跟腱，足不能跖屈者，為踝反射消失；跖屈不明顯，為減弱；輕觸碰即有跖屈，則為亢進(jìn)。

·判

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

：當(dāng)雙側(cè)踝反射同時(shí)出現(xiàn)減弱或消失時(shí)判斷為陽(yáng)性操作方法：在患者閉眼情況下，分別將檢查儀兩端

(溫度感覺為涼的金屬端及溫度感覺為熱的聚酯端)

置于足背部皮膚任意一點(diǎn)(避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位)1~2s進(jìn)行檢測(cè)2psP)

帶·

判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者無法辨別兩端溫度差異則為異常，

任意一側(cè)溫度感覺異常，則判斷為陽(yáng)性55、·單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變3、壓力覺2、振動(dòng)覺神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變踝反射溫度覺3·

通常情況下，DSPN的診斷主要是依據(jù)臨床癥狀和體征；只

有在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時(shí)，建議

患者于神經(jīng)內(nèi)科?？凭驮\，或進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查評(píng)估·非典型臨床表現(xiàn)包括：運(yùn)動(dòng)癥狀重于感覺癥狀，病情快速

進(jìn)展，病變呈非對(duì)稱性·

典型的DSPN

神經(jīng)電生理主要為神經(jīng)傳導(dǎo)的異常，表現(xiàn)為感

覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度可減慢；可

有復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢·

若患者存在以下不典型癥狀或體征時(shí)，也需進(jìn)行神經(jīng)電生

理檢查：a.癥狀或體征不對(duì)稱b.最初表現(xiàn)為肌無力，而不是感覺缺失c.近端的癥狀和體征比遠(yuǎn)端更明顯d.

疾病進(jìn)展迅速DSPN

的神經(jīng)電生理檢查單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變彌漫性神經(jīng)病變

單神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變常用評(píng)估SFN

的方法定量感覺測(cè)定：·

評(píng)

估SFN

的可靠手段，可定量評(píng)估

深感覺和痛溫覺的異常，評(píng)估參數(shù)包括熱覺和冷覺閾值、熱痛覺

和冷痛覺閾值，定量感覺測(cè)定中的足部熱覺和(或)冷覺閾值異

常為診斷SFN

的標(biāo)準(zhǔn)之一02角膜共聚焦顯微鏡：·

可通過檢查角膜的神經(jīng)支配，即

時(shí)分析角膜神經(jīng)密度和形態(tài)，被

認(rèn)為是目前研究SFN

的重要工具皮膚活檢：·

PGP9.5免疫組織化學(xué)染色表皮神

經(jīng)纖維密度(IENFD)

減少是診

斷SFN的“金標(biāo)準(zhǔn)

”。IENFD活

檢結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性和重復(fù)性。

不足之處是該檢查是有創(chuàng)的04皮膚交感反應(yīng)：·

可檢測(cè)交感神經(jīng)節(jié)后C類纖維功能

狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常，表現(xiàn)為潛伏時(shí)延長(zhǎng)、波

幅降低或引不出波形01SFN評(píng)估方法03·DSPN

是

一

種排除性診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：a.具有明確的糖尿病病史b.在確診糖尿病時(shí)或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變c.出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等，

5項(xiàng)檢查(踝反射、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺)

任一項(xiàng)異常；若無臨床癥狀，則5項(xiàng)檢查任意2項(xiàng)異常也可診斷d.除外其他原因所致的神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物(如化療藥物)、維生素B12缺乏、頸腰椎疾病(壓

迫、狹窄、退行性變)、腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性

神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎、感染(如獲得性

免疫缺陷綜合征)及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)

的損傷如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷，可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查DSPN

的診斷標(biāo)準(zhǔn)單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變非典型的DSPN

臨床癥狀和體征(如病情進(jìn)展迅速、病變部位不對(duì)稱、運(yùn)動(dòng)功能損傷明顯重于感覺功能損傷等)無

無神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室協(xié)診一項(xiàng)及一項(xiàng)以上無臨床診斷DSPN亞臨床

DSPN確診有DSPN

的癥狀或體征，同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定或

小纖維神經(jīng)功能檢查異常臨床診斷有DSPN

的癥狀和1項(xiàng)以上陽(yáng)性體征，或無癥狀

但有2項(xiàng)以上陽(yáng)性體征疑似有DSPN

的癥狀或體征(任意1項(xiàng))亞臨床無DSPN的癥狀和體征，僅神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定或小

纖維神經(jīng)功能檢查異?！?/p>

DSPN

的臨床診斷流程主要根據(jù)臨床癥狀和體征，臨床診斷有疑問時(shí)，可以進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查等DSPN的診斷分層及診斷流程無必要時(shí)神經(jīng)

電生理檢查陽(yáng)性糖尿病患者神經(jīng)癥狀踝反射

振動(dòng)覺

壓力覺

溫度覺

痛覺踝反射

振動(dòng)覺

壓力覺

溫度覺

痛覺單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變DSPN

診斷流程是否具有

陽(yáng)性體征是否具有

陽(yáng)性體征神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上疑似DSPN一項(xiàng)有有彌漫性神經(jīng)病變

單神經(jīng)病變

神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變SFN

的診斷標(biāo)準(zhǔn)·

存在長(zhǎng)度依賴性的小纖維損傷

的癥狀和臨床體征·

踝

部IENFD

改變和(或)足部

定量感覺測(cè)定溫度覺閾值異常·

同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定正?！?/p>

存在長(zhǎng)度依賴性的小纖維

損傷的癥狀和臨床體征·

同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定正?！?/p>

存在長(zhǎng)度依賴性的小纖維損傷的癥狀和(或)臨床體征臨床診斷確診疑似T2DM患者在確診時(shí)、TIDM

患者在確診后5年均應(yīng)接受關(guān)于

DSPN的篩查，此后至少每年接受一次篩查(B)應(yīng)將有周圍神經(jīng)病變癥狀的糖尿病前期患者納入篩查范圍內(nèi)(B)評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史采集，溫度覺、針刺覺測(cè)試(小纖維神

經(jīng)功能),以及128Hz音叉振動(dòng)覺測(cè)試(大纖維神經(jīng)功能)。所有患者每年都應(yīng)進(jìn)行10g單纖維尼龍絲檢查，以評(píng)估是否存

在足部潰瘍及截肢的風(fēng)險(xiǎn)(B)在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時(shí)，建議患者于

神經(jīng)內(nèi)科?？凭驮\，或進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查評(píng)估。非典型臨床

表現(xiàn)包括：運(yùn)動(dòng)癥狀重于感覺癥狀，病情快速進(jìn)展，病變呈非對(duì)稱性(B)DSPN篩查與診斷的相關(guān)推薦1.2.3.4.單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變CAN胃腸道神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)病變RF泌汗功能障礙其他自主神經(jīng)病變·

早期：可無癥狀，通過

深呼吸降低HRV才能檢

測(cè)到·

晚期表現(xiàn)：靜息性心動(dòng)

過速、直立性低血壓·

血壓晝夜變化消失，夜間可出現(xiàn)仰臥位高血壓、

餐后低血壓·

運(yùn)動(dòng)不耐受·

暈厥·

無癥狀型心肌梗死、心

臟驟停甚至猝死·

胃輕癱：惡心、嘔吐、

早飽、腹脹感、上腹疼

痛·

食管動(dòng)力障礙：燒心、

吞咽困難·

胃食管反流·

腹瀉、大便失禁和便秘·

膀胱功能障礙：夜尿、

尿頻、尿急、尿流速降

低、尿潴留、尿路感染

·

男性性功能障礙：勃起功能障礙、逆向射精·

女性性功能障礙：性欲

降低、性交痛、性喚起

能力降低、陰道潤(rùn)滑性

下降·

多汗癥或無汗癥出汗減少可導(dǎo)致皮膚干燥、龜裂，增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)·

無癥狀低血糖：對(duì)低血

糖感知減退或無反應(yīng)，

低血糖恢復(fù)的過程延長(zhǎng)，

嚴(yán)重時(shí)可危及生命·

瞳孔功能異常：水平瞳

孔直徑減小，對(duì)可卡因

和磷脂酰膽堿測(cè)試的反

應(yīng)減弱，滴眼液后瞳孔

大小不均等自主神經(jīng)病變相關(guān)的癥狀體征單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變HRV

的檢測(cè)a.深呼吸HRV:在深呼吸1~2min期間進(jìn)行心電圖記錄，以

呼氣期間最長(zhǎng)R-R間隔除以吸氣期間最短R-R間隔(E/I

比)作為評(píng)估HRV

的指標(biāo)b.臥立位HRV

:患者從臥位開始起身時(shí)即進(jìn)行心電圖記錄，

站立后第20次心跳和第40次心跳之間的最長(zhǎng)R-R

間隔除

以站立后第5次心跳和第25次心跳之間的最短R-R

間隔(30:15比)作為評(píng)估臥立位HRV

的指標(biāo)。正常人在深

呼吸或體位改變時(shí)，心率會(huì)加快，HRV增高，而在CAN

患者，其心率可能無變化，HRV下降c.

Valsalva動(dòng)作HRV

:

囑患者行Valsalva吸氣屏息動(dòng)作，同

時(shí)記錄心電圖，Valsalva比值=最大RR間期/最小RR間期。

需要注意的是，Valsalva動(dòng)作會(huì)增加胸腔內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和

顱內(nèi)壓，可能與眼內(nèi)出血或晶狀體脫位有關(guān)。在缺乏循證

證據(jù)的情況下，至少應(yīng)當(dāng)避免增生性視網(wǎng)膜病變患者行

Valsalva動(dòng)作檢查臥立位血壓試驗(yàn)患者在仰臥位的1min內(nèi)行兩次血壓測(cè)量，從

仰臥位轉(zhuǎn)換至直立傾斜試驗(yàn)體位或站立位后3

min內(nèi)，每30秒測(cè)量一次血壓，收縮壓降低

≥20mmHg(1mmHg=0.133

kPa)或舒張壓

降低≥10mmHg即為陽(yáng)性，考慮為直立性低

血壓24

h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有晝夜血壓變化消失的患者，可行24h動(dòng)態(tài)

血壓監(jiān)測(cè)靜息性心動(dòng)過速靜息狀態(tài)下心率>100次/minCAN的篩查單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變CAN

的診斷依據(jù)臨床癥狀和(或)體格檢查，

常見癥狀包括心悸、頭暈、虛弱無力、視力障礙、暈厥等。異常體征包括靜息性心動(dòng)過速、直立性低血壓及HRV下降·

可能或早期CA

N

:1項(xiàng)HRV

結(jié)果異?！?/p>

確

診CAN

:

至少2項(xiàng)HRV

結(jié)果異常·

嚴(yán)重或晚期CAN

:

除

HRV

結(jié)果異常之外，還存在直立性低血壓CAN的診斷單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變應(yīng)對(duì)有微血管病變和神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者進(jìn)行

CAN的癥狀和體征的評(píng)估(E)出現(xiàn)CAN

的癥狀或體征時(shí)，應(yīng)排除其他可能導(dǎo)致CAN癥狀的共病或藥物影響(E)對(duì)于無癥狀低血糖的患者，應(yīng)進(jìn)行CAN

癥狀或體征的

評(píng)

估(C)CAN的篩查與診斷的相關(guān)推薦2.3.1.單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變篩查方法上消化道內(nèi)鏡和食管24

h動(dòng)態(tài)pH

值監(jiān)測(cè)評(píng)估：可用于診斷胃食管反流胃排空閃爍掃描：受檢者在空腹?fàn)顟B(tài)下10min內(nèi)攝取標(biāo)準(zhǔn)的低脂肪放射性標(biāo)

記的食物，并在進(jìn)食后4h內(nèi)每隔15min進(jìn)行一次顯像掃描，

延遲胃排空定義為2h胃內(nèi)容物>60%或4h胃內(nèi)容物>10%胃電圖胃排空呼氣試驗(yàn)患者服用含13C的物質(zhì)(常用13C-

辛酸),4~6h后測(cè)量通

過呼氣所產(chǎn)生的二氧化碳。有文獻(xiàn)報(bào)道，胃排空呼氣試驗(yàn)

的準(zhǔn)確度接近胃排空閃爍掃描排除診斷·在進(jìn)行消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查前，首先

應(yīng)排除其他原因所致的消化系統(tǒng)疾病·對(duì)于有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變

和(或)糖尿病腎病的患者應(yīng)進(jìn)行胃輕癱的評(píng)估，需要評(píng)估患者是否存在非預(yù)期的血糖

波動(dòng)、進(jìn)食后的早期飽腹感、腹脹以及惡心

嘔吐等癥狀·在進(jìn)行胃輕癱測(cè)試之前，需要排除其他改變

胃排空的原因，如使用阿片類藥物，或GLP-1

受體激動(dòng)劑以及器質(zhì)性病變?cè)斐傻?/p>

胃排出道梗阻等，后者需要特殊的檢查胃腸道自主神經(jīng)病變的篩查單神經(jīng)病變彌浸性神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變胃輕癱：·

胃排空閃爍掃描為診斷胃輕癱的“金標(biāo)準(zhǔn)”;掃描前

需要優(yōu)化血糖水平，以避免假陽(yáng)性結(jié)果·

13C-辛酸呼氣試驗(yàn)及胃電圖也有助于診斷胃輕癱其他消化道功能紊亂：·小腸功能障礙：沒有特異性的診斷性試驗(yàn)，但測(cè)壓法可以明確是否存在腸道動(dòng)力異常·大腸功能障礙：鋇劑測(cè)壓可輔助診斷·

膽囊功能障礙：功能超聲可輔助診斷胃腸道自主神經(jīng)病變的診斷單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變對(duì)有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和(或)糖尿病腎病的患者應(yīng)進(jìn)行胃輕癱的評(píng)估，需要評(píng)估上述患者是否

存在非預(yù)期的血糖波動(dòng)、進(jìn)食后的早期飽腹感、腹脹以及

惡心嘔吐等癥狀(C)在進(jìn)行專門的胃輕癱測(cè)試之前，需要排除其他已記錄的改

變胃排空的原因，如使用阿片類藥物，或胰高糖素樣肽-1

受體激動(dòng)劑以及器質(zhì)性病變?cè)斐傻奈概懦龅拦Ｗ璧?，后?/p>

需要特殊的檢查(C)胃輕癱評(píng)估可用如下方法：進(jìn)食可消化的固體食物后4h內(nèi)

，

每隔15min用進(jìn)行閃爍顯像掃描檢查，以評(píng)估胃排空；或者

進(jìn)行13C-

辛酸呼吸試驗(yàn)(B)胃腸道自主神經(jīng)病變的篩查與診斷的相關(guān)推薦1.2.3.彌漫性神經(jīng)病變單神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變對(duì)于患有復(fù)發(fā)性尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁的患者，應(yīng)評(píng)估是否存在諸如夜尿癥、性交時(shí)疼痛等癥狀，以

篩查是否存在下尿路癥狀和女性性功能障礙等其他形

式的糖尿病神經(jīng)病變，并進(jìn)行膀胱功能評(píng)估：首先通過膀胱殘余尿量評(píng)估糖尿病性膀胱功能障礙，若有必要，再通過全面尿動(dòng)力學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估尿動(dòng)力學(xué)檢查包括自由尿流率測(cè)定、膀胱壓力容積測(cè)

定術(shù)、排尿性尿道壓力分布測(cè)定術(shù)、排尿性膀胱尿道

造影術(shù)和影像尿動(dòng)力學(xué)檢查術(shù)等針對(duì)糖尿病患者每年應(yīng)詢問患者的

性欲以及達(dá)到和維持勃起的能力，

以篩查是否存在男性ED對(duì)于ED患者應(yīng)進(jìn)行性激素水平的測(cè)

定以排除性腺機(jī)能減退，還應(yīng)該排

除藥物及其他原因所導(dǎo)致的病變。超聲檢查可用于判定膀胱容量、膀胱殘余尿量等以確定神經(jīng)源性膀胱泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變的篩查單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變ED·

診斷應(yīng)包括全面的病史詢問，如性生活史、藥物使用、危險(xiǎn)因

素評(píng)估和社會(huì)心理因素等·

其他檢查還包括評(píng)估夜間陰莖腫脹、陰莖多普勒超聲、陰莖球-海綿體反射、陰莖背側(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)、陰莖交感皮膚反應(yīng)的

振幅和潛伏期以及陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等·

應(yīng)在確定ED的體征和癥狀并排除其他原因(如性腺機(jī)能減退)

后作出診斷膀胱功能障礙·亦稱為神經(jīng)源性膀胱，表現(xiàn)為尿失禁、夜尿多、尿頻、尿急、尿潴留、排尿無力等·對(duì)于有反復(fù)下尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者，建議進(jìn)行膀胱功能評(píng)估·膀胱測(cè)壓(包括排尿前后膀胱容量評(píng)估)、尿動(dòng)力學(xué)檢查等可

輔助診斷糖尿病膀胱自主神經(jīng)病變·超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，有助于診斷糖尿病神經(jīng)源性膀胱泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變的診斷單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變針對(duì)糖尿病患者應(yīng)每年詢問患者的性欲以及達(dá)到和維持勃

起的能力，以篩查是否存在男性勃起功能障礙(C)針對(duì)反復(fù)尿路感染的糖尿病患者應(yīng)評(píng)估是否存在諸如夜尿

癥、性交時(shí)疼痛等癥狀，以篩查是否存在下尿路癥狀和女

性性功能障礙等其他形式的糖尿病神經(jīng)病變(E)泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變的篩查與診斷的相關(guān)推薦1.2.彌漫性神經(jīng)病變單神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變泌汗功能障礙是遠(yuǎn)端SFN中最早可檢測(cè)到的神經(jīng)生理異常表現(xiàn)之一，傳統(tǒng)的檢測(cè)手段有定量泌汗軸突反射檢測(cè)和皮膚交感反應(yīng)，近年來有

一些新型設(shè)備在臨床上被證明有良好的實(shí)用性，如Sudoscan電導(dǎo)分析

儀、神經(jīng)貼片(Neuropad)等-Sudoscan

電導(dǎo)分析儀是一種新型簡(jiǎn)單、迅速、無創(chuàng)且重復(fù)性好的

評(píng)估泌汗功能的手段；其原理是基于汗液氯化物濃度測(cè)量手和腳

上的電化學(xué)皮膚電導(dǎo)，并根據(jù)汗液氯化物和鎳電極之間的電化學(xué)

反應(yīng)對(duì)汗腺功能進(jìn)行精確評(píng)估-神經(jīng)貼片(Neuropad)是一種測(cè)量腳底表面汗液產(chǎn)生的簡(jiǎn)單易行

的測(cè)試工具，工作原理基于鈷化合物的顏色變化，對(duì)DSPN也具

有一定的診斷能力泌汗功能障礙的篩查與診斷單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變·彌漫性神經(jīng)病變

單神經(jīng)病變

神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變單神經(jīng)病變的篩查與診斷單神經(jīng)病變·糖尿病患者比非糖

尿病患者更容易發(fā)

生單神經(jīng)病變·糖尿病單神經(jīng)病變

常累及正中神經(jīng)、

尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和

腓總神經(jīng)·顱神經(jīng)病變較罕見，

一般為急性發(fā)作，最

容易累及動(dòng)眼神經(jīng)，表現(xiàn)為上瞼下垂·其他顱神經(jīng)包括IV,VI

和VII,表現(xiàn)為面癱、

面部疼痛、眼球固定

等

，通常會(huì)在幾個(gè)月

內(nèi)自行緩解·

同時(shí)累及多個(gè)單神

經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎?/p>

發(fā)性單神經(jīng)炎，需

與多發(fā)性神經(jīng)病變

相鑒別·

該疾病通常是自限性的，隨著時(shí)間的流逝，患者會(huì)

通過藥物治療和物理療法

而得到改善·患者通常表現(xiàn)為大腿單側(cè)劇烈疼痛和體重減輕，然后是運(yùn)動(dòng)無力、肌

萎縮神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變的篩查與診斷·

通常累及腰神經(jīng)叢，主

要發(fā)生在T2DM

患者中神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變單神經(jīng)病變彌漫性神經(jīng)病變2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病神經(jīng)病變的立場(chǎng)聲明》指出：·

密歇根神經(jīng)病篩查評(píng)分(MNSI)、

多倫多臨

床神經(jīng)病評(píng)分(TCSS)、

神經(jīng)缺陷評(píng)分(NDS)

及Utah早期神經(jīng)病評(píng)分，可與神經(jīng)

電生理檢查、表皮神經(jīng)纖維密度或角膜共聚焦

顯微鏡檢查等結(jié)合，客觀地應(yīng)用于篩查和診斷

DSPN的研究·

其他篩查與診斷CAN

的方法包括壓力反射敏感性試驗(yàn)、心臟交感顯像、微小神經(jīng)造像技術(shù)，

但上述方法需要復(fù)雜的基礎(chǔ)設(shè)施和嚴(yán)格受過訓(xùn)練的專業(yè)人員，且費(fèi)用昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)AmericanDiabetesAssociation。其他常用糖尿病神經(jīng)病變篩查方法0estof1pubetknunotyhaddmmdhtacathm

A

mer三

三

tDiabeticNeuropathy:APosition

StatementbytheAmericanDiabetesAssociationDatetnCom201740.13-15410oeta2mk200MNSI評(píng)分2癥狀評(píng)分(有計(jì)1分，無計(jì)0分):1.腿部或足部有無麻木感2.腿部或足部既往有無灼痛感3.足部有無觸覺過敏4.腿部或足部有無痙攣感5.腿部或足部有無針刺痛6.當(dāng)被褥接觸皮膚時(shí)有無疼痛感7.洗澡時(shí)，能否感知水溫的變化8.足部既往有無潰瘍9.醫(yī)生診斷過您是否有糖尿病神經(jīng)病變10.是否會(huì)感到全天疲勞11.夜間癥狀是否會(huì)更嚴(yán)重12.走路時(shí)下肢是否受過傷13.走路時(shí)能否感覺到足的存在14.足部皮膚是否會(huì)干燥并裂開15.既往是否有被截肢手術(shù)體征評(píng)分：1.單側(cè)足外觀正常計(jì)0分，有畸形、異常(畸形、干燥、胼胝、感染、開裂)計(jì)1分2.單側(cè)有足潰瘍計(jì)1分，無計(jì)0分3.單側(cè)踝反射正常計(jì)0分，減退計(jì)0.5分，消失計(jì)1分4.單側(cè)振動(dòng)覺正常計(jì)0分，減退計(jì)0.5分，消失計(jì)1分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀評(píng)分≥7分，體征評(píng)分≥2分，即可診斷DPNMNSI評(píng)分·MNSI

評(píng)分已廣泛應(yīng)用于TIDM

或T2DM的大型隊(duì)列研究參考文獻(xiàn)見下方備注欄TCSS評(píng)分癥狀評(píng)分：1.足部疼痛、麻木、針刺感、無力、共濟(jì)失調(diào)，有計(jì)1分，無計(jì)0分

2.上肢有相似癥狀計(jì)1分，無計(jì)0分神經(jīng)反射評(píng)分：1.膝反射、踝反射出現(xiàn)反射消失計(jì)2分，減退計(jì)1分，正常計(jì)0分2.感覺功能評(píng)分包括：針刺痛覺、觸覺、溫度覺、振動(dòng)覺、位置覺中每出現(xiàn)一項(xiàng)異常計(jì)1分，無異常計(jì)0分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≤5分為無神經(jīng)病變，6~8分為輕度神經(jīng)病變，9~11分為中度神經(jīng)病變，

≥12分為重度神經(jīng)病變NDS評(píng)分評(píng)分規(guī)則：1.踝反射單側(cè)正常計(jì)0分，減退計(jì)1分，缺失計(jì)2分2.溫度覺、針刺覺、振動(dòng)覺正常計(jì)0分，減弱或缺失均計(jì)1分若雙側(cè)則分別合計(jì)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<3分為無DPN,3~5分為輕度DPN,6~8分為中度，

9~10分為重度TCSS評(píng)分與NDS評(píng)分參考文獻(xiàn)見下方備注欄治療針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變病因和發(fā)病機(jī)制的治療策略√前列腺素及前列腺素類似物制劑