護理文書書寫的體系結構和書寫原則課件

護理文書的體系結構和書寫原則外二科護士長陳語花護理文書書寫的體系結構和書寫原則-臨床護理文書的種類1、反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄，包括如體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單、醫(yī)囑護理及執(zhí)行記錄、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護理知情同意書等。2、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括病人安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等各類護理文書。護理文書書寫的體系結構和書寫原則-臨床護理文書表格設計的基本原則1、臨床護理文書要全方位反映醫(yī)院所有專科領域的護理工作；①體溫單（第三章第一節(jié)）②首次護理記錄單（第三章第二節(jié)）③?？谱o理文書和記錄（第三章第三五六七八九節(jié)）④?？谱o理單（第三章第四節(jié)）⑤與護理文書書寫與管理制度相關的護理文書（第三章第十至十三節(jié)）護理文書書寫的體系結構和書寫原則-2、臨床護理文書強調(diào)對?？谱o理及其相關文書表達的規(guī)范；①“護理記錄單”融合了原“一般患者護理記錄”和“危重患者護理記錄”，因此在一般患者和危重患者之間不必轉換。②設計出各臨床醫(yī)療三級?？频淖o理記錄單（第三章第三五六七八九節(jié)）護理文書書寫的體系結構和書寫原則-③設計了涵蓋17個?？谱o理門類共71張?？谱o理單、老年護理、疼痛護理、壓瘡護理、失禁護理、輸血安全護理、靜脈治療護理、呼吸護理、管道護理、骨科護理、糖尿病護理、造口護理、患者安全、透析護理、產(chǎn)科護理、手術護理、急診護理、危重癥護理護理文書書寫的體系結構和書寫原則-3、臨床護理文書能反映護士臨床護理思維、解決問題和評價反饋的過程，反映為患者提供護理的全過程。①觀察、評估、判斷的記錄：護理評估是臨床一切護理工作的起始，護士的評估能力表現(xiàn)在對患者病情的觀察、分析、判斷和決定，本書設計的護理評估包含在所有首次護理記錄單、護理記錄單和各類?？谱o理單中護理文書書寫的體系結構和書寫原則-②醫(yī)囑、實施護理行為的記錄：體現(xiàn)在醫(yī)囑與醫(yī)囑執(zhí)行單、護囑與護囑執(zhí)行單、護理記錄單上護理文書書寫的體系結構和書寫原則-4、臨床護理文書能反映護理工作管理制度的落實①護理會診單②護囑執(zhí)行單③護理知情同意書④護理不良事件報告單⑤病歷護理交接班日志等護理文書書寫的體系結構和書寫原則-5、臨床護理文書注重反映并落實臨床護士分層級管理制度①在各類首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單中都設計了責任護士簽名和上級護士或組長簽名的項目護理文書書寫的體系結構和書寫原則-②根據(jù)不同崗位臨床護士的任職資格、職責和能力，考慮到不同護理文書的適用對象。首次護理記錄單由管床的責任護士、高級責任護士完成。專科護理單首先要由高級責任護士或?qū)？谱o士使用并積累經(jīng)驗，經(jīng)過學習培訓，并確實評估責任護士具備上述能力后，再下調(diào)使用權限，以保證其科學性和規(guī)范性。護理文書書寫的體系結構和書寫原則-③實習護士、進修護士、助理護士在提供某些護理行為之后的記錄，需要由注冊護士簽名和管理。護理文書書寫的體系結構和書寫原則-6、護理文書能反映護士實施《臨床護理技術規(guī)范》及其正確與否《臨床護理文書規(guī)范》（專科篇）和《臨床護理技術規(guī)范》（基礎篇）是姐妹篇7、名稱的統(tǒng)一規(guī)范所有護理文書表格的設計名稱為“單”。所有?？谱o理評估和措施記錄設計名稱為“護理單”或“?？谱o理單”護理文書書寫的體系結構和書寫原則-四、臨床護理文書書寫基本原則1、符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求2、符合《護理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編）、《臨床護理技術規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編）3、有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛護理文書書寫的體系結構和書寫原則-4、客觀、真實、準確、及時、完整5、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程；6、體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平7、護理文書下的時間，護理文書書寫應當體現(xiàn)“實時性”，即在護理觀察、評估或措施后即刻書寫。護理文書書寫的體系結構和書寫原則-8、護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。護理文書書寫的體系結構和書寫原則-9、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制全人護理工作模式。10、明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責11、健全臨床護理文書書寫和管理制度12、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。護理文書書寫的體系結構和書寫原則-五、臨床護理文書書寫基本要求1、護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整2、護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書書寫的體系結構和書寫原則-3、護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通暢、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字護理文書書寫的體系結構和書寫原則-4、護理文書應當并由相應的護士簽全名，并清晰容易辨認，實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)玉石修改并簽名。護理文書書寫的體系結構和書寫原則-5、護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。6、為確保病人安全而設計的各種安全警示，如藥物國民，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間護理文書書寫的體系結構和書寫原則-