神外查房?jī)?nèi)容課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的護(hù)理查房——神經(jīng)外科劉豫神外查房?jī)?nèi)容2009年9月30日

趙本山顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

護(hù)理查房的目的

病人獲得高質(zhì)量護(hù)理，責(zé)任護(hù)士得到高水平指導(dǎo)，其他參加者得到啟發(fā)及知識(shí)更新的目的及作用。神外查房?jī)?nèi)容查房的主要內(nèi)容床號(hào)：58床宗教信仰：無(wú)姓名李小碧文化程度：小學(xué)性別：女報(bào)賬形式：新農(nóng)合年齡：46歲入院日期：2016.7.26職業(yè)：農(nóng)民手術(shù)時(shí)間：2016.7.27民族：漢族病史陳述者：患者家屬婚姻：已婚可靠程度：可靠入院診斷：1、頭痛待查（血管性頭痛？大腦動(dòng)脈瘤？）2、右動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3、右青光眼？神外查房?jī)?nèi)容病史回顧動(dòng)脈瘤腫瘤主訴：反復(fù)頭痛半月現(xiàn)病史：入院前半月，患者休息時(shí)候無(wú)誘因突發(fā)感覺(jué)頭痛，類似被棒打或閃電擊中瞬間疼痛感，頭痛間斷緩解，疼痛加重時(shí)感惡心嘔吐不適，嘔吐后頭痛稍緩解，1周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見(jiàn)顱內(nèi)明顯異常，院外治療不詳，頭痛仍然持續(xù)，偶伴頸部、腰部放射痛，2天前頭痛加重后逐漸出現(xiàn)右眼睜眼乏力、怕光。2016-7-26夜間患者再發(fā)頭痛不能忍受，故為求進(jìn)一步治療要求入院。值班醫(yī)生查看患者后以“頭痛待查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？”收入我科?；疾∫詠?lái)，神志清楚，精神差，食欲下降，夜間睡眠差。神外查房?jī)?nèi)容病史回顧既往史：平素偶有頭痛表現(xiàn)，偶發(fā)現(xiàn)血壓升高，未正規(guī)監(jiān)測(cè)及治療無(wú)特殊重大病史。個(gè)人史：出生于四川省大竹縣石子鎮(zhèn)牛頭村3組，無(wú)外地居住史，無(wú)疫區(qū)接觸史。無(wú)吸煙喝酒史，無(wú)精神創(chuàng)傷史?；橛罚阂鸦椤７蚱揸P(guān)系和睦，育有一子一女，身體均健康。家族史：無(wú)家族性遺傳病及傳染病史。過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物及其他過(guò)敏史。神外查房?jī)?nèi)容護(hù)理體格檢查

神志清楚，精神差，痛苦面容，言語(yǔ)清楚，反應(yīng)正常，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑約5.0mm，對(duì)光反射消失，視力正常右眼球向內(nèi)、上、下運(yùn)動(dòng)受限，向外展活動(dòng)正常，左眼球各方向活動(dòng)均正常，四肢無(wú)畸形，四肢肌力、肌張力正常。神外查房?jī)?nèi)容護(hù)理評(píng)估

患者神志清楚，扶入病房，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)直徑約5.0mm對(duì)光反射消失。呼吸平穩(wěn)，患者精神差痛苦面容，自訴頭痛，反應(yīng)正常，入院前自覺(jué)惡心，囑禁食，營(yíng)養(yǎng)狀況可，睡眠欠佳，大小便均正常。入院時(shí)測(cè)T36.5℃、P70次/分、R20次/分、BP148/92mmHg。

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為35分，屬中度危險(xiǎn)；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為19分，輕度風(fēng)險(xiǎn)；自理能力評(píng)估為60分，中度依賴，中度疼痛。

神外查房?jī)?nèi)容社會(huì)心理狀況：精神狀態(tài):情緒平穩(wěn)，精神差，言語(yǔ)清楚，對(duì)答切題。社會(huì)狀態(tài)：家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件可心理狀態(tài)：擔(dān)心自己的疾病，術(shù)后愈合情況，自我形象紊亂，能積極配合治療對(duì)疾病健康的認(rèn)識(shí)和理解：能正確對(duì)待自身疾病，對(duì)治療有信心，對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)了解不全。神外查房?jī)?nèi)容20.1.7.26CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段見(jiàn)一瘤樣突出，大小約0.8*0.4cm，寬約0.36cm陽(yáng)性檢查結(jié)果神外查房?jī)?nèi)容2016.7.26血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比：84.7％參考值（50-70）尿常規(guī)：透明度：渾濁；上皮細(xì)胞：58.2/ul參考值（0-40）；細(xì)菌：2548.9/ul參考值(0-130)；粘液絲;9.87/ul參考值(0-1)；白細(xì)胞;142/ul參考值(0-17);7.27血常規(guī)：白細(xì)胞;11.18/L參考值（3.5-9.5）7.28血常規(guī)：白細(xì)胞：16/L、中性粒細(xì)胞百分比：87.9％7.31血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比：76.8％、電解質(zhì)：鉀3.17mmol/L參考值（3.5-5.5）陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果神外查房?jī)?nèi)容1入院后立即囑患者絕對(duì)臥床休息，完善相關(guān)檢查，予以對(duì)癥處理治療過(guò)程2次日15：10在靜-吸復(fù)合麻醉下行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血：200ml，尿2200ml，總?cè)肓?3700ml，19：40術(shù)畢平車攜氣管插管以簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸、硬膜下引流管、尿管返回監(jiān)護(hù)室，給予降顱內(nèi)壓、補(bǔ)液、抗炎、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理神外查房?jī)?nèi)容治療過(guò)程3術(shù)后第二天（7-29）由重癥醫(yī)學(xué)科攜硬膜外引流管及尿管轉(zhuǎn)入我科，神志清楚，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑約5.0mm，對(duì)光反射消失。完善相關(guān)檢查后，停硬膜外引流及留置導(dǎo)尿，繼續(xù)予以對(duì)癥處理。神外查房?jī)?nèi)容患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)直徑約5.0mm對(duì)光反射消失。右側(cè)上眼瞼下垂，患者精神好，自訴頭部及眼部脹痛，反應(yīng)正常，半流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況可，睡眠佳，大小便均正常。測(cè)T37℃、P72次/分、R21次/分、BP134/82mmHg。

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為35分，屬中度危險(xiǎn)；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為19分，輕度風(fēng)險(xiǎn)；自理能力評(píng)估7.29評(píng)分15分（中度依賴）7-30評(píng)分65分，中度依賴，中度疼痛。術(shù)后護(hù)理評(píng)估神外查房?jī)?nèi)容健康教育

4、防止顱內(nèi)壓及血壓突然增高：保持血壓平穩(wěn)，因?yàn)檠獕哼^(guò)高會(huì)造成手術(shù)部位血管破裂引起再出血，血壓過(guò)低則會(huì)造成腦缺血、腦梗死；保持病室環(huán)境安靜，避免情緒激動(dòng)；保證大小便通暢，防止因尿潴留膀光過(guò)度充盈而導(dǎo)致患者躁動(dòng)；口腔護(hù)理時(shí)棉球不宜過(guò)濕。進(jìn)食不宜過(guò)快，防止嗆咳、誤吸。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，它的致死率和致殘率較高，及早手