先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥CAH的臨床進展

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥CAH的臨床進展先天性腎上腺增生癥又稱腎上腺生殖器綜合征或腎上腺性變態(tài)征。主要由于腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，致使皮質(zhì)激素合成不正常。多數(shù)病例腎上腺分泌糖、鹽皮質(zhì)激素不足而雄性激素過多，故臨床上出現(xiàn)不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退，伴有女性男性化，而男孩則表現(xiàn)性早熟，此外尚可有低血鈉或高血壓等多種癥候群。此外，由于ACTH和促黑素細胞激素增多，患者常表現(xiàn)皮膚粘膜色素增深。CAH是一個單基因突變的常染色體隱性遺傳性疾病遺傳上腎上腺類固醇激素合成途徑中必要酶的缺乏主要有：21-羥化酶缺陷型（占90~95%）*11β-羥化酶缺陷型（5~8%）3β-羥類固醇脫氫酶缺陷型17α-羥化酶缺陷型18-羥化酶缺陷型膽固醇碳鏈酶缺陷癥【臨床表現(xiàn)】

本病以女孩為多見，男與女之比約為1:4。任何一種酶(17α-OHD除外)的缺陷皆可有腎上腺雄激素分泌過多而引起的共同癥狀。按缺陷酶可分五類：①21羥化酶缺陷癥(21hydroxylasedeficiency,21-OHD)②11β-羥化酶缺陷癥(11β-hydroxylasedeficiency,11β-OHD)③3β-類固醇脫氫酶缺陷癥(3β-hydroxylasedehydrogenasedeficiency，3β-HSD)，④17α-羥化酶(17α-hydroxylasedeficiency，17α-OHD)/17、20-裂解酶缺陷癥(17、20-lasedeficiency，17、20-LD)，⑤膽固醇碳鏈酶缺陷癥(cholesteroldesmolasedeficiency)/類脂性腎上腺增生癥(adrenallipidhyperplasia)。一、21羥化酶缺陷癥（占90~95%）單純男性化型（SimpleVirilism,SV）最多見，約一半男嬰性早熟、早熟巨陰癥、成人時體格矮小女嬰陰蒂肥大，以后逐漸增大似男孩陰莖，大陰唇似男孩陰囊但無睪丸。失鹽型/男性伴失鹽型（Salt-Wasting,SW）占1/3醛固酮合成減少患兒除上述男性化表現(xiàn)外，于生后不久即開始發(fā)生嘔吐、厭食、不安，體重不增及嚴重脫水、高血鉀、低血鈉、低血壓等電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)代謝性酸中毒，如不及時治療，可因循環(huán)衰竭而死亡。21羥化酶遲發(fā)型（LateOnset，LO）也稱非典型21羥化酶缺化型出生時外陰完全正常，在嬰兒及兒童期無男性化表現(xiàn)在兒童期或青春期發(fā)病，故稱為遲發(fā)型。臨床表現(xiàn)多種多樣，男性化表現(xiàn)為多毛、有經(jīng)紊亂、閉經(jīng)或不育等癥狀。由于臨床表現(xiàn)很不典型常被誤診為特發(fā)性多毛、多囊卵巢、月經(jīng)紊亂、不育等癥狀。非經(jīng)典型21OHD臨床特征小結（輕型，多見）女性:出生時：外生殖器正常或輕度陰蒂增大，輕度雄激素過多表現(xiàn)童年:陰毛早現(xiàn)、痤瘡、陰蒂輕度肥大、生長速度快青春期：月經(jīng)初潮正?；蛲七t、多毛、痤瘡、月經(jīng)紊亂閉經(jīng)、不孕。男性：無癥狀癥狀輕：假性性早熟（青春發(fā)育提前、性毛早現(xiàn)、痤瘡生長輕度加速）、脫發(fā)、小睪丸，生育障礙或生育能力下降。隱匿型/非典型（無癥狀型Cryptic）二、11β-羥化酶(CYP3)缺陷癥患者男性化程度較輕，血壓升高是其特征，借此與21羥化酶缺陷區(qū)別。高血壓的特點是應用皮質(zhì)激素后可使之下降，而停用后又復升。三、3β類固醇脫氫酶缺陷癥(3β-HSD)典型患者有特征性的高血壓、失鹽和男性化（DHEA：脫氫表雄酮）四、17α-羥化酶(CYP17)/17、20裂解酶缺陷癥男性假兩性畸形，女性第二性征不發(fā)育（性幼稚）,原發(fā)性閉經(jīng)同時伴低鉀血癥、代謝性堿中毒和低腎素性高血壓。促性腺激素升高，ACTH升高，皮質(zhì)醇不高，ACTH興奮試驗呈過強反應，可被外源性糖皮質(zhì)激素所抑制。要與低促性腺激素的性發(fā)育不全鑒別。個別有祖先效應（foundereffect）?!唯一無男性化的CAH?。?！五、膽固醇碳鏈酶缺陷癥/類脂性腎上腺增生癥最嚴重的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，極罕見。患者出生時無異常，因母體的類固醇激素可通過胎盤滿足胎兒需要，但出生后第二周左右出現(xiàn)嚴重的失鹽表現(xiàn)：昏睡、嘔吐、腹瀉、脫水、體重下降、低血壓、低血鈉、高血鉀、高尿鈉和代謝性酸中毒，色素沉著等。往往死于腎上腺危象。課上討論病例診斷：女性假兩性畸形:先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21－羥化酶缺陷（單純女性男性化型）鑒別診斷：其它類型的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥;真性兩性畸形；男性先天性尿道下裂；母親懷孕期間攝入或產(chǎn)生雄激素過多；非雄激素引起的尿生殖竇發(fā)育異常；多囊卵巢綜合征(PCOS)（近期多見）（月經(jīng)紊亂/閉經(jīng)/不孕；肥胖/肌肉結實；多毛/男性化；雄激素↑/雌激素↓；可有陰蒂肥大；多囊卵巢）診斷確定后應及早應用氫化可的松、地