徐遠(yuǎn)糖尿病神經(jīng)病變的臨床診治課件

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的臨床診治徐遠(yuǎn)衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制糖尿病周?chē)窠?jīng)病變定義糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變分型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變危害糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)缙诤Y查、管理及流程糖尿病周?chē)窠?jīng)病變治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者的足部護(hù)理

糖尿病神經(jīng)病變

隨著社會(huì)的開(kāi)展及生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也逐年增加，已成為繼心、腦血管疾病后危害人類(lèi)健康的重大疾病。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致患者感覺(jué)異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁等等而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的認(rèn)識(shí)缺乏和處理不當(dāng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致巨額醫(yī)療花費(fèi)及不必要的死亡。因此要全面了解糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，做到早期預(yù)防和治療對(duì)于提高患者的壽命和生活質(zhì)量是非常重要的。糖尿病神經(jīng)病變

5糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定相關(guān)因素包括：持續(xù)高血糖高血壓肥胖高脂血癥遺傳易感因素糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)理:糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性相對(duì)增高副交感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對(duì)炎癥反響的抑制力減弱假設(shè)這種狀態(tài)持續(xù)存在，失調(diào)的炎癥反響便可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生：心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變抑制解除×糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)糖尿病神經(jīng)病變分型12345遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變局灶性單神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)類(lèi)型或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變

糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。神經(jīng)病變是發(fā)病率高的慢性并發(fā)癥感覺(jué)神經(jīng)病變最常見(jiàn)占62%其中又以麻木和疼痛病癥最多見(jiàn)88%的感覺(jué)神經(jīng)病變患者均有不同程度的麻木病癥自主神經(jīng)病變次之，占35%其中以便秘、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速為多見(jiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變少見(jiàn)，僅占3%糖尿病神經(jīng)病變的不同發(fā)病率

16神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見(jiàn)原因致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢

死亡率高：達(dá)25—50％復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。對(duì)糖尿病神經(jīng)病變危害的充分認(rèn)識(shí)與預(yù)防便尤為重要糖尿病神經(jīng)病變的危害

肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知燙傷、熱水燒傷、足部外傷引起潰瘍糖尿病神經(jīng)病變的危害

糖尿病神經(jīng)病變的危害

糖尿病足步態(tài)與站立不穩(wěn)：感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率增高糖尿病神經(jīng)病變的危害

糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損會(huì)引起肌肉、關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致異常骨性突起或關(guān)節(jié)畸形，最終引起表皮磨損潰瘍形成

糖尿病神經(jīng)病變的危害

糖尿病神經(jīng)病變的危害

糖尿病自主神經(jīng)病變的危害心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病神經(jīng)病變的危害

糖尿病神經(jīng)病變和心血管病糖尿病自主神經(jīng)病變與多種心血管事件關(guān)系密切靜息性心動(dòng)過(guò)速體位性低血壓運(yùn)動(dòng)耐量下降無(wú)病癥性心肌缺血心肌梗死心梗后生存率降低可預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變的危害

胃:胃輕癱腸：便秘-腹瀉交替糖尿病神經(jīng)病變的危害

糖尿病自主神經(jīng)病變的危害

胃腸道功能紊亂神經(jīng)原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染勃起障礙陽(yáng)痿可能是糖尿病自主神經(jīng)病變的最早病癥糖尿病神經(jīng)病變的危害

糖尿病自主神經(jīng)病變的危害

泌尿生殖系統(tǒng)四肢末端少汗軀干部位的多汗影響體溫調(diào)節(jié)足不出汗皮膚干裂，促進(jìn)潰瘍發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變的危害

汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害

27定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周?chē)窠?jīng)病變對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查多個(gè)工程結(jié)果相結(jié)合對(duì)于發(fā)現(xiàn)慢性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型DPN可有更高的敏感性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的早期篩查相關(guān)的臨床檢查：?jiǎn)谓z檢查音叉檢查 針刺痛覺(jué)溫度覺(jué)踝反射肌電圖相關(guān)的病癥和(或)體征及電生理結(jié)果來(lái)診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變較為準(zhǔn)確。通過(guò)篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種病癥表現(xiàn)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的早期篩查目前DPN最常用評(píng)估手段主要為神經(jīng)電生理檢查中的NCV檢查。但是由于給患者帶來(lái)諸多不適，增加感染可能，且需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)師操作，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，本錢(qián)高。因此篩查時(shí)，不建議將電生理作為常規(guī)檢查。

因NCV檢測(cè)是國(guó)內(nèi)較多用于DPN診斷的方法，有研究用這一“金標(biāo)準(zhǔn)〞對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷評(píng)分量表進(jìn)行比較，提示：下肢神經(jīng)損害評(píng)分(NIS-LL)、密西根神經(jīng)病變篩選表(MNSI)和密西根糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變?cè)u(píng)分(MDNS)的診斷價(jià)值較好，且與神經(jīng)電生理檢查結(jié)果有較高的一致性。糖尿病神經(jīng)病變的篩查

NIS-LL肌力檢查正常記0分，減少25%記1分，減少50%記2分，減少75%記3分，完全不能活動(dòng)記4分。感覺(jué)〔觸覺(jué)、針刺覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)〕檢測(cè)部位為雙側(cè)大腳趾，腱反射檢查〔膝反射、踝反射〕，各項(xiàng)正常記0分，減退記1分，消失記2分。NIS-LL≥2分為異常MNSI足外觀：正常0分，不正常1分(畸形、枯燥、胼胝、感染、開(kāi)裂)，假設(shè)有潰瘍?cè)偌?分。踝反射和大腳趾震動(dòng)覺(jué)分別為：正常0分，減退0.5分，消失1分。MNSI>2分為異常MDNS：大腳趾感覺(jué)(包括震動(dòng)覺(jué)、觸覺(jué)、針刺覺(jué))和腱反射各項(xiàng)，正常0分，減退1分，消失2分；四肢遠(yuǎn)端肌力，正常0分，輕-中度減退1分，嚴(yán)重減退2分，不能動(dòng)3分。MDNS>6分為異常糖尿病神經(jīng)病變的篩查

NIS-LL的靈敏度為47.9%，特異度為95.5%〔漏診率較高而誤診率小〕；MNSI的靈敏度為98.5%，特異度為61.2%〔漏診率比NIS-LL小很多，但誤診率較NIS-LL高〕；MDNS的靈敏度為87.5%，特異度為62.7%〔漏診率小于NIS-LL，略大于MNSI，而誤診率大于NIS-LL并且小于MNSI〕。應(yīng)該選用高靈敏度的MNSI或者M(jìn)DNS。有人建議平安、快捷、準(zhǔn)確地篩查及初步診斷。MNSI因?yàn)樵\斷效率好、靈敏度高且操作簡(jiǎn)單、快速、檢查時(shí)患者無(wú)不適，所以更適合用于DPN的初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。糖尿病神經(jīng)病變的篩查糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的早期篩查糖尿病周?chē)窠?jīng)病變檢查表多倫多評(píng)分(TCSS)TCSS≥6分與神經(jīng)電生理檢查的一致性較好；TCSS神經(jīng)病變分級(jí)與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期呈線性正相關(guān)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的早期篩查CurrentTreatmentOptionsinNeurology.2021;13:143-1592021年ADA糖尿病周?chē)窠?jīng)病變指南更改帶給糖尿病神經(jīng)病變治療的思考

糖尿病神經(jīng)病變要早發(fā)現(xiàn)，早治療神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常臨床階段亞臨床神經(jīng)損傷早期發(fā)現(xiàn)及管理糖尿病神經(jīng)病變對(duì)因治療控制血糖針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療針對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變針對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的臨床治療對(duì)癥治療39糖尿病神經(jīng)病變的治療藥物

5年的DCCT研究中神經(jīng)病變的調(diào)查0510152025303540患者的百分比神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)查自主神經(jīng)調(diào)查常規(guī)療法強(qiáng)化治療P=0.04P<0.001P<0.001明確的臨床神經(jīng)病變的進(jìn)展下降達(dá)64%自主神經(jīng)功能異常的發(fā)生率下降了53%神經(jīng)傳導(dǎo)異常的發(fā)生率下降了44%50補(bǔ)充神經(jīng)生長(zhǎng)因子：神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B等神經(jīng)組織缺血缺氧神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏

氧化應(yīng)激代謝異常抗氧化劑：α-硫辛酸、維生素C、維生素E等改善微循環(huán)：前列腺素-1、鈣拮抗劑及活血化瘀類(lèi)中藥等針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療Content03Content02Content01ARIS可降低細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖濃度,恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)肌醇的濃度,改善神經(jīng)血供,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,使DPN的組織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。臨床常用依帕司他50毫克(1片)，每日3次，于飯前口服。肌醇能通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋白激酶，供給細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，維持神經(jīng)組織能量代謝，改善神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)及患者自覺(jué)病癥。每日攝取250～500mg。大多復(fù)合維生素B中含100mg肌醇和膽堿。臨床應(yīng)用需進(jìn)一步研究。AG通過(guò)生成替代性的無(wú)病理致病性的化合物而阻斷晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEs的形成。另外它在不影響血糖的情況下，通過(guò)抑制體內(nèi)AGEs的形成，改善糖尿病微血管病變。有可能成為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的前景藥物。醛糖復(fù)原酶抑制劑ARIS肌醇氨基胍〔AG〕改善代謝紊亂李紅等醛糖復(fù)原酶抑制劑治療DPN的臨床研究[J]．中國(guó)糖尿病雜志，2007，15(11國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究，將158例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組加用依帕司他50mg，每天3次，飯前口服，連續(xù)服用12周。肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，ET水平下降。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)

通過(guò)改善和促進(jìn)神經(jīng)代謝，促進(jìn)神經(jīng)的生長(zhǎng)、修復(fù)。重組人NGF是惟一被用于臨床試驗(yàn)治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。蘇肽生，肌肉注射，每次30ug，一日1次，3-6周為一個(gè)療程神經(jīng)節(jié)苷脂(GA)是神經(jīng)系統(tǒng)糖脂的主要成分參與細(xì)胞膜的構(gòu)成?？筛纳七\(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且能進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞膜激活離子泵酶的活性對(duì)自主神經(jīng)病變也有一定療效,常用劑量2～4ml，每日2次，肌內(nèi)注射。

甲基維生素B12甲基維生素B12較維生素B12更容易轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)細(xì)胞器中促進(jìn)核酸蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成通過(guò)刺激軸突的再生修復(fù)損傷的神經(jīng)。彌可保，常用劑量為1.5mg/d，分3次服用。補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子綜述賈海燕,田浩明.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2005;5(8):609-618PGI2類(lèi)似物：前列環(huán)素I2，具有抗血小板和舒張血管作用，可防止血栓生成，改善神經(jīng)微循環(huán)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：阻斷血管緊張素Ⅱ的形成，亦有增加神經(jīng)血流量，改善缺血、缺氧的作用。阿司匹林：通過(guò)抑制血小板凝集而改善神經(jīng)組織的血流和臨床病癥。前列地爾：前列腺素E1〔PGE1〕，擴(kuò)張血管、降低血黏度、抗血小板聚集、降低血栓素A2和免疫復(fù)合物的形成。1-2ml〔5-10μg〕+10ml生理鹽水〔或5％的葡萄糖〕或入小壺緩慢靜脈滴注，一日一次。鈣離子拮抗劑：增加神經(jīng)血流量,改善神經(jīng)缺血、缺氧，增加神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度,促進(jìn)微血管生長(zhǎng)。改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反響，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。腎上腺素α受體阻滯劑：可擴(kuò)張血管，降低外周阻力，有效提高供血量；抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，改善糖尿病患者的神經(jīng)缺血缺氧狀況。如酚妥拉明，口服：25—100mg/次，4次/d；肌注或靜注：5mg/次，1—2次/d；靜滴：5mg/次，以0．3mg/min速度滴注。改善神經(jīng)微循環(huán)α-硫辛酸(ALA)增加周?chē)窠?jīng)的血流量，改善血供；防止神經(jīng)纖維水腫、壞死，改善神經(jīng)細(xì)胞的功能。靜滴，250～500mg硫辛酸〔相當(dāng)于10-20ml本注射液〕參加250ml生理鹽水中，靜脈滴注時(shí)間約30分鐘。谷胱苷肽(GSH)是重要的自由基去除劑，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可局部預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生。0．6g參加0．9％的氯化鈉注射液250ml中，1次／d，靜脈滴注維生素C和維生素E增加神經(jīng)血供，改善傳導(dǎo)速度。抗氧化應(yīng)激痛性糖尿病神經(jīng)病變(PDN)PDN以足部多見(jiàn)〔96%〕，疼痛可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣等，其程度及時(shí)間因人而異，自輕微到劇烈，從反復(fù)的短陣性或一過(guò)性至持續(xù)性疼痛,此外PDN具有夜間加重的特性，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量KilpatrickES，TheDiabetesControlandComplicationsTrial：thegiftthatkeepsgiving．NatRevEndocrinol，2021，5：537-545．凌冰玉等，痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療中華內(nèi)分泌與代謝雜志。2021糖尿病神經(jīng)病變對(duì)癥治療藥物治療一線治療藥物一線藥物聯(lián)合治療加用二線藥物假設(shè)疼痛無(wú)明顯緩解假設(shè)疼痛無(wú)明顯緩解一線藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥抗抑郁藥主要有

--三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)--5-HT／NE再攝取抑制劑(SNRI)--N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑抗驚厥藥

--加巴噴丁

--普瑞巴林二線藥物主要有：阿片類(lèi)其他輔助用藥：--辣椒素乳膏

--硝酸異山梨酯(消心痛)噴劑、

--利多卡因膠等

痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療，國(guó)際內(nèi)分泌與代謝雜志，2021,5糖尿病神經(jīng)病變對(duì)癥治療抗抑郁藥糖尿病神經(jīng)病變對(duì)癥治療糖尿病神經(jīng)病變對(duì)癥治療加巴噴丁，第一次睡前服300毫克普瑞巴林，推薦劑量每次75或150mg，每日2次阿米替林開(kāi)始一次25mg，每日2次，后兩者有著相似的療效，但普瑞巴林的不良反響較小，故更推薦普瑞巴林卡馬西平通過(guò)改變鈉、鉀離子流而穩(wěn)定過(guò)度興奮的細(xì)胞膜。抑制反復(fù)的神經(jīng)放電．并減少突觸對(duì)興奮沖動(dòng)的傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。開(kāi)始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.1—0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4—0.8g，分次服用。有文獻(xiàn)報(bào)道，卡馬西平每日大于600mg。超過(guò)1月以上發(fā)生嚴(yán)重不良反響者明顯增多，臨床應(yīng)用受到限制李梅茹．卡馬西平應(yīng)用中的臨床損害明．中華醫(yī)藥雜志，2003，3：9對(duì)癥治療抗驚厥藥阿片類(lèi)阿片類(lèi)藥物對(duì)PDN的治療有效，且研究說(shuō)明加巴噴丁與嗎啡聯(lián)合治療比單一用藥有效，且劑量小于單一用藥，但不良反響仍不能改善。由于其耐受性、依賴性、成癮性，故阿片類(lèi)藥物用于PDN的治療仍存在爭(zhēng)議。糖尿病神經(jīng)病變對(duì)癥治療其他辣椒素乳膏局部涂搽可用于淺表性疼痛，作用機(jī)制與其改善神經(jīng)纖維物質(zhì)含量、調(diào)節(jié)痛覺(jué)傳導(dǎo)有關(guān)。其他局部用藥如硝酸異山梨酯(消心痛)噴劑、利多卡因膠或貼皮劑等治療痛性神經(jīng)病。糖尿病神經(jīng)病變對(duì)癥治療非藥物治療糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病性肌萎縮免疫治療

糖尿病性肌萎縮癥的發(fā)病有免疫因素參加，所以免疫治療已應(yīng)用于臨床。丙種球蛋白、潑尼松，至少三個(gè)月，用時(shí)應(yīng)酌情增加胰島素或降糖藥的用量，監(jiān)測(cè)及調(diào)整血糖，并注意其副作用。物理療法步行訓(xùn)練、肌力鍛煉、推拿、按摩等李明糖尿病性肌萎縮癥國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)2000，27〔1〕王清珍糖尿病性肌萎縮33例報(bào)道中國(guó)糖尿病雜志1996,4〔4〕糖尿病性皮膚瘙癢

1、抗敏止癢藥物，如氯苯那敏每日一次，

10mg/次等2、中藥：

--內(nèi)服止癢方：茯苓，地膚子，白蘚皮，雞血藤，丹參，當(dāng)歸，蟬蛻，防風(fēng)，白蒺藜，白芍，每劑水煎兩次，混合，早晚各服一次。

--外洗方：地膚子30g，馬齒莧20g，白蘚皮30g，川椒20g，苦參30g，上述藥物水煎至1000mL，溫度降至適度時(shí)涂抹于患處。

糖尿病神經(jīng)病變的治療心血管植物神經(jīng)病變的治療：

心動(dòng)過(guò)速可酌情選用β受體阻滯劑；

體位性低血壓可用彈力長(zhǎng)襪、彈力繃帶、中藥升脈散等糖尿病性胃腸病變胃輕癱：上腹脹、胃排空障礙、食道返流等病癥可給予多潘立酮(嗎叮林)服用，通過(guò)刺激腸肌層神經(jīng)叢，促進(jìn)胃腸動(dòng)力。腹瀉：注意飲食衛(wèi)生，防止腸道菌群失調(diào)，病癥較輕，可口服復(fù)合維生素B，思密達(dá)，黃連素。便秘：用胃腸促動(dòng)力藥及中藥如麻仁丸、六味安消等。

中藥治療特色與優(yōu)勢(shì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的中醫(yī)藥治療活血化瘀類(lèi)中藥?kù)o脈和口服制劑較常用，對(duì)于瘀血阻絡(luò)型的糖尿病神經(jīng)病變者，有活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用，一些研究認(rèn)為該類(lèi)藥具有舒張血管、降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的某些環(huán)節(jié)，從而改善神經(jīng)功能。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變理想的治療藥物一個(gè)理想的治療藥物應(yīng)該是作用于與其發(fā)病機(jī)制相關(guān)的制劑。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，主要與神經(jīng)組織缺血缺氧，多元醇代謝通路的激活，山梨醇的蓄積，蛋白非酶糖化及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的減少等因素有密切的關(guān)系，所以單純的降血糖、抑制多元醇代謝等都不可能完全逆轉(zhuǎn)或預(yù)防其發(fā)生和開(kāi)展。而這些正是中藥綜合作用的特色所在。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療病名：消渴病痹證屬于古代“麻木〞、“血痹〞、“痹證〞、“痛證〞、“痿證〞等范疇病癥：表現(xiàn)為四肢末端麻木，感覺(jué)異常，或痛如針刺、肌肉痿軟等。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療病機(jī)：消渴日久，氣耗陰傷，氣血陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通所致，也就是久病入絡(luò)、久病必瘀、絡(luò)脈失養(yǎng)、不通那么痛。病位：臟腑涉及肝、脾、腎，在脈絡(luò)，氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)?！皻獠恢履敲绰楱?、“血不榮那么木〞、“氣血失充那么萎〞糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療病機(jī)演變規(guī)律：氣虛是遷延不愈的癥結(jié)；陽(yáng)虛是開(kāi)展的必然趨勢(shì)；血瘀是造本錢(qián)病的主要原因。癥候的不同階段：麻木為主期；疼痛為主期；肌肉萎縮為主期；與糖尿病足并存期。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療辨證分型：⑴氣虛血瘀證：補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)⑵陰虛血瘀證：滋陰活血、柔筋緩急⑶寒凝血瘀證：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛⑷痰瘀阻絡(luò)證：化痰活血、宣痹通絡(luò)⑸肝腎虧虛證：滋補(bǔ)肝腎、益精填髓糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療陰虛血瘀證：病癥：肢體麻木，酸脹疼痛，或肢體灼熱，夜間為甚；五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚枯燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干少飲，多有便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。治法：滋陰活血，柔筋緩急。芍藥甘草湯合四物湯加減。芍藥甘草湯酸甘化陰，養(yǎng)血柔筋；頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)者加生龍骨、生牡蠣、柏子仁、炒酸棗仁以平肝鎮(zhèn)潛，養(yǎng)心安神；五心煩熱者加地骨皮、胡黃連以清虛熱；大便秘結(jié)者加生地黃、天冬、炒決明子、炒萊菔子到達(dá)有水行舟之目的。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療陽(yáng)虛寒凝證：病癥：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懶言，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。當(dāng)歸四逆湯加減，甘草宜用炙甘草，與方中桂枝、細(xì)辛共奏溫化寒凝、通陽(yáng)達(dá)末之效。陰寒凝滯明顯者加巴戟天干姜。假設(shè)肢體持續(xù)疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以溫經(jīng)破瘀通絡(luò)止痛。以下肢、尤以足痛為甚者，可酌加川斷、牛膝、雞血藤、木瓜等活血通絡(luò)之品。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療痰瘀阻絡(luò)證：患肢麻木較甚，或痛有定處，兼見(jiàn)肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。治法：化痰活血，宣痹通絡(luò)。

二陳湯合黃芪桂枝五物湯加減。加減：胸悶嘔惡，口黏加藿香、佩蘭，芳香化濁，寬胸理氣；肢體麻木如蟻行較重者，加獨(dú)活、防風(fēng)、僵蠶以加強(qiáng)祛風(fēng)化痰、勝濕之功；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子，王不留行、當(dāng)歸以溫經(jīng)通絡(luò)，化痰除濕。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療靜脈：丹紅注射液、脈絡(luò)寧注射液、川芎嗪注射、血塞通注射液。中成藥：木丹顆粒、血塞通、血府逐瘀口服液、樂(lè)脈沖劑等活血化瘀藥。針灸按摩外用：

透骨草30g,桂枝15g，川椒15g，艾葉10g，木瓜30g，蘇木30g，紅花10g，白芷15g，川芎15g，川烏20g草烏20g，生麻黃10g。水溫適度時(shí)將雙足浸入藥液中15-20min，每日1次，每劑藥可連用2-3日。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療丹紅注射液功能主治

活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，證見(jiàn)：胸痛，胸悶，心悸，口眼歪斜，言語(yǔ)蹇澀，肢體麻木，活動(dòng)不利等癥。

研究和臨床實(shí)踐證實(shí)，可應(yīng)用于內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、外科、眼科等各類(lèi)缺血性疾病的治療。循證醫(yī)學(xué)研究糖尿病相關(guān)適應(yīng)癥丹紅注射液可用于糖尿病以下病癥治療：糖尿病心臟病糖尿病腦血管病糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病腎病糖尿病眼病糖尿病足病用量用法：靜脈滴注，一次20～40ml，參加0.9%生理鹽水100～250ml稀釋后緩慢滴注，一日1次，14天一個(gè)療程；或遵醫(yī)囑。木丹顆粒黃芪為君藥，大補(bǔ)元?dú)猓箽馔?，能去瘀而不傷正延胡索、三七為臣藥，延胡索辛散溫通，具有活血化瘀，行氣止痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，補(bǔ)益氣血。輔助君藥共同起活血化瘀，通絡(luò)止痛的作用赤芍能散瘀止痛；丹參為活血化瘀之要藥；川芎辛散溫通既能活血又能行氣，為“血中氣藥〞；紅花，味辛性溫，專(zhuān)入血分，能活血化瘀，通調(diào)經(jīng)脈；蘇木，能活血祛瘀。雞血藤，既能補(bǔ)血，又能活血具有行血補(bǔ)氣，舒筋活絡(luò)之功，在方中既能佐助君、臣藥養(yǎng)血通絡(luò)、化瘀止痛，又能引經(jīng)報(bào)使，直達(dá)經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀止痛之功。采取隨機(jī)、雙盲、雙模擬、多中心平行對(duì)照試驗(yàn)的方法，以彌可保片為陽(yáng)性對(duì)照，進(jìn)一步評(píng)價(jià)木丹顆粒治療糖尿病神經(jīng)病變的臨床有效性及平安性。木丹顆粒Ⅲ期臨床研究臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)單位：臨床試驗(yàn)參加單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院山東省立醫(yī)院山西省中醫(yī)藥研究院浙江中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院木丹顆粒Ⅲ期臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)木丹顆?！蔡悄帯持委熖悄虿≈?chē)窠?jīng)病變〔氣虛絡(luò)阻證〕432例臨床研究主要療效性指標(biāo)：〔1〕感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙變化情況〔2〕肌電圖檢測(cè):感覺(jué)SCV和運(yùn)動(dòng)MCV變化情況次要療效性指標(biāo)：〔1〕中醫(yī)癥候及舌、脈象變化情況〔2〕空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)〔3〕血液流變學(xué)檢測(cè)木丹顆粒Ⅲ期臨床研究組別完成脫落剔除彌可保組107(95.54)4(3.57)1(0.89)木丹顆粒組325(96.73)8(2.38)3(0.89)木丹顆粒Ⅲ期臨床研究肌電圖療效分析顯示，經(jīng)木丹顆粒組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯改善，有顯著性差異〔P＜0.01〕木丹顆粒〔糖末寧〕治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變〔氣虛絡(luò)阻證〕432例臨床研究顯效：神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正?；蛟黾?m/s以上。有效：神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加3m/s以上。無(wú)效：神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加缺乏3m/s。肌電圖療效61.54%70.15%57.94%67.29%木丹顆粒Ⅲ期臨床研究木丹顆粒的臨床試驗(yàn)顯示，總有效率為93.23%。木丹顆粒治療糖尿病神經(jīng)病變的優(yōu)勢(shì)在于較短時(shí)間內(nèi)改善患者的臨床病癥，如四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗等均有較好的治療作用。木丹顆?！蔡悄帯持委熖悄虿≈?chē)窠?jīng)病變〔氣虛絡(luò)阻證〕432例臨床研究中醫(yī)證候療效四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗23.69%23.30%93.23%85.05%木丹顆粒Ⅲ期臨床研究多成效綜合治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變〔DPN〕改善DPN患者麻木、疼痛、感覺(jué)異常、倦怠乏力、神疲懶言等改善血液流變學(xué)，改善微循環(huán)障礙