DB36T+1983-2024+安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

ICS11.020CCSC04

DB36江 西 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB36/T1983—2024Specificationforhospicecareservice20242024062820241201江西省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB36/T1983DB36/T1983—2024DB36/T1983DB36/T1983—2024目??次前 言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1基本原則 1環(huán)境及設(shè)施設(shè)備 2服務(wù)對(duì)象 3服務(wù)模式 3服務(wù)人員配置及職責(zé) 3服務(wù)內(nèi)容及流程 5服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn) 7附錄A（資料性附錄）病房安寧療護(hù)模式服務(wù)流程 8附錄附錄B（資料性附錄）安寧療護(hù)共照模式服務(wù)流程 9附錄C（資料性附錄）姑息行為功能評(píng)估量表（PPS） 10附錄D（資料性附錄）臨終患者病情（生存期）評(píng)估表 11附錄E（資料性附錄）安寧療護(hù)入住知情同意書(shū) 13附錄F（資料性附錄）住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表 14附錄G（資料性附錄）心理痛苦篩查評(píng)估表 15附錄H（資料性附錄）安寧療護(hù)病人家系圖 17參考文獻(xiàn) 18I前??言本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由江西省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（JX/TC037）歸口。本文件起草單位：江西省腫瘤醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、贛州市腫瘤醫(yī)院、九江市人民醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、吉安中心人民醫(yī)院、撫州市第一人民醫(yī)院、景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院。IIII安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范范圍規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，（包括所有的修改單適用于本文件。GB3096聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)GB/T18883室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)JGJ450老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語(yǔ)和定義3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1安寧療護(hù)hospicecare3.2臨終患者dyingpatient在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，患有威脅生命且對(duì)治愈性治療無(wú)反應(yīng)的疾病，預(yù)計(jì)生存期小于6個(gè)月的患者。3.3哀痛者mourner因親人或者好友離世而感到哀傷、悲痛的人。4基本原則4.1應(yīng)遵循患者自主、有利、不傷害及公正的醫(yī)學(xué)倫理的原則。1應(yīng)遵循以疾病終末期患者及其家屬為中心進(jìn)行服務(wù)的原則。應(yīng)遵循為患者提供緩和醫(yī)療、舒適照護(hù)及人文關(guān)懷服務(wù)的原則。應(yīng)遵循以安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式進(jìn)行服務(wù)的原則。應(yīng)遵循為患者及家屬提供全程醫(yī)療照護(hù)的原則。環(huán)境及設(shè)施設(shè)備環(huán)境要求應(yīng)為臨終患者提供安靜、安全、舒適、溫馨的病室環(huán)境，病房?jī)?nèi)噪音應(yīng)符合GB3096中0類(lèi)的規(guī)定，病房?jī)?nèi)空氣應(yīng)符合GB/T18883的規(guī)定，建筑設(shè)計(jì)應(yīng)符合JGJ450的規(guī)定。安寧療護(hù)病區(qū)（談心室（告別室表1安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)施設(shè)備配置要求類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能房暖心房（談心室）應(yīng)有應(yīng)有關(guān)懷室（告別室）應(yīng)有可有中醫(yī)室可有可有沐浴室可有可有休閑陽(yáng)臺(tái)應(yīng)有可有儀器設(shè)備心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)有應(yīng)有簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)有可有鎮(zhèn)痛泵應(yīng)有應(yīng)有微量注射泵應(yīng)有可有輸液泵應(yīng)有可有霧化吸入裝置應(yīng)有應(yīng)有吸氧裝置應(yīng)有應(yīng)有吸引裝置應(yīng)有應(yīng)有振動(dòng)排痰儀可有可有疼痛治療儀可有可有睡眠治療儀可有可有血糖儀應(yīng)有應(yīng)有設(shè)施設(shè)備氣墊床應(yīng)有可有翻身三角墊應(yīng)有應(yīng)有平車(chē)或輪椅應(yīng)有應(yīng)有移動(dòng)便器可有可有22表1安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)施設(shè)備配置要求(續(xù))類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備助浴床可有可有床上洗頭用具應(yīng)有應(yīng)有香薰機(jī)可有可有精油可有可有天花板裝飾彩圖可有可有內(nèi)墻面裝飾圖畫(huà)應(yīng)有應(yīng)有綠植應(yīng)有應(yīng)有安寧療護(hù)病房充分考慮臨終患者的特殊性，配備移動(dòng)患者設(shè)備，做好防滑等安全措施。每個(gè)房間宜設(shè)置衛(wèi)生間，同時(shí)具備洗浴、扶手、緊急呼叫裝置等設(shè)備，衛(wèi)生間地面應(yīng)當(dāng)滿足無(wú)障礙和防滑的要求。安寧療護(hù)床單元每床凈使用面積不少于5m2，每床間距不少于1.5m，兩人以上房間，兩床間應(yīng)當(dāng)設(shè)有帷幕或隔簾高度的裝置。6服務(wù)對(duì)象安寧療護(hù)，高度的裝置。6服務(wù)對(duì)象安寧療護(hù)，6個(gè)月；（愿意接受安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的整體照顧，并鼓勵(lì)家屬參與其中。注：其中a為必要條件，b-e為可選條件。7服務(wù)模式照附錄A、附錄B。8服務(wù)人員配置及職責(zé)3配置10張床位至少配141名副1名主管護(hù)師及以上職稱(chēng)。各機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況配備適宜的藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療（咨詢(xún)）師、社會(huì)工作者、志愿者、醫(yī)療護(hù)理員、康復(fù)治療師、音樂(lè)治療師等。職責(zé)執(zhí)業(yè)醫(yī)師職責(zé)包括但不限于：——負(fù)責(zé)疾病終末期患者的全程診療管理；——?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者，了解患者的整體情況；——結(jié)合患者的意愿及家庭情況，組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定安寧療護(hù)照護(hù)計(jì)劃，組織召開(kāi)家庭會(huì)議；——控制疼痛、睡眠障礙、胸悶等不適癥狀；——在全院開(kāi)展安寧療護(hù)相關(guān)診療項(xiàng)目會(huì)診及咨詢(xún)；——負(fù)責(zé)居家安寧療護(hù)患者會(huì)診及咨詢(xún)；——對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)等。執(zhí)業(yè)護(hù)士職責(zé)包括但不限于：——協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展疾病終末期患者照護(hù)管理；——?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者，開(kāi)展癥狀控制護(hù)理、舒適護(hù)理、人文護(hù)理；——提供居家安寧療護(hù)患者的全程照護(hù)、舒緩治療咨詢(xún)、照護(hù)者關(guān)懷等。社會(huì)工作者職責(zé)包括但不限于：——負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通；——參與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的常規(guī)查房和病例討論；——協(xié)助醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制定合適的個(gè)性化的診療計(jì)劃，幫助患者和家屬做出合適的醫(yī)療和生活安排；——開(kāi)展對(duì)患者及家屬的生命教育，協(xié)助組織召開(kāi)家庭會(huì)議，協(xié)助調(diào)解與安寧療護(hù)相關(guān)的家庭問(wèn)題；——協(xié)助患者及家屬申請(qǐng)其他公共服務(wù)，如申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助等；——對(duì)家屬開(kāi)展哀傷輔導(dǎo)；——指導(dǎo)和培訓(xùn)志愿者等。心理治療（咨詢(xún)）師職責(zé)包括但不限于：——負(fù)責(zé)評(píng)估患者及家屬的心理狀況；——緩解患者及家屬的心理問(wèn)題，舒緩壓力；——緩解安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)人員的心理壓力等。志愿者職責(zé)包括但不限于：——與患者及家屬加強(qiáng)溝通，了解他們的需求，提供上門(mén)陪伴、傾聽(tīng)及生命回顧服務(wù)；——協(xié)助患者身體照顧及心愿完成；——組織病房特殊節(jié)日開(kāi)展活動(dòng)，鼓勵(lì)患者參與適當(dāng)?shù)奈幕瘖蕵?lè)活動(dòng)，豐富患者和家屬的精神生活；——協(xié)助安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展宣傳；——對(duì)有經(jīng)濟(jì)困難的患者，協(xié)助申請(qǐng)社會(huì)資源等；——協(xié)助、宣傳、涉及遺體和器官捐獻(xiàn)等。4醫(yī)療護(hù)理員職責(zé)包括但不限于：——在護(hù)士的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下，實(shí)施對(duì)患者的生活照護(hù)；——負(fù)責(zé)陪伴患者實(shí)施各項(xiàng)檢查及治療；——協(xié)助患者身體清潔、進(jìn)食、排泄等生活護(hù)理；——協(xié)助護(hù)士進(jìn)行臥位護(hù)理、開(kāi)展簡(jiǎn)易床上肢體運(yùn)動(dòng)，并實(shí)施適宜按摩等。其他多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)請(qǐng)參考各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職責(zé)要求。服務(wù)內(nèi)容及流程服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程由醫(yī)護(hù)人員提出建議，住院、非住院臨終患者或家屬提出申請(qǐng)，安寧療護(hù)病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)師統(tǒng)一預(yù)約登記。識(shí)別附錄C）及臨終患者病情生存期評(píng)估表（附錄D）評(píng)估患者預(yù)期生存期。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、各量表評(píng)分及患者意愿，識(shí)別是否收治。收治評(píng)估241~224小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，包括但不限于疼痛、疲乏、睡眠障礙等，根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估；——營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估：患者入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可參考住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002（附錄F），NRS-2002總分<3分，應(yīng)每周重新篩查；NRS-2002總分≥3分，由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)；24小時(shí)內(nèi)，可應(yīng)用心理痛苦篩查評(píng)估表（G）評(píng)估，必要時(shí)由心理治療（咨詢(xún)）師進(jìn)一步評(píng)估及干預(yù)；（附H）。5制定計(jì)劃依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及自理能力，與患者及家屬協(xié)商，共同制定護(hù)理計(jì)劃。實(shí)施療護(hù)（實(shí)行癥狀控制根據(jù)患者主訴，積極進(jìn)行疼痛、呼吸困難、便秘、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食/惡病質(zhì)、口干、睡眠/覺(jué)醒障礙（失眠）、譫妄等癥狀管理，緩解患者不適癥狀，密切觀察病情變化。舒適照護(hù)提供舒適照護(hù)。保持患者舒適、整潔，維護(hù)患者尊嚴(yán)?？梢蕴峁┛谇蛔o(hù)理、協(xié)助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、精油撫觸、芳香療法、排尿、排便異常的護(hù)理、臥位護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換等。心理社會(huì)支持患者入院后3天內(nèi)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)針對(duì)患者的病情及需求進(jìn)行討論分析，適時(shí)組織家庭會(huì)議，了解（咨詢(xún)死亡教育尊重患者的知情權(quán)利及真實(shí)意愿，了解患者對(duì)生命和死亡的認(rèn)知，評(píng)估患者對(duì)死亡的顧慮和擔(dān)憂，哀傷輔導(dǎo)哀傷輔導(dǎo)內(nèi)容包括不限于：——評(píng)估哀痛者心理狀態(tài)、意識(shí)情況、理解能力、表達(dá)能力和支持系統(tǒng)；——幫助哀痛者接受喪親事實(shí)，陪伴、傾聽(tīng)、鼓勵(lì)哀痛者充分表達(dá)悲傷情緒；——鼓勵(lì)哀痛者參與社會(huì)活動(dòng)，加強(qiáng)哀痛者獨(dú)立生活的能力；——采用線上或線下等形式提供居喪期隨訪支持，表達(dá)對(duì)哀痛者的慰問(wèn)和關(guān)懷；——充分發(fā)揮志愿者或社會(huì)支持系統(tǒng)在居喪期隨訪和支持中的作用；——對(duì)于有心理問(wèn)題傾向的哀痛者及時(shí)采取有效干預(yù)措施，幫助哀痛者盡快恢復(fù)心理平衡。轉(zhuǎn)介住院患者離世，應(yīng)協(xié)助家屬做好遺體料理、聯(lián)系殯葬服務(wù)及遺體、器官捐獻(xiàn)等相關(guān)事宜?！话忝恐苌祥T(mén)服務(wù)1次；6——病情穩(wěn)定、治療方案在一段時(shí)間內(nèi)不變的患者，可兩周上門(mén)服務(wù)1次；——根據(jù)患者病情需要，可增加上門(mén)服務(wù)次數(shù)，服務(wù)過(guò)程中做好動(dòng)態(tài)評(píng)估，應(yīng)包括生存期、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、心理和社會(huì)需求評(píng)估等。服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)77附錄A（資料性附錄）病房安寧療護(hù)模式服務(wù)流程兩名執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)估患者為終末期符合安寧療護(hù)收治范圍入住安寧病房護(hù)知情同意書(shū)，做好各項(xiàng)評(píng)估兩名執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)估患者為終末期符合安寧療護(hù)收治范圍入住安寧病房護(hù)知情同意書(shū)，做好各項(xiàng)評(píng)估篩查、心理評(píng)估及其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估情況，與患者及家屬共同指定療護(hù)計(jì)劃，必要時(shí)提交相關(guān)專(zhuān)科或多學(xué)科會(huì)診，共同制定安寧療護(hù)照護(hù)計(jì)劃穩(wěn)定出院患者離世寧療護(hù)服務(wù)患者離世后，視家屬情況為其提供哀傷輔導(dǎo)圖A.1病房安寧療護(hù)模式服務(wù)流程圖8附錄B（資料性附錄）安寧療護(hù)共照模式服務(wù)流程原醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提出申請(qǐng)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者是否符合安寧療護(hù)準(zhǔn)入條件否繼續(xù)接受原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療原醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提出申請(qǐng)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者是否符合安寧療護(hù)準(zhǔn)入條件否繼續(xù)接受原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療是需求，與原醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同制定照護(hù)計(jì)劃聯(lián)合原病區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)落實(shí)安寧療護(hù)照護(hù)計(jì)劃1周內(nèi)評(píng)價(jià)實(shí)施效果，繼續(xù)或修訂計(jì)劃，再實(shí)施評(píng)價(jià)，持續(xù)跟蹤患者轉(zhuǎn)社區(qū)安寧療護(hù)轉(zhuǎn)居家安寧療護(hù)死亡出院進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)圖B.1院內(nèi)安寧療護(hù)共照模式服務(wù)流程圖9附錄C（資料性附錄）姑息行為功能評(píng)估量表（PPS）表C.1給出了姑息行為功能評(píng)估量表（PPS）。表C.1姑息行為功能評(píng)估量表（PPS）水平行動(dòng)活動(dòng)及疾病證據(jù)自我護(hù)理攝取量意識(shí)水平100%完全正常活動(dòng)或工作；無(wú)疾病證據(jù)完全正常正常90%完全正?；顒?dòng)或工作；一些疾病證據(jù)完全正常正常80%完全經(jīng)努力保持正?；顒?dòng)；一些疾病證據(jù)完全正常或減少正常70%減少無(wú)法正常工作；明顯疾病完全正?；驕p少正常60%減少無(wú)法進(jìn)行感興趣的事情或居家活動(dòng)；明顯疾病偶爾需要協(xié)助正?；驕p少正常或意識(shí)錯(cuò)亂50%大部分時(shí)間坐位或臥床無(wú)法進(jìn)行任何工作；多方面疾病需要大量協(xié)助正?；驕p少正?；蛞庾R(shí)錯(cuò)亂40%大部分時(shí)間臥床無(wú)法進(jìn)行大部分活動(dòng)；多方面疾病大部分時(shí)間需要協(xié)助正?；驕p少正?；蚴人酪庾R(shí)錯(cuò)亂30%完全臥床無(wú)法進(jìn)行任何活動(dòng)；多方面疾病完全被照顧正?；驕p少正?；蚴人酪庾R(shí)錯(cuò)亂20%完全臥床無(wú)法進(jìn)行任何活動(dòng)；多方面疾病完全被照顧最小限度正?；蚴人酪庾R(shí)錯(cuò)亂10%完全臥床無(wú)法進(jìn)行任何活動(dòng)；多方面疾病完全被照顧只有口腔護(hù)理正?；蚴人酪庾R(shí)錯(cuò)亂0死亡————注：PPS與預(yù)后的關(guān)系：——PPS水平10%~20%，中位生存時(shí)間6天；——PPS水平30%~50%，中位生存時(shí)間41天；——PPS水平60%~70%，中位生存時(shí)間108天。1010附錄D（資料性附錄）臨終患者病情（生存期）評(píng)估表表D.1給出了臨終患者病情（生存期）評(píng)估表。表D.1臨終患者病情（生存期）評(píng)估表序號(hào)評(píng)估病情項(xiàng)目級(jí)差比例100%50%30%20%10%1攝入平時(shí)正常量18平時(shí)量以下9少量流質(zhì)3少量啜飲3*僅口唇匢動(dòng)12體能生活自主行走，全自理18攙扶走，9大多臥床自行用餐5臥床能坐靠、能交流3*僅能肢體徐動(dòng)、吞咽13年齡（歲）＜501050～69570～79380～902＞9014呼吸次/分正常10活動(dòng)后氣促5平臥時(shí)氣促3*>30或<102#張口點(diǎn)頭樣15神志正常10淡漠，眼神呆滯5嗜睡或煩躁3*淺昏迷2#深昏迷或16血壓收縮壓正常6〈平時(shí)值20％3<100mmHg2*<80mmHg1#<70mmHg0.57脈搏次/分正常6>100或不齊3>120或<602*>160或<501#<450.58營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)消瘦6略有消瘦體重下降＞10%3輕度消瘦體重下降＞20%2中度消瘦體重下降＞30%1重度消瘦體重下降＞40%0.59臟器情況無(wú)損傷4非重要臟器損傷2傷1.5二個(gè)重要臟器損傷1兩個(gè)以上重要臟器損傷0.510體溫腋下℃正常4>37.12>381.5*>39或<36.21#>40或<35.70.511尿量ml/日正常4略減＞7002減少＞4001.5*少尿＜4001#無(wú)尿＜1000.512水腫無(wú)4下肢水腫2全身水腫1.5伴胸、腹水1胸、腹水伴呼吸限制0.5共計(jì)1111提示：上表中含“*、#”格為限定警示指標(biāo)內(nèi)容，符合“*提示：上表中含“*、#”格為限定警示指標(biāo)內(nèi)容，符合“*3”23重要臟器指對(duì)生命延續(xù)有明顯影響的臟器，如心、肝、肺、腎、腦，損傷包括臟器轉(zhuǎn)移和或功能衰（減）竭。血壓的平時(shí)值指發(fā)病以前，血壓在同樣條件下的平均（3）測(cè)值。1～3“下肢水腫”指腿、足部任一側(cè)、段的水腫，“胸腹水伴呼吸限制”指大量胸、腹水時(shí)引起呼吸困難。某些出入院患者，病情尚不穩(wěn)定如顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重感染、高熱，需待急癥病況得到控制，方能比較準(zhǔn)確地評(píng)估。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：——1～25分3分1天24分≈8天±4天以?xún)?nèi)——25～35分2.5分1天30分≈12天±6天以?xún)?nèi)——35～50分2分1天48分≈24天±12天以?xún)?nèi)——50分以上1月以上1月后復(fù)評(píng)——50分以下收入病房——80分以上不收入病房12123、住院期間，家屬和親友需要共同參與照顧、關(guān)心患者。63、住院期間，家屬和親友需要共同參與照顧、關(guān)心患者。63則患者須配合出院。五、住院期間因醫(yī)院管理或病情變化的原因，需進(jìn)行床位調(diào)整時(shí)，患者及家屬必須配合。六、為避免增加患者臨終搶救時(shí)帶來(lái)的痛苦，患者和家屬都同意放棄：13附錄E（資料性附錄）安寧療護(hù)入住知情同意書(shū)下面給出了安寧療護(hù)入住知情同意書(shū)的示例。姓名：科室：姓名：科室：安寧療護(hù)病區(qū)住院協(xié)議書(shū)床號(hào)：住院號(hào)：患者或受托人在執(zhí)業(yè)醫(yī)師詳細(xì)解釋說(shuō)明安寧療護(hù)病區(qū)住院的相關(guān)要求后，已充分了解并同意執(zhí)行下列項(xiàng)目：二、安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)師、社工、志愿者等組成，為患者及家屬提供力所能及的照護(hù)。三、為了使安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠給患者及家屬提供更完整的醫(yī)療和照顧，患者和家屬務(wù)必做到：1、患者和家屬都明確知曉現(xiàn)有的疾病診斷和嚴(yán)重程度；2、患者和家屬都理解并接受臨終關(guān)懷安寧療護(hù)模式；胸外心臟按壓氣管插管除顫吸痰強(qiáng)心藥物呼吸興奮劑升血壓藥物其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名：簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者/受托人簽字：受托人聯(lián)系電話：受托人身份證號(hào)碼：簽字地點(diǎn)：簽字時(shí)間：年月日時(shí)分附錄F（資料性附錄）住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表表F.1給出了住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表。表F.1住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表一、患者資料姓名住院號(hào)性別病區(qū)年齡床號(hào)身高（m）體重（kg）體重指數(shù)（BMI）蛋白質(zhì)（g/L）臨床診斷二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若“是”請(qǐng)打鉤長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10分）3合計(jì)三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若“是”請(qǐng)打鉤正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%～50%125%或BMI18.5～20.51（與需要量相比）減少50%～75%215%（315%）或BMI＜18.5（或血清1（與需要量相比70%～100%3合計(jì)四、年齡年齡≥70歲加算1分1五、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分處理□總分≥3.0：患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療□總分＜3.0：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況執(zhí)行者： 時(shí)間：1414首先，首先，請(qǐng)?jiān)谧罘夏恢芩?jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上畫(huà)“○”。15附錄G（資料性附錄）表G.1給出了心理痛苦篩查評(píng)估表。表G.1心理痛苦篩查評(píng)估表姓名姓名病區(qū)病歷號(hào)填表日期親愛(ài)的患友：您好!首先感謝您對(duì)我院的信任，選擇到我院進(jìn)行治療。我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員忠心希望與您攜手共抗病魔，并祝您早日康復(fù)！在疾病的治療和康復(fù)中，您可能會(huì)因?yàn)橐恍┥眢w或心理上的不適而產(chǎn)生痛苦的體驗(yàn)。比如睡眠問(wèn)題、疼痛、食欲不振、心煩心慌等