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文檔簡介
2024版工傷賠償標準合同編號:__________甲方(傷者):__________
身份證號:__________
住址:__________
聯(lián)系電話:__________乙方(雇主):__________
營業(yè)執(zhí)照號:__________
住址:__________
聯(lián)系電話:__________鑒于甲方在工作中不幸遭受工傷,為明確雙方的權(quán)利和義務(wù),依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)雙方友好協(xié)商,特訂立本工傷賠償協(xié)議,以共同遵守。一、事故經(jīng)過1.1甲方于__________年__________月__________日,在__________(工作地點)工作時,因__________(事故原因)導致受傷。1.2甲方受傷后,立即被送往__________(醫(yī)院名稱)進行治療。二、傷情鑒定2.1甲方受傷后,經(jīng)__________(鑒定機構(gòu)名稱)鑒定為__________(傷殘等級)。2.2鑒定的費用由__________(甲方/乙方)承擔。三、賠償金額及支付方式3.1乙方應(yīng)按照《中華人民共和國工傷保險條例》的規(guī)定,一次性支付甲方工傷賠償金共計人民幣__________元(大寫:____________________元整)。3.2賠償金支付方式如下:(1)在本協(xié)議簽訂后__________日內(nèi),乙方一次性支付甲方賠償金人民幣__________元(大寫:____________________元整)。(2)剩余賠償金人民幣__________元(大寫:____________________元整),乙方應(yīng)按照甲方治療完畢后的實際費用進行支付。四、雙方權(quán)利和義務(wù)4.1甲方應(yīng)當如實提供受傷情況及相關(guān)證明材料,配合乙方的賠償工作。4.2乙方應(yīng)當按照本協(xié)議的約定,及時足額支付甲方工傷賠償金。4.3乙方應(yīng)負責甲方的醫(yī)療費用及康復費用,直至甲方康復。4.4甲方在收到賠償金后,不得再就本次工傷事故向乙方提出任何形式的賠償要求。五、保密條款5.1雙方同意,本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密,未經(jīng)對方同意,不得向第三方披露。六、爭議解決6.1雙方因本協(xié)議的履行發(fā)生爭議的,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(傷者):__________
乙方(雇主):__________簽訂日期:__________年__________月__________日一、附件列表:
1.甲方(傷者)身份證明文件
2.乙方(雇主)營業(yè)執(zhí)照副本
3.工傷認定證明文件
4.傷殘等級鑒定報告
5.醫(yī)療費用單據(jù)
6.賠償金支付憑證
7.保密協(xié)議二、違約行為及認定:
1.甲方未如實提供受傷情況及相關(guān)證明文件的,視為違約。
2.乙方未按照本協(xié)議約定及時足額支付甲方工傷賠償金的,視為違約。
3.乙方未負責甲方的醫(yī)療費用及康復費用的,視為違約。
4.甲方在收到賠償金后,再次就本次工傷事故向乙方提出賠償要求的,視為違約。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:
1.甲方提供的受傷情況及證明材料不真實:乙方應(yīng)要求甲方提供真實、完整的受傷情況及證明材料,必要時可委托第三方進行調(diào)查。
2.乙方未能按時支付賠償金:乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間及時足額支付賠償金,如有困難,應(yīng)與甲方進行協(xié)商,尋求延期支付的解決方案。
3.甲方在收到賠償金后再次提出賠償要求:乙方可向甲方說明本協(xié)議的約定,要求甲方遵守協(xié)議,不再就本次工傷事故向乙方提出賠償要求。五、所有應(yīng)用場景:
1.甲方在工作中遭受工傷。
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