血清轉(zhuǎn)氨酶異常的病因分析

關(guān)于血清轉(zhuǎn)氨酶異常的病因分析血清轉(zhuǎn)氨酶共有數(shù)十種，尤以門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)活性最強。測定其在血清中的活性是反映肝細(xì)胞變性壞死的常規(guī)檢測指標(biāo)。第2頁,共33頁，星期六，2024年，5月一、轉(zhuǎn)氨酶升高的常見病因第3頁,共33頁，星期六，2024年，5月健康情況下ALT以肝細(xì)胞含量最多，心肌細(xì)胞次之。肝臟內(nèi)ALT含量約為血清中的100倍，濃度比血清中高1000～5000倍。當(dāng)肝細(xì)胞膜通透性增大時，即使沒有肝細(xì)胞壞死，肝內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶也可由于巨大的濃度梯度而漏入血中，因此血清ALT活力是肝細(xì)胞損害相當(dāng)敏感的指標(biāo)。第4頁,共33頁，星期六，2024年，5月各種類型的肝病、梗阻性黃疸、心力衰竭、傳染性單核細(xì)胞增多癥、瘧疾和傷寒等均是ALT升高的常見病因。第5頁,共33頁，星期六，2024年，5月AST在人體各組織細(xì)胞中的含量由高到低依次為心、肝、骨骼肌、腎臟和胰腺等。AST升高的常見病因除了肝病外尚包括：心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、低氧血癥、腎炎、胰腺炎、肺炎、再生障礙性貧血和各種肌病等。第6頁,共33頁，星期六，2024年，5月對于反映肝細(xì)胞損害而言，ALT比AST更具特異性。肝源性AST升高常伴有ALT升高，而單純性或與ALT不相稱的AST升高應(yīng)積極尋找肝外原因，特別應(yīng)注意有無心肌或骨胳肌損傷。第7頁,共33頁，星期六，2024年，5月二、肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高程度與相應(yīng)病因第8頁,共33頁，星期六，2024年，5月

不同病因的肝損傷所致轉(zhuǎn)氨酶升高程度各異,同時也應(yīng)注意到轉(zhuǎn)氨酶的升高與肝組織學(xué)損害程度并不完全平行。

第9頁,共33頁，星期六，2024年，5月重型肝炎時盡管病情兇險，但轉(zhuǎn)氨酶僅有輕度上升或處于正常水平，血清總膽紅素則進(jìn)行性升高，凝血酶原時間延長(此即“膽酶分離”現(xiàn)象)，預(yù)后極差。第10頁,共33頁，星期六，2024年，5月輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高(低于正常值5倍)幾乎見于各種肝臟疾病。脂肪肝是其常見病因，主要是肝細(xì)胞膜通透性增加所致。中度轉(zhuǎn)氨酶升高(正常值5～20倍，250～1000IU)主要病因為藥物性肝損傷和病毒性肝炎。自身免疫性肝炎、Wilson病等也常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶中度升高。藥物性肝損傷所致轉(zhuǎn)氨酶升高常是一過性的。病毒性肝炎如果轉(zhuǎn)氨酶活力持續(xù)數(shù)月或半年不降，提示病情轉(zhuǎn)為慢性。第11頁,共33頁，星期六，2024年，5月除了肝炎病毒外，可使轉(zhuǎn)氨酶升高的病毒還有EB病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒等，而TT病毒和庚型肝炎病毒的致病性尚未確定。轉(zhuǎn)氨酶顯著升高(超過正常值20倍，>1000IU)對疾病診斷的特異性高于轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高。第12頁,共33頁，星期六，2024年，5月急性心力衰竭、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭、急性低血壓、大面積燒傷和腦血管意外等疾病可使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺血/缺氧(或稱之為“缺血性肝炎”)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高并伴隨膽紅素及堿性磷酸酶輕度升高，偶有凝血酶原時間延長超過3s，另外可有乳酸脫氫酶(LDH)顯著升高(>5000IU)。第13頁,共33頁，星期六，2024年，5月藥物和毒物的接觸史是診斷藥物/毒物性肝損傷的重要依據(jù)。事實上很多藥物可導(dǎo)致肝損傷，所以應(yīng)時刻警惕藥物性肝損傷的可能。對乙酰氨基酚是引起轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的常見藥物之一。在普通成人其劑量達(dá)到10～12g

時即可引起肝損傷。而對酒精性肝病患者的致病劑量則要小得多。其他引起轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的藥物或毒物還有異煙肼、氟烷和四氯化碳等。同時需警惕中草藥對肝臟的損害，已有小柴胡湯引起黃疸伴轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的個案報道。第14頁,共33頁，星期六，2024年，5月病毒性肝炎也是轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的病因之一。除非急性肝炎，其升高程度不及毒物/藥物性和缺血/缺氧性肝損傷，但持續(xù)時間較長。另有少數(shù)膽道梗阻患者轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，往往伴隨右上腹疼痛及惡心嘔吐，血清堿性磷酸酶和膽紅素可升高。梗阻解除后轉(zhuǎn)氨酶活力大幅度下降，多在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常，有助于與病毒性肝炎的鑒別。自身免疫性肝炎也可有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，可能與肝臟炎癥浸潤和缺乏有效治療有關(guān)，預(yù)后較差。第15頁,共33頁，星期六，2024年，5月三、無癥狀人群中轉(zhuǎn)氨酶升高的常見原因第16頁,共33頁，星期六，2024年，5月許多無癥狀的患者常在體檢和志愿供血篩查時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高,往往難以做出明確的病因診斷。第17頁,共33頁，星期六，2024年，5月Eriednan等對100例ALT升高的無癥狀供血員進(jìn)行研究，認(rèn)為67%與酒精和肥胖有關(guān)，而22%的病人難以做出判斷。Delle等在2166名供血員中發(fā)現(xiàn)，10.8%ALT升高，病因為過度飲酒(17%)、肥胖(25%)和血脂異常(38%)，其余沒有發(fā)現(xiàn)明確病因。第18頁,共33頁，星期六，2024年，5月Mathiesen等對150例轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高(>6個月)而無明顯癥狀者進(jìn)行肝活檢和血液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純性脂肪肝60例，酒精性肝病12例，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)3例，丙型肝炎23例，自身免疫性肝炎2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，α12抗胰蛋白酶缺乏癥1例，肝纖維化5例，隱源性肝硬化1例；36例為不明原因性慢性肝炎，另有5例為正常肝組織。由此可見，脂肪性肝疾患是無癥狀人群轉(zhuǎn)氨酶升高的主要原因。第19頁,共33頁，星期六，2024年，5月肝組織學(xué)正常者轉(zhuǎn)氨酶升高的可能原因

①由于個體差異在正常值范圍之外,實際上肝臟正常。少數(shù)健康人群的血清AST可與免疫球蛋白結(jié)合使AST水平持續(xù)增高。②非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高。Bardella等曾發(fā)現(xiàn)長期原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高可能由隱匿性乳糜瀉引起。③現(xiàn)有手段尚無法確定的肝臟疾病。第20頁,共33頁，星期六，2024年，5月此外，還需注意環(huán)境等因素的影響

Cotrim等對1500例無癥狀的石化產(chǎn)業(yè)工人進(jìn)行健康調(diào)查，有112例轉(zhuǎn)氨酶升高，其中32例做肝臟活檢，20例為NASH，6例為病毒性肝炎，5例為酒精性肝病，1例為門靜脈血栓形成。將10例NASH患者調(diào)離原工作環(huán)境后轉(zhuǎn)氨酶水平和肝組織檢查逐漸恢復(fù)正常。第21頁,共33頁，星期六，2024年，5月四、AST/ALT比值在病因及預(yù)后

判斷中的作用第22頁,共33頁，星期六，2024年，5月AST/ALT比值有助于判斷肝細(xì)胞損傷的程度及其病因。ALT為胞漿酶，而AST除見于細(xì)胞漿(ASTs)外，主要存在于線粒體(ASTm)。當(dāng)肝細(xì)胞病變輕微，僅有細(xì)胞膜通透性增加時，胞漿AST和ALT釋放入血，而線粒體內(nèi)AST依然保存。病變嚴(yán)重時，線粒體AST也釋放入血，以致血清AST升高幅度較ALT為大。第23頁,共33頁，星期六，2024年，5月

兩者正常比值約為1.15。大多數(shù)急性肝臟疾病AST/ALT≤1。若急性肝炎患者AST持續(xù)顯著上升而AST/ALT>1時，應(yīng)該考慮到廣泛肝細(xì)胞壞死的存在，提示預(yù)后不良。酒精對肝細(xì)胞線粒體有特殊損害作用，酒精性肝炎時該比值常大于2。

第24頁,共33頁，星期六，2024年，5月慢性酒精中毒患者多有維生素B6缺乏,而所有轉(zhuǎn)氨酶的輔酶都是維生素B6的磷酸酯(磷酸吡哆醛)，且對AST更有親和性，通過補充維生素B6可使該比值降低到1左右。慢性病毒性肝炎患者AST/ALT多數(shù)<1，如果排除飲酒，AST/ALT>1常提示并發(fā)肝硬化。肝癌時AST/ALT比值明顯增加,曾有學(xué)者報道50%肝癌患者>3.0,肝硬化時>3.0僅占12%,并且肝癌病程越長,比值越高。第25頁,共33頁，星期六，2024年，5月AST/ALT比值升高亦見于急性Wilson病。Wilson病時AST/ALT>4，高度提示暴發(fā)性Wilson肝炎。心肌梗死時血清AST升高,ALT多數(shù)正常，AST/ALT>1。若合并ALT明顯升高，應(yīng)考慮存在缺血性肝炎。AST/ALT>1還見于阻塞性黃疸、膽道炎癥和各種肌病等。第26頁,共33頁，星期六，2024年，5月對于轉(zhuǎn)氨酶顯著增高的患者，AST/ALT比值對判斷疾病的預(yù)后有較高的價值。國內(nèi)學(xué)者對58例轉(zhuǎn)氨酶顯著增高者進(jìn)行疾病預(yù)后調(diào)查發(fā)現(xiàn)AST/ALT<1的患者死亡率為37.14%,AST/ALT>1則達(dá)91.30%。第27頁,共33頁，星期六，2024年，5月五、影響轉(zhuǎn)氨酶水平的因素第28頁,共33頁，星期六，2024年，5月

1.血清轉(zhuǎn)氨酶活力的測定常用分光光度計測定法及光電比色計測定法,兩者結(jié)果相近。

2.操作過程、個體差異和生活習(xí)慣也會影響轉(zhuǎn)氨酶水平。

3.健康成年男性轉(zhuǎn)氨酶水平略高于女性；年齡的影響則相對較小。

第29頁,共33頁，星期六，2024年，5月ALT與肥胖有密切關(guān)系，Ramesh等按體重指數(shù)(BMI)將1028名健康人群分為4組(≤20,20.1～25,25.1～30,>30),各組平均ALT水平分別為19.35，27.63，40.79和54.41。過度飲酒者轉(zhuǎn)氨酶可升高,而經(jīng)常喝咖啡則能降低ALT水平。第30頁,共33頁，星期六，2024年，5月

過度疲勞、劇烈運動等亦可致轉(zhuǎn)氨酶升高,如長跑可使AST升高至正常值的數(shù)倍以上。

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