再生障礙性貧血課件

再生障礙性貧血

AplasticAnemia再生障礙性貧血(8)

根據(jù)患者的病情、血象、骨髓及預(yù)后，通常將再障分為重型（SAA）和非重型（NSAA）。也有學(xué)者將NSAA分為中間型及輕型。概念再障（AA）是由于多種多種原因引起骨髓造血組織減少，造血干細(xì)胞損傷，造血微環(huán)境障礙，導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少的貧血性疾病。臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性貧血、出血和繼發(fā)感染。再生障礙性貧血(8)從病因上AA可分為先天性和獲得性先天性：（1）Fanconi貧血（2）家族性增生低下性貧血（3）胰腺功能不全性再障獲得性：（1）原發(fā)性：不明原因（2）繼發(fā)性分類(lèi)再生障礙性貧血(8)根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類(lèi)：（1）造血干（祖）細(xì)胞缺陷（2）造血微環(huán)境異常（3）免疫機(jī)制異常近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為：T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)通過(guò)細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷或/和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過(guò)度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制。分類(lèi)再生障礙性貧血(8)在歐美發(fā)病率為4.7～13.7/10萬(wàn)日本14.7～24/10萬(wàn)我國(guó)為7.4/10萬(wàn)可發(fā)生于各年齡組，青壯年居多男性多于女性流行病學(xué)再生障礙性貧血(8)約50%～75%病例病因不明為特發(fā)性而繼發(fā)性主要與下列有關(guān)：1.化學(xué)因素化學(xué)毒物：苯及衍生物對(duì)BM具有毒性作用?？梢种萍?xì)胞RNA及DNA的合成，導(dǎo)致染色體異常。藥物：主要有氯霉素、烷化劑及抗腫瘤抗代謝、解熱鎮(zhèn)痛藥等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破壞?？膳c劑量有關(guān)，也可與劑量無(wú)關(guān)（個(gè)體敏感性）。病因再生障礙性貧血(8)2.生物因素主要為病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19等肝炎病毒相關(guān)性再障（HAAA）在再障病例中可達(dá)20%，主要為丙肝，少數(shù)為乙肝。機(jī)制：對(duì)造血干細(xì)胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫異常或產(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體、病毒損傷BM微環(huán)境及肝臟解毒功能減退等病因再生障礙性貧血(8)3.物理因素具有劑量依賴(lài)性并與組織特異的敏感性有關(guān)可影響DNA的合成、抑制或延緩細(xì)胞增殖、損傷造血微環(huán)境及造血干細(xì)胞，從而導(dǎo)致造血衰竭核泄漏時(shí)AA發(fā)病率明顯增高4.其他因素自身免疫病與再障妊娠與再障病因再生障礙性貧血(8)重型再障非重型再障急、快、重緩、慢、輕1.貧血多進(jìn)行性加重；癥狀明顯呈慢性過(guò)程，可短時(shí)改善2.感染多有急性發(fā)熱，呈高熱，高熱少見(jiàn)，常為上感，迅速形成敗血癥，重癥及敗血癥少見(jiàn)呼吸、消化、皮膚感染3.出血重，早期，皮膚黏膜，皮膚黏膜為主，可見(jiàn)內(nèi)臟出血，內(nèi)臟出血少見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)顱內(nèi)出血極個(gè)別亦可顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)再生障礙性貧血(8)PurpuraFacePallorPetechiaEcchymosisHematoma再生障礙性貧血(8)1．血象SAA呈重度全血減少，為正細(xì)胞正色素性貧血網(wǎng)織紅常在0.5%以下，且絕對(duì)值＜15×109/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明顯增高。血小板＜20×109/LNSAA減少程度弱于SAA實(shí)驗(yàn)室檢查再生障礙性貧血(8)2．BMSAA多部位穿刺增生重度低下，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞明顯增高，骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生減低，可見(jiàn)較多脂肪滴，粒紅及巨核細(xì)胞減少，淋巴、網(wǎng)狀及漿細(xì)胞比例增高，骨髓小粒極少，骨髓活檢呈造血細(xì)胞均勻減少實(shí)驗(yàn)室檢查再生障礙性貧血(8)再障骨髓涂片再生障礙性貧血(8)再障骨髓涂片再生障礙性貧血(8)3．發(fā)病機(jī)制相關(guān)檢查CD4+：CD8+比例減低，Th1：Th2比值增高骨髓核型及染色體正常，骨髓鐵染色貯鐵增多，中性粒細(xì)胞NAP強(qiáng)陽(yáng)性，溶血檢查均陽(yáng)性

實(shí)驗(yàn)室檢查再生障礙性貧血(8)4.其它檢查（1）骨髓活檢：增生減低，呈非造血細(xì)胞，并可骨髓間質(zhì)水腫及出血（2）造血細(xì)胞培養(yǎng)：粒單系祖細(xì)胞、紅系祖細(xì)胞及巨核系祖細(xì)胞均減少。急性AA成纖維祖細(xì)胞減少，慢性AA可1/2減少（3）用核素掃描檢查造血面積：可全面估計(jì)造血組織分布及骨髓受損的程度。AAA時(shí)明顯減少，CAA時(shí)一般減少，可見(jiàn)局部代償造血實(shí)驗(yàn)室檢查再生障礙性貧血(8)1．AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅＜1%，L比例增高（2）一般無(wú)肝脾腫大（3）BM中至少1個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞相對(duì)增多），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者做骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）（4）除外引起全血減少的其他疾病，如PNH、急性造血功能停滯，MDS、AL等（5）一般抗貧血治療無(wú)效診斷再生障礙性貧血(8)2．AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴.SAA-Ⅰ型：又稱(chēng)AAA，發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染和出血，血象符合下述中兩項(xiàng)：①網(wǎng)織紅＜1%，絕對(duì)值＜15×109/L②N＜0.5×109/L③Pt＜20×109/LBM多部位（包括胸骨）增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少,非造血細(xì)胞相對(duì)增多；骨髓小粒非造血細(xì)胞相對(duì)增多。如N＜0.2×109/L則為極重型AA⑵.NSAA型：又稱(chēng)CAA，BM：三系或兩系減少，至少一個(gè)部位增生不良，如增生活躍，則淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，巨核細(xì)胞明顯減少。如病情加重，臨床、血象及BM達(dá)到SAA-Ⅰ型標(biāo)準(zhǔn)則稱(chēng)為SAA-Ⅱ型診斷再生障礙性貧血(8)一、支持治療

1．保護(hù)措施防治感染、防止出血、終止有害因素影響、加強(qiáng)護(hù)理等2．對(duì)癥治療⑴糾正貧血：輸入濃縮紅細(xì)胞⑵控制出血：止血藥，如促凝藥、抗纖溶藥及縮血管藥；可輸入血小板；酌情補(bǔ)充凝血因子⑶抗感染：確定感染部位、程度、性質(zhì)，完善藥敏，及時(shí)給予強(qiáng)力抗生素⑷護(hù)肝及其它支持治療治療再生障礙性貧血(8)二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療1．免疫抑制劑⑴抗胸腺細(xì)胞球蛋白/抗淋巴細(xì)胞球蛋白：主要用于SAA，應(yīng)皮試、慢速。5日一療程⑵環(huán)孢素A（CSA）：適用于所有再障。3～6mg/Kg.d，療程為6～12月。注意肝、腎及消化道反應(yīng)⑶其他：甲強(qiáng)龍、CTX等2．促進(jìn)造血治療⑴雄激素：適于全部再障。康力龍2mg.Tid，安雄40～80mg.Tid，丙睪100mg/天。起效需