《燒傷研究進展》課件

燒傷呼倫貝爾市人民醫(yī)院劉瑞

燒傷面積的計算

1.中國新九分法(ChineseWay/Roleofnine)2.手掌法(Palmmethodforestimationburnsurfacearea)燒傷面積的計算〔中國新九分法〕部位占成人體表%占兒童體表%頭部發(fā)部39+(12-年齡)面部39頸部3雙上肢雙上臂79×2雙前臂69×2雙手5軀干軀干前139×3軀干后139×3會陰1雙下肢雙臀5*9×5+1-(12-年齡)雙大腿21雙小腿139*5+1雙足7*手掌法不管年齡或性別，將患者手的五指并攏，單掌面積大約為本人身體體外表積的1%，這種方法對小面積燒傷的估計，較為方便。在估計大面積燒傷時，可與九分法結(jié)合應(yīng)用?；颊呤终疲?％手掌法燒傷深度〔三度四分法〕1、Ⅰ度燒傷〔Firstdegreeburns〕2、淺Ⅱ度燒傷〔Superficialpartial-thicknessburns〕3、深Ⅱ度燒傷〔Deeppartial-thicknessburns〕4、Ⅲ度燒傷〔Full-thicknessburns/Thirddegreeburns〕燒傷深度

燒傷深度的識別：Ⅰ°燒傷1、層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好2、感覺：輕痛3、外形：皮膚紅斑，輕度紅腫疼痛，有不同程度的感覺過敏4、預(yù)后：1周內(nèi)〔多為4~5天〕愈合，無疤痕燒傷深度的識別：淺二度燒傷1、層次：傷及真皮淺層，局部生發(fā)層完好2、感覺：皮膚疼痛明顯3、外形：皮膚大水泡，基底紅潤4、預(yù)后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改變淺二度燒傷淺二度燒傷深二度燒傷、層次：傷及真皮深層、有皮島殘留2、感覺：痛覺減退3、外形：有大小不等的水泡，基底紅白相間或蒼白，可見網(wǎng)狀栓塞的毛細血管4、預(yù)后：3～5周愈合、疤痕明顯深Ⅱ°局部Ⅲ°深Ⅱ°燒傷深二度燒傷三度燒傷1、層次：傷及皮膚全層甚至到達皮下、肌肉或骨骼2、感覺：疼痛消失、感覺遲鈍3、外形：焦痂呈皮革樣變，創(chuàng)面枯燥，可見樹枝狀栓塞的皮下血管4、預(yù)后：大局部創(chuàng)面需植皮愈合三度燒傷燒傷后創(chuàng)面感染，進一步加深成Ⅲ°創(chuàng)面幾度？燒傷嚴重性分度(Degreeofburns)

輕度燒傷(Milddegreeburns)：Ⅱ°燒傷面積≤9%中度燒傷(Moderatedegreeburns)：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積＜10%重度燒傷(Severedegreeburns)：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重燒傷(Majordegreeburns)：燒傷總面積≥50%；或Ⅲ°燒傷面積≥20%；或已有嚴重并發(fā)癥。注意：燒傷面積計算及嚴重性分度不包括Ⅰ度燒傷面積有以下情況之一者，均屬重度燒傷范圍：①全身情況較差或已休克②復(fù)合傷或中毒③中、重度吸入性損傷④嬰兒頭面燒傷超過5%吸入性損傷(Inhalationinjury)

致傷因素：熱力化學物質(zhì)：局部腐蝕全身中毒診斷現(xiàn)場相對密閉呼吸道刺激病癥口鼻周有深度燒傷輕度：聲門以上中度：聲門至主支氣管重度：支氣管至肺泡吸入性損傷

密閉環(huán)境內(nèi)受傷聲音嘶啞面頸部深度燒傷口鼻腔大量分泌物呼吸道刺激病癥呼吸困難燒傷目標治療1.保護創(chuàng)面,促進創(chuàng)面早期愈合，防止外觀改變及功能障礙。

2.盡早恢復(fù)血流動力學穩(wěn)定，減輕重要臟器缺血缺氧損害。

3.防治創(chuàng)面感染和全身侵襲性感染。

4.防治MODS

嚴重燒傷救治成功關(guān)鍵點探討1.燒傷創(chuàng)面處理2.燒傷補液3.膿毒癥及MODS4.功能恢復(fù)燒傷創(chuàng)面處理探討

燒傷創(chuàng)面處理—濕法濕潤燒傷療法與濕潤燒傷膏〔MEBT/MEBO〕橋梁----纖維隔離膜

神奇的膜----纖維隔離膜半透膜，類似角膜原位干細胞再生皮膚組織器官的生命保護膜。組織水分蒸發(fā)量與正常皮膚相近似,說明它替代了正常皮膚組織的保護和呼吸功能,即不出現(xiàn)因創(chuàng)面枯燥暴露而發(fā)生的大量水分喪失,也不發(fā)生象凡士林完全封閉創(chuàng)面所造成的組織窒息和浸漬。能使隔離膜兩側(cè)的水相(創(chuàng)面組織)和油相(MEBO)之間形成滲透遞度,使各種物質(zhì)成分以離子對流方式發(fā)生交換,創(chuàng)面的代謝產(chǎn)物可通過滲透作用排泄到隔離膜的外表層。同理,MEBO中的營養(yǎng)成分和具有生物活性的藥物成分,也會通過隔離膜滲透到創(chuàng)面深層,充分發(fā)揮其促進皮膚組織再生修復(fù)的生理和藥理作用。MEBT/MEBO燒傷創(chuàng)面處理----干法暴露包扎較強的抗感染力。藥物儲藏庫。創(chuàng)面上形成一層淡灰色的薄痂。促進創(chuàng)面枯燥、結(jié)痂。創(chuàng)面特殊臭味明顯減少,創(chuàng)緣反響較輕,膿毒血癥和敗血癥發(fā)生率明顯下降。該藥使用方法簡單,且用后患者痛苦小,很適用于暴露部位燒傷創(chuàng)面的治療,為目前比較理想的燒傷創(chuàng)面治療用藥。納米銀〔略〕積極去除壞死組織、及時封閉創(chuàng)面減輕全身燒傷反響，控制感染配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，可到達挽救生命，縮短病程，盡早恢復(fù)功能存在肌腱、骨關(guān)節(jié)、大血管和神經(jīng)干等深部組織暴露，創(chuàng)面局部血供營養(yǎng)較差，需采用(肌)皮瓣修復(fù)策略？干濕法比較

MEBO---趨向于

1.面部燒傷2.小面積燒傷3.燒傷深度淺4.感染輕軀干和四肢燒傷面積大深度較深感染創(chuàng)面深二度燒傷----趨向于深二度燒傷處于中間態(tài)，，特點：1.傷及真皮深層,通過殘存的毛囊、汗腺等皮膚成分可自行愈合。2.炎癥反響過度，大量滲出和壞死組織的存在加重感染中毒〔多途徑〕3.損傷程度常進行性加深！傷后第1天尚可見有血液流動的細小血管,暴露后次日這些小血管全部栓塞！4.療程長,愈合后瘢痕嚴重

棘手深二度燒傷----趨向于三度燒傷總結(jié)綜上所述,在燒傷創(chuàng)面處理上,應(yīng)綜合患者創(chuàng)面部位、面積、深度、感染程度進行個體化選擇。燒傷補液

補液公式燒傷休克補液〔補多少、補什么〕第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量（額外丟失）成人兒童嬰兒第一個24小時的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體液:膠體液（補什么）中、重度2:1同左特重1:1基礎(chǔ)需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左燒傷補液研究追溯1921年，耶魯大學的Underhill教授發(fā)現(xiàn)大量燒傷患者的水皰液中含有蛋白和鹽類復(fù)合體，這和血漿成分相似。1930年，Pack通過對燒傷患者補充全血來糾正休克。1950？Evans創(chuàng)立了Evans公式，奠定人類燒傷休克復(fù)蘇救治歷史的里程碑。Evans公式：2×1%TBSA×kg+2000mL，膠體和晶體的比例是1∶1。在最初8h內(nèi)注入總輸液量的1/2，剩余的1/2在傷后16h內(nèi)陸續(xù)均勻輸入;而傷后第2個24h，那么按照第1個24h液體補給總量的1/2輸入，另加水分2000mL。燒傷補液的假設(shè)干根本原那么:(1)燒傷體液喪失量與燒傷面積、體重成正比;(2)燒傷后的補液應(yīng)同時補充膠體與晶體;(3)燒傷后第1個8h應(yīng)補充24h補液量的一半;〔4〕需添加適量堿性液體糾正燒傷休克。燒傷補液研究追溯1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡鹽。1974年美國Monaf提出高張鹽。1971年，中國的全國燒傷年會產(chǎn)生了中國的燒傷休克補液公式，沿用至今。2002年，解放軍304醫(yī)院用Swan－Ganz導管監(jiān)測血流動力學提出新的燒傷補液公式：解放軍304醫(yī)院補液公式：傷后第1個24h按照1．8mL/kg·1%TBSA量補充液體，膠體和晶體溶液的比例為1∶1，另補充水分3000mL;第2個24h那么按照1．4mL/kg·1%TBSA的總量補充液體，膠體和晶體溶液的比例仍為1∶1，水分3000mL。2005年，第三軍醫(yī)大學全軍燒傷研究所提出燒傷延遲復(fù)蘇補液公式:(1)傷后第1個24h補液量(mL)=2．6mL/kg·1%TBSA+水分2000mL，膠體與晶體之比為1∶1;入院后2h內(nèi)將傷后第1個24h液體總量的另一半快速輸入;(2)傷后第2個24h補液量(mL)=1mL/kg·1%TBSA+水分2000mL，膠體與電解質(zhì)之比為1∶1---補什么樣的膠體液：全血(非常規(guī)手段〕血漿〔首選〕白蛋白〔非常重要，滲出液白蛋白占90%〕右旋糖酐〔中低分子〕限量〔<1000mL/d)代血漿限量〔<1000mL/d)---補什么樣的晶體液生理鹽水(高氯〕乳酸林格〔乳酸堆積〕醋酸林格〔理想〕高滲鹽〔限量，高滲昏迷〕燒傷休克補液〔補多少、補什么〕第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量（額外丟失）成人兒童嬰兒第一個24小時的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體液:膠體液（補什么）中、重度2:1同左特重1:1基礎(chǔ)需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左總體上講，補液系數(shù)偏小了！總體上講，膠體液少了！補液目標是：盡快維護良好的血液灌流，提供組織有效的氧供，消除氧債，恢復(fù)正常需氧代謝，終止細胞死亡。對于：50%以上的大面積燒傷患者深二度TBSA>35%和或TBSA>20%三度燒傷患者因為：1.水分和膠體液大量喪失2.滲透壓急劇下降3.代謝性酸中毒產(chǎn)生4.血容量重新分布5.代償能力缺乏6.毒血癥及高代謝狀態(tài)。因此:“個體化液體復(fù)蘇方案〞，增加補液量，尤其是膠體液，尤其是新鮮血漿，尤其是第一個24小時內(nèi)補足。不容無視的第二個24小時！對于合并吸入性燒傷原補液根底上，不增加補液量，也不限制性補液。有學者提出單純燒傷與合并吸入性損傷患者抗休克復(fù)蘇補液量并無不同，對于合并吸入性損傷的患者，抗休克復(fù)蘇不應(yīng)刻意提高補液量。但也不建議限制性補液。限制抗休克復(fù)蘇補液量，不僅不利于恢復(fù)組織的血液灌注，而且會引起臟器缺血、缺氧性損害，損傷內(nèi)皮細胞，進一步增加毛細血管通透性，使肺水腫的發(fā)生與開展進一步加重。對于延遲復(fù)蘇的燒傷延遲復(fù)蘇絕對是應(yīng)該竭力防止的。延遲復(fù)蘇有患者的原因，但更多的是醫(yī)生的認識缺乏，常常在“休克邊緣抗休克〞。延遲復(fù)蘇要更快補液、入院后2h內(nèi)將傷后第1個24h液體總量的另一半快速輸入。根據(jù)監(jiān)測指標調(diào)節(jié)輸液速度和總量。適當提高兩個24小時內(nèi)補液補液系數(shù)可能有益，而不是減少。注意再灌注損傷第二波次打擊。恒溫水浴加溫補液法37+-0.5度

常溫下大量補液就是給患者降溫，大量輸注新鮮冰凍血漿更是如此，與休克保暖背道而馳。低溫后果：1.加重代謝性酸中毒2.體內(nèi)凝血機制紊亂。有條件實施恒溫水浴加溫補液法37+-0.5度，更為適宜?？诜a液口服補液解放軍304醫(yī)院全軍燒傷研究所的郭振榮教授根據(jù)中國燒傷復(fù)蘇的經(jīng)驗及休克治療的進展以及實際情況，對燒傷早期補液提出以下意見:(1)中小面積燒傷可沿用現(xiàn)行補液公式進行早期復(fù)蘇，以恢復(fù)正常生命體征為復(fù)蘇的終極目標。尿量為30～50mL/h可作為簡易、實用的指標;(2)大面積燒傷的復(fù)蘇應(yīng)該個體化，根據(jù)終極目標隨時調(diào)整。除恢復(fù)正常生命體征外應(yīng)增加血氣分析，增加堿剩余指標的測定;(3)大面積深度燒傷患者延遲入院或合并重度吸入性損傷者，早期復(fù)蘇更應(yīng)精確，盡量減輕缺血缺氧性損害。復(fù)蘇的終極目標除恢復(fù)生命體征和堿剩余外，應(yīng)進行有創(chuàng)監(jiān)護、恢復(fù)正常心排出量，有條件者應(yīng)檢測胃黏膜pH值綜上所述,可以認為:①當前液體泛濫需要糾正,但不宜回頭,重返在“休克邊緣抗休克〞,而應(yīng)爭取“適量〞,即補液應(yīng)個體化,根據(jù)輸液的終極目標調(diào)整補液。②在目前監(jiān)測終極目標的指標尚未明確,尤其缺乏單一有效的臨床檢測手段時,需要監(jiān)測一般生