病歷書寫規(guī)范課件

病歷書寫規(guī)范

（2010）

病歷書寫規(guī)范-內(nèi)容概述病歷書寫的基本要求門(急)診病歷書寫住院病歷書寫2024/8/42病歷書寫規(guī)范-概述（1）什么是病歷？是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2024/8/43病歷書寫規(guī)范-概述（2）

什么是病歷書寫？是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。2024/8/44病歷書寫規(guī)范-概述（3）病歷的重要性：為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。2024/8/45病歷書寫規(guī)范-概述（4）病歷的種類：門診病歷（包括急診病歷）住院病歷

2024/8/46病歷書寫規(guī)范-病歷書寫的基本要求（1）

1.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。注：本條明確說明了對病歷書寫的基本要求，其中規(guī)范系本次修改后新增要求。2024/8/47病歷書寫規(guī)范-病歷書寫的基本要求（2）

2.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。注：

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定：門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。2024/8/48病歷書寫規(guī)范-病歷書寫的基本要求（3）

3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。注：本條對病歷書寫所用語種做出明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)使用中文。盡管規(guī)定通用的外文縮寫可以使用外文，但為避免不必要的糾紛，除如CT等已為眾所周知的外文縮寫外，建議在所有的醫(yī)療文書中，仍以中文書寫為宜。2024/8/49病歷書寫規(guī)范-病歷書寫的基本要求（4）4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。注：本條明確說明了病歷修改的方法。與《舊版》相比，《新版》對修改方法提出了更嚴(yán)格的要求。不僅要求劃雙線，還要注明修改時間，修改人簽名，同時必須保留原記錄清楚、可辨。2024/8/410病歷書寫規(guī)范-病歷書寫的基本要求（5）5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員（實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師）簽名。注：由有書寫病歷權(quán)限的醫(yī)師簽名；實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師在其權(quán)限范圍內(nèi)書寫的病歷只有經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改并簽名后方為有效病歷；進修醫(yī)師經(jīng)過認(rèn)定程序后可以書寫病歷。2024/8/411病歷書寫規(guī)范-病歷書寫的基本要求（6）6.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。注：本條為新增條款。此形式適用于病歷書寫的所有內(nèi)容。2024/8/412病歷書寫規(guī)范-病歷書寫的基本要求（7）7.對患方履行告知義務(wù)的六種情形：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；2024/8/413病歷書寫規(guī)范-病歷書寫的基本要求（8）7.對患方履行告知義務(wù)的六種情形：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2024/8/414病歷書寫規(guī)范-門(急)診病歷書寫（1）內(nèi)容包括：病歷首頁(封面)；病歷記錄；化驗單(檢驗報告)；醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2024/8/415病歷書寫規(guī)范-門(急)診病歷書寫（2）分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄：

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。2024/8/416病歷書寫規(guī)范-門(急)診病歷書寫（3）急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。注：為新增條款。留觀病人是醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，這類病人一旦突然出現(xiàn)病情變化，則因醫(yī)方的注意程度不夠或患方對病情惡化的難以理解，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，完善的病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員自我保護的唯一途徑。急診留觀時間，平均不超過72小時。2024/8/417病歷書寫規(guī)范-住院病歷書寫（1）內(nèi)容包括：住院病案首頁入院記錄*病程記錄*手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書*重點講解2024/8/418病歷書寫規(guī)范-住院病歷書寫（2）內(nèi)容包括：特殊檢查(特殊治療)同意書病危(重)通知書醫(yī)囑單輔助檢查報告單體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等2024/8/419病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容及要求入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。注：經(jīng)治醫(yī)師必須是在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。2024/8/420病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容*一般情況體格檢查主訴專科情況現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要個人史初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/421病歷書寫規(guī)范-一般情況：

姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地職業(yè)入院時間記錄時間病史陳述者2024/8/422病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況體格檢查*主訴專科情況現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要個人史初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/423病歷書寫規(guī)范-主訴（1）

定義：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

2024/8/424病歷書寫規(guī)范-主訴（2）

要求：

1．要簡明扼要，＜20字。

2．有明確的意向性，指向何系統(tǒng)的疾病?如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天。

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀。

4.能反應(yīng)疾病起病方式，如：持續(xù)時間為1小時——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞。2024/8/425病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況體格檢查主訴?？魄闆r*現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要個人史初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/426病歷書寫規(guī)范-現(xiàn)病史（1）

定義：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。2024/8/427病歷書寫規(guī)范-現(xiàn)病史（2）內(nèi)容包括：發(fā)病情況；主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食及大小便等一般情況的變化。2024/8/428病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容

一般情況體格檢查主訴專科情況現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）

*既往史病歷摘要個人史初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/429病歷書寫規(guī)范-既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史食物或藥物過敏史等2024/8/430病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況體格檢查主訴專科情況現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要

*個人史初步診斷

*婚育史

醫(yī)師簽名

*月經(jīng)史*家族史2024/8/431病歷書寫規(guī)范-個人史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2024/8/432病歷書寫規(guī)范-

婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。2024/8/433病歷書寫規(guī)范-家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。直系親屬死亡的原因。2024/8/434病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況*體格檢查主訴專科情況現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要個人史初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/435病歷書寫規(guī)范-體格檢查內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)；腹部(肝、脾、腎等)；直腸肛門，外生殖器；脊柱，四肢；神經(jīng)系統(tǒng)等。按照系統(tǒng)順序進行書寫2024/8/436病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況體格檢查主訴*?？魄闆r現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要個人史初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/437病歷書寫規(guī)范-?？魄闆r?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。2024/8/438病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況體格檢查主訴專科情況現(xiàn)病史*輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要個人史初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/439病歷書寫規(guī)范-輔助檢查

指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。2024/8/440病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況體格檢查主訴專科情況現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史*病歷摘要個人史初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/441病歷書寫規(guī)范-病歷摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情。2024/8/442病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況體格檢查主訴?？魄闆r現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要個人史*初步診斷婚育史醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/443病歷書寫規(guī)范-初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對“待查”病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。2024/8/444病歷書寫規(guī)范-入院記錄書寫內(nèi)容一般情況體格檢查主訴?？魄闆r現(xiàn)病史輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）既往史病歷摘要個人史初步診斷婚育史*醫(yī)師簽名月經(jīng)史家族史2024/8/445病歷書寫規(guī)范-醫(yī)師簽名

由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名，要求簽全名、字跡清晰可辨。2024/8/446病歷書寫規(guī)范-病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

2024/8/447病歷書寫規(guī)范-病程記錄的內(nèi)容：首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄交(接)班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄2024/8/448病歷書寫規(guī)范-病程記錄的內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄(含會診意見)術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄2024/8/449病歷書寫規(guī)范-病程記錄的內(nèi)容：手術(shù)清點記錄術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄病重(病危)患者護理記錄2024/8/450病歷書寫規(guī)范-(1)首次病程記錄

是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院

8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。2024/8/451病歷書寫規(guī)范-(2)日常病程記錄

是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。2024/8/452病歷書寫規(guī)范-(2)日常病程記錄對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。注：《舊版》對病情穩(wěn)定患者，至少5天記錄一次病程記錄的規(guī)定，《新版》予以廢除。2024/8/453病歷書寫規(guī)范-(3)上級醫(yī)師查房記錄

是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，日常查房2次/周?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上任職資格醫(yī)師的查房每周應(yīng)有1~2次。2024/8/454病歷書寫規(guī)范-(4)疑難病例討論記錄

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。2024/8/455病歷書寫規(guī)范-(5)交(接)班記錄

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。2024/8/456病歷書寫規(guī)范-(6)轉(zhuǎn)科記錄

是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。2024/8/457病歷書寫規(guī)范-(7)階段小結(jié)

是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。注：書寫者僅限定為經(jīng)治醫(yī)師，實習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫階段小結(jié)。2024/8/458病歷書寫規(guī)范-(8)搶救記錄

是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2024/8/459病歷書寫規(guī)范-(9)有創(chuàng)診療操作記錄

是指在臨床診療活動過程中進行有創(chuàng)的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。2024/8/460病歷書寫規(guī)范-(10)會診記錄(含會診意見)

分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。注：申請會診醫(yī)師還必須在隨后的病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況，這在《舊版》中是沒有要求的。2024/8/461病歷書寫規(guī)范-(11)術(shù)前小結(jié)

是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。注：無論急診手術(shù)、限期手術(shù)還是擇期手術(shù)都應(yīng)該書寫術(shù)前小結(jié)。書寫者只能是經(jīng)治醫(yī)師本人。2024/8/462病歷書寫規(guī)范-(12)術(shù)前討論記錄

是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。注：中等以上手術(shù)需有術(shù)前討論；重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報告單。書寫者可為實習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員。2024/8/463病歷書寫規(guī)范-(13)麻醉術(shù)前訪視記錄

是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。注：新增條款。強調(diào)麻醉醫(yī)師在麻醉前對患者治療措施的介入，麻醉師術(shù)前訪視至少包括病史復(fù)習(xí)、全身情況、手術(shù)方式及步驟，然后做出現(xiàn)階段是否適于麻醉的術(shù)前評價。2024/8/464病歷書寫規(guī)范-(14)麻醉記錄

是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。注：書寫者只能是在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師。2024/8/465病歷書寫規(guī)范-(15)手術(shù)記錄

是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24

小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。2024/8/466病歷書寫規(guī)范-(16)手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。注：此記錄必須由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方分別簽字。2024/8/467病歷書寫規(guī)范-(17)手術(shù)清點記錄

是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。注：此項原為手術(shù)護理記錄，現(xiàn)更改為手術(shù)清點記錄，并補充了對血液的記錄，刪除了術(shù)中護理情況記錄。本記錄應(yīng)由巡回護士和手術(shù)器械護士簽名共同確認(rèn)。2024/8/468病歷書寫規(guī)范-(18)術(shù)后首次病程記錄

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。注：術(shù)后三天內(nèi)必須有上級醫(yī)師或手術(shù)者查房記錄。2024/8/469病歷書寫規(guī)范-(19)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。注：麻醉醫(yī)師是指參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師。2024/8/470病歷書寫規(guī)范-(20)出院記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24

小時內(nèi)完成。注：出院記錄另立單頁，出院記錄只能由經(jīng)治醫(yī)師完成，其他醫(yī)師包括本科室內(nèi)其他合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都無權(quán)書寫。2024/8/471病歷書寫規(guī)范-(21)死亡記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。注：盡管規(guī)定死亡記錄在24小時內(nèi)完成即可，但實踐中患者死亡后病歷可能已被即時封存，而死亡記錄是病程記錄內(nèi)容之一，因此應(yīng)力爭在患者死亡后即時完成，以免在封存工作完成后陷入被動。死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師完成。2024/8/472病歷書寫規(guī)范-(22)死亡病例討論記錄

是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。2024/8/473病歷書寫規(guī)范-(23)病重(病危)