糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療

糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療

ADA2013成人糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)的目標采用健康的飲食模式，注重食物的質(zhì)和量，強調(diào)攝入多種適量的富含營養(yǎng)的食物來源，以：實現(xiàn)血糖、血壓和血脂的個體目標：糖化血紅蛋白（A1C）<7%血壓<140/80mmHgLDL-C<100mg/dL;甘油三酯<150mg/dL;

男性HDL-C>40mg/dL,女性HDL-C>50mg/dL達到并保持目標體重延遲或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥

基于個人和文化偏好制定個體化營養(yǎng)需求，憑借健康認知及計算能力，選擇合理健康的飲食，改變不良的飲食行為習慣傳遞積極的食物選擇信息以保持愉悅的進食心情，只限制有確切依據(jù)的不適宜食物為糖尿病患者的日常膳食計劃提供可行的方案而不是僅注重于個別的宏量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素或者某一種單一食物。糖尿病MNT實施規(guī)范美國營養(yǎng)學會營養(yǎng)實踐循證指南建議，成人糖尿病患者應(yīng)接受以下醫(yī)學營養(yǎng)治療：營養(yǎng)治療應(yīng)該在被診斷為糖尿病，或第一次被轉(zhuǎn)診至注冊營養(yǎng)師后開始在3-6個月內(nèi)接受注冊營養(yǎng)師3–4次45–90分鐘/次的營養(yǎng)指導由注冊營養(yǎng)師決定患者是否需要額外的醫(yī)學營養(yǎng)治療干預(yù)建議每年至少1次回訪，以鞏固生活方式的改變，并評估和監(jiān)測營養(yǎng)治療結(jié)果，從而判斷是否有必要調(diào)整MNT方案或藥物糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療推薦營養(yǎng)治療的效果能量平衡三大營養(yǎng)素供能比飲食模式碳水化合物血糖指數(shù)和血糖負荷膳食纖維和全谷類食物抗性淀粉與果聚糖蔗糖替代淀粉果糖非營養(yǎng)型甜味劑與低能量甜味劑蛋白質(zhì)總脂肪單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸ω-3脂肪酸飽和脂肪，膳食膽固醇和反式脂肪植物甾醇和植物固醇微量營養(yǎng)素和草藥類補充劑酒精鈉營養(yǎng)治療的效果營養(yǎng)治療適用于所有1、2型糖尿病患者，是整合治療方案中的有效組成部分（A）糖尿病患者應(yīng)該接受最好由熟悉糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)的注冊營養(yǎng)師提供的個體化的MNT,以實現(xiàn)治療目標（A）對于1型糖尿病患者，通過計算飲食中碳水化合物攝入量的方法參與密集胰島素治療教育項目，有助血糖控制（A）對每日接受固定胰島素治療劑量的患者，持續(xù)按時按量的碳水化合物攝入有助血糖控制，降低高血糖風險（B）簡單的糖尿病飲食計劃如份量控制或健康食物選擇可能更適合低健康認知和計算能力的2型糖尿病患者和老年糖尿病患者（C）糖尿病患者確診后需要根據(jù)美國國家標準接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）（B）由于營養(yǎng)治療能夠降低糖尿病患者的治療花費（B）并有助降低A1C水平（A），營養(yǎng)治療應(yīng)被納入醫(yī)保報銷范疇（E）有研究報道營養(yǎng)治療降低A1C的作用可以與目前用于治療糖尿病的藥物相仿，甚至可能更好能量平衡對于超重或肥胖的成年2型糖尿病患者，減少能量的攝入同時保持健康的飲食模式有助減重（A）適度的減重對部分糖尿病患者有臨床益處（有助改善血糖、血壓、和/或血脂），尤其是對那些處在疾病早期的患者。為達到適度減重，建議強化對生活方式的干預(yù)（營養(yǎng)治療咨詢、體育鍛煉、行為改變），并且持續(xù)地給予支持（A）三大營養(yǎng)素供能比證據(jù)表明，并沒有適合所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的理想供能比（B）；因此，三大營養(yǎng)素的目標攝入量應(yīng)根據(jù)患者當前的飲食狀況、偏好及代謝目標做個體化的推薦（E）

總的來說，糖尿病患者攝入的總能量中45%來自碳水化合物，36–40%來自脂肪，剩下的16-18%來自蛋白質(zhì)飲食模式各種飲食模式（不同食物的組合）都可用于糖尿病管理中。在推薦某一種飲食模式的時候，應(yīng)該考慮到患者的個人喜好（例如，風俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟狀況）及代謝目標（E）素食地中海飲食低脂飲食低碳水化合物飲食高血壓飲食飲食模式---地中海飲食含有豐富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包、其他形式的谷物、豆類、堅果和籽實）粗加工，當?shù)胤N植，當季新鮮食物新鮮水果作為每日的甜點，特殊情況下才使用濃縮糖漿或蜂蜜使用橄欖油作為膳食脂肪的主要來源食用少量或適量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）每周食用<4個蛋較少食用紅肉（頻率低，量少）隨餐飲用少量或適量的葡萄酒

有助改善糖尿病患者心血管疾病危險因素（血脂、血壓、甘油三酯）

限制能量攝入的地中海飲食，有助血糖控制飲食模式---素食包括全素飲食（不食用一切肉類和動物性產(chǎn)品）和蛋奶素飲食（不食用肉類食物但食用蛋類和/或乳制品）攝入較少飽和脂肪和膽固醇，攝入較多水果、蔬菜、谷類、堅果、大豆產(chǎn)品、膳食纖維和植物化學物質(zhì)

限制能量攝入有助減重

在改善血糖和心血管危險因素方面尚無一致結(jié)論飲食模式---低脂飲食強調(diào)多攝食蔬菜、水果、淀粉類（例如面包、餅干、面食、全谷類、含淀粉的蔬菜）瘦肉和低脂乳制品每日總脂肪供能比＜總能量的30%，飽和脂肪供能比<總能量的10%

在美國常被推薦作為減重或改善心血管健康的方法然而，低脂飲食并不能持續(xù)改善血糖控制和心血管疾病的危險因素，只有在

同時降低總能量的攝入和體重降低的情況下，才能獲益飲食模式---低碳水化合物飲食主要食用高蛋白（肉類、家禽、魚類、貝類、蛋類、奶酪、堅果和種籽類）、高脂肪（油脂、黃油、橄欖油、鱷梨）的食物，以及碳水化合物含量較少的蔬菜（綠葉蔬菜、黃瓜、花椰菜、西葫蘆）攝入的碳水化合物主要來自水果（例如漿果）和含高碳水化合物的蔬菜通常不允許使用含糖的食物和谷類食品（如面食、米飯、面包）“低”碳水化合物的具體攝入量標準并沒有一致的定義，極低碳水化合物飲食通常指每日碳水化合物攝入量為21-70克，中等低碳水化合物飲食通常指每日碳水化合物的供能比在30-40%之間

是否有助血糖控制尚無一致結(jié)論

目前沒有足夠的證據(jù)表明糖尿病患者最適宜的碳水化合物攝入量飲食模式---高血壓飲食（DASH）多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷類、家禽、魚類、堅果類飽和脂肪、紅肉、甜食以及含糖飲料的攝入量少最有效的高血壓飲食也要減少鈉的攝入量

在非糖尿病人群中，有助控制血壓、降低心血管疾病風險

但有助改善糖尿病患者臨床結(jié)局的證據(jù)比較有限碳水化合物關(guān)于糖尿病患者理想的碳水化合物攝入量的證據(jù)并不充分。因此，需根據(jù)個人情況做個體化推薦（C）低碳水化合物飲食（從每日攝入21g到供能占比40%不等）對血糖控制和改善胰島素敏感性的研究沒有得到一致結(jié)論碳水化合物攝入量和胰島素水平可能是影響餐后血糖應(yīng)答的最重要因素，因此在推薦飲食方案時應(yīng)予以考慮（A）監(jiān)測碳水化合物攝入情況，無論是詳細計量還是基于經(jīng)驗的估計都是血糖控制的關(guān)鍵策略（B）總的碳水化合物攝入量是預(yù)測血糖反應(yīng)的首要因素碳水化合物的來源應(yīng)選擇蔬菜、水果、全谷類食物、豆類及乳制品，盡量減少攝入額外添加脂肪、糖及鈉的食物（B）血糖指數(shù)和血糖負荷用低血糖負荷食物替代高血糖負荷食物對血糖控制有一定益處(C)有部分研究結(jié)果顯示低血糖指數(shù)飲食能使A1C水平降低0.2-0.5%。但是由于這些研究沒有控制膳食纖維的攝入量，因此很難對試驗結(jié)果進行分析低血糖指數(shù)飲食對心血管疾病風險的影響沒有一致結(jié)論膳食纖維和全谷類食物糖尿病患者膳食纖維和全谷類食物的攝入量至少要達到普通人群的推薦攝入量（C）護士研究的結(jié)果顯示，全谷類食物（包括谷物纖維，麩糠和胚芽）的攝入量與女性2型糖尿病患者的全因死亡率及心血管疾病相關(guān)的死亡率相關(guān)，這提示：全谷類食物對降低心血管疾病及死亡風險具有潛在益處普通人群每日膳食纖維的推薦攝入量為14g/1000kca，推薦女性糖尿病患者每日攝入25g膳食纖維，男性每日推薦攝入38g糖尿病患者攝入的谷類食物中應(yīng)該至少有一半是全谷類食物抗性淀粉與果聚糖抗性淀粉抗性淀粉存在于一些豆類食物中，生土豆中的淀粉顆粒及某些含高直鏈淀粉的植物中也存在抗性淀粉。迄今為止沒有長期試驗的結(jié)果能夠驗證抗性淀粉有助糖尿病患者調(diào)節(jié)餐后血糖、防止低血糖及降低高血糖果聚糖果聚糖是一類不能被吸收的膳食纖維一項系統(tǒng)綜述納入了3項短期研究，但這些研究的結(jié)果并不一致果聚糖是否對糖尿病患者有益，目前也缺乏長期試驗的證據(jù)蔗糖替代淀粉用含有蔗糖的食物替代等能量的其他碳水化合物會產(chǎn)生相似的血糖效應(yīng)，因此應(yīng)盡量降低蔗糖類食物的攝入量以避免高營養(yǎng)的食物被替代（A）蔗糖是由葡萄糖和果糖形成的雙糖，俗稱白糖有研究顯示用蔗糖取代35%淀粉能量不會對血糖或血脂產(chǎn)生影響，但是，富含蔗糖的食物通常都含有較高的能量，因此用蔗糖替代淀粉的時候，應(yīng)注意保持整體飲食搭配的健康，并注意不要帶來額外的能量攝入果糖以游離果糖形式攝取的果糖（存在于食物中，例如水果）和等能量的蔗糖或淀粉相比，有助更好的控制血糖（B），并且游離果糖只要不攝入過量（>總能量12%），就不會對血清甘油三酯產(chǎn)生不利影響（C）但是，果糖糾正低血糖的效果比較差。因此，在糾正低血糖時，應(yīng)當首選蔗糖和葡萄糖糖尿病患者應(yīng)限制或避免攝入含糖飲料（SSBs，含有能量型甜味劑，包括果葡糖漿和蔗糖），以降低體重增加的風險和加重心血管代謝的負擔（B）與葡萄糖甜飲料相比，高果糖含量的飲料對內(nèi)臟脂肪沉積、脂代謝、血壓、胰島素敏感性和脂肪再合成的不利影響更大非營養(yǎng)型甜味劑（NNSs）與低能量甜味劑在不從其他食物中攝取額外能量的情況下，使用NNSs替代能量型甜味劑，能減少能量和碳水化合物的總攝入（B）美國FDA證實NNSs與低能量甜味劑（如糖醇）對于包括糖尿病患者在內(nèi)的廣泛民眾都是安全的NNSs不會產(chǎn)生血糖反應(yīng)；但是，不排除含NNSs的食物可能因其含有其他成分而影響血糖沒有充分證據(jù)能證明攝入NNSs能減重或降低心血管代謝風險因素，但是在不從其他食物中攝取額外能量的情況下，NNSs可能有助減少能量和碳水化合物的攝入蛋白質(zhì)對于腎功能正常的糖尿病患者，有利血糖控制或降低心血管風險的蛋白質(zhì)攝入量目前尚無法定論，因此需結(jié)合個體情況制定攝入目標（C）對于糖尿病腎病患者（無論微量或大量蛋白尿），不建議將蛋白質(zhì)的攝入量減少至正常水平以下，因為這并不能改善血糖，降低心血管疾病風險，及改善腎小球濾過率（GFR）(A)Meta分析結(jié)果顯示低蛋白飲食對腎功能沒有明確的益處對伴有大量蛋白尿的糖尿病腎病患者來說，豆類蛋白有助改善心血管疾病的風險因素，但蛋白尿沒有影響2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)可能有助提高胰島素應(yīng)答，卻不提高血糖濃度。因此，富含蛋白質(zhì)的碳水化合物來源不應(yīng)該用于治療或預(yù)防低血糖(B)總脂肪基于目前的研究證據(jù)，糖尿病患者理想的脂肪攝入量目前尚無定論，因此需結(jié)合個體情況制定攝入目標（C）脂肪的質(zhì)遠比量重要（B）單不飽和脂肪/多不飽和脂肪酸富含MUFA的地中海飲食模式，對2型糖尿病患者血糖控制及心血管疾病有益。因此，推薦使用該膳食模式替代低脂高碳水化合物飲食。（B）多項大型前瞻性隊列研究和系統(tǒng)綜述的結(jié)果都表明，高MUFA飲食可以改善血糖控制和降低心血管疾病風險用MUFA取代碳水化合物和/或飽和脂肪可以改善2型糖尿病患者的血糖控制和/或血脂水平用MUFA替代5%飽和脂肪酸（SFA）可以提高存在胰島素抵抗的2型糖尿病患者的胰島素應(yīng)答關(guān)于ω-6多不飽和脂肪酸（PUFAs）對糖尿病患者影響的證據(jù)有限。ω-6與ω-3脂肪酸的最佳攝入比仍存在爭議

ω-3脂肪酸

沒有證據(jù)支持ω-3脂肪酸補充劑（EPA與DHA）對糖尿病患者預(yù)防或者治療心血管事件有益（A）與針對普通人群的建議一致，推薦糖尿病患者多攝入含有長鏈ω-3脂肪酸（EPA及DHA）（存在于魚脂肪中）和ω-3亞麻酸的食物。觀察性研究顯示它們對脂蛋白和預(yù)防心臟病有益。(B)同普通人群一樣，推薦糖尿病患者每周至少吃兩次魚（兩份）（尤其是多脂魚類）(B)飽和脂肪、膳食膽固醇和反式脂肪糖尿病患者膳食飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪的推薦攝入量與普通人群相同（C）飽和脂肪酸的供能比＜總能量的10%膳食膽固醇攝入量＜300mg/天一項大型前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)每增加攝入200mg膽固醇/1000千卡，心血管疾病的患病風險上升37%盡可能地減少反式脂肪酸的攝入植物甾醇和植物固醇每日攝入1.6-3克膳食來源的植物甾醇或植物固醇對糖尿病和血脂異常的患者降低總膽固醇和LDL-C有益（C）植物甾醇和植物固醇可以阻止腸道對膳食膽固醇及膽汁膽固醇的吸收富含植物固醇的食物包括許多醬料、乳制品、谷類、面包、酸奶等微量營養(yǎng)素和草藥類補充劑沒有明確證據(jù)表明，維生素或礦物質(zhì)補充劑對不存在缺乏的糖尿病患者有益（C）由于缺乏有效證據(jù)且出于長期安全性考慮，不推薦常規(guī)性補充抗氧化劑，例如維生素E，維生素C及胡蘿卜素(A)沒有足夠證據(jù)支持糖尿病患者應(yīng)常規(guī)性服用微量營養(yǎng)素如鉻、鎂及維生素D，以改善血糖控制(C)沒有足夠證據(jù)支持使用肉桂或其他草藥類補充劑治療糖尿病(C)推薦個人飲食計劃應(yīng)最使食物選擇最優(yōu)化，以滿足所有微量營養(yǎng)素攝入達到膳食推薦攝入量標準(E)酒精成年糖尿病患者如飲酒，應(yīng)建議他們飲酒要適度（成年女性每日不超過一杯，成年男性每日不超過兩杯）（E）一杯的定義為含有酒精15g的酒精飲料：大約為350ml的啤酒，150ml的葡萄酒，或45ml的白酒長期過量的酒精攝入（每天飲用≥3杯）可能會導致高血糖飲酒可能會增加糖尿病患者發(fā)生低血糖的風險，特別是正在使用胰島素或胰島素促泌劑的患者。需加強患者對低血糖的認知及管理的教育（C）飲酒的同時進食能最大程度的降低發(fā)生夜間低血糖的風險糖尿病患者在飲用酒精飲料后應(yīng)增加自我血糖監(jiān)測的頻率鈉同普通人群一樣，推薦糖尿病患者鈉的攝入量不超過2300mg/天（B）進一步減少鈉的攝入量（減少至1500mg/天）對于血壓控制更為有效但是有研究發(fā)現(xiàn)，鈉攝入量最低組的患者死亡率增加，因此不能把糖尿病人群鈉的攝入量普遍限制在1500mg/天對于合并高血壓的糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)個人情況進一步減少鈉的攝入量（B）沒有明確的科學證據(jù)顯示極端低鈉飲食對糖尿病合并高血壓的患者有益，因此顯著低于2300mg/天的鈉攝入目標只能被應(yīng)用于個別情況糖尿病患者營養(yǎng)教育的關(guān)鍵點---

適用于所有糖尿病患者的策略

控制食物的攝入量，以降低和維持體重含碳水化合物的食物和飲料以及內(nèi)源性胰島素是餐后血糖水平的決定性因素。因此，知道哪些食物含有碳水化合物（淀粉類蔬菜，全谷類食物，水果，牛奶和乳制品，水果和糖）非常重要在選擇含有碳水化合物的食物時，要選擇高營養(yǎng)，高膳食纖維的食物，盡量避免選擇額外添加了鈉、脂肪和糖的加工食品。高營養(yǎng)的食物和飲品能在提供相對少量能量的前提下，提供維生素、礦物質(zhì)及其他有益健康的物質(zhì)盡量不攝入含糖飲料對大部分人而言，在計算碳水化合物攝入量時，沒必要把膳食纖維和糖醇的量扣除用富含不飽和脂肪酸的食物（液態(tài)油脂）替代富含反式脂肪酸或飽和脂肪酸的食物選擇瘦的肉類作為蛋白質(zhì)來源由于缺乏證據(jù)，不推薦使用維生素和礦物質(zhì)補充劑，草藥或肉桂產(chǎn)品來控制糖尿病飲酒要適度（成年女性每日不超過一杯，成年男性每日不超過兩杯），以使酒精對糖尿病患者血糖急性或長期的影響降到最低。使用胰島素或胰島素促泌劑的糖尿病患者飲酒時應(yīng)該同時進食，以降低低血糖的風險控制鈉的攝入量在2300毫克/天以內(nèi)糖尿病患者營養(yǎng)教育的關(guān)鍵點---

應(yīng)當優(yōu)先根據(jù)糖尿病患者的用藥方案來調(diào)整進食

對于使用胰島素促泌劑的患者要注意降低發(fā)生低血糖的風險：每餐及每頓零食都應(yīng)攝入適量的碳水化合物飲食要規(guī)律，不要跳過任何一餐在某些時段運動，可能會造成低血糖。無論在任何時間運動，都要隨身攜帶一些含碳水化合物的食物，以降低發(fā)生低血糖的風險對于使用雙胍類藥物的患者開始使用時要逐步增量以減少胃腸道的不良反應(yīng)：如果不良反應(yīng)持續(xù)，和食物一同服用或在餐后15分鐘服藥如果不良反應(yīng)長時間沒有緩解（數(shù)星期），要聽從健康護理人員的指導