膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎檢查與治療

關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎檢查與治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)OA：慢性、進展性關(guān)節(jié)疾病，病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。嚴重影響患者活動，造成下肢負重困難和肢體殘疾。第2頁,共32頁，星期六，2024年，5月膝關(guān)節(jié)OA治療原則退變初始階段非手術(shù)治療措施包括口服解熱鎮(zhèn)痛藥、金屬蛋白酶抑制劑、抗氧化劑、骨吸收抑制劑；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、皮質(zhì)類固醇；關(guān)節(jié)腔沖洗療法；退變中晚期非手術(shù)治療無效，考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式包括：關(guān)節(jié)腔清理、微骨折術(shù)；截骨術(shù)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第3頁,共32頁，星期六，2024年，5月膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎置換指征嚴重關(guān)節(jié)炎癥引起疼痛關(guān)節(jié)嚴重退變關(guān)節(jié)功能毀損膝關(guān)節(jié)畸形除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的根性疼痛、同側(cè)髖關(guān)節(jié)的牽涉痛第4頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史詢問要點性別50歲以前男性發(fā)病率高于女性；50歲以后女性高于男性；年齡總的趨勢是隨年齡發(fā)病率升高膝關(guān)節(jié)外傷史外傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)基礎(chǔ)病變對繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的影響職業(yè)背負重物、蹲姿、跪姿工作肥胖與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率有密切關(guān)系第5頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史詢問要點1、癥狀的部位孤立內(nèi)側(cè)外側(cè)髕股關(guān)節(jié)彌散受累關(guān)節(jié)受累的順序程度

臨床上常見膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以內(nèi)側(cè)脛股面（75%）髕股關(guān)節(jié)（50%）單獨或者聯(lián)合受累最多。外側(cè)脛股面（25%）受累相對較少。骨性關(guān)節(jié)炎容易受累部位：指間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、髖、膝、頸腰椎等。第6頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史詢問要點2、癥狀的類型

疼痛始發(fā)為輕到中度間歇性鈍痛、逐漸加重為持續(xù)性撕裂樣、針刺樣疼痛；后期休息痛、夜間痛；腫脹關(guān)節(jié)腫大，提示骨贅的形成和關(guān)節(jié)積液、滑膜炎癥關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)發(fā)緊和活動遲緩，可獨立存在于疼痛出現(xiàn)之前，晨起或靜止后出現(xiàn)，持續(xù)時間30分鐘以內(nèi)摩擦音膝關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)響聲、摩擦音。

關(guān)節(jié)畸形常見為內(nèi)翻畸形，伴膝關(guān)節(jié)半脫位、脫位活動障礙關(guān)節(jié)無力、活動不便、活動度下降、交鎖、假性交鎖

第7頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史詢問要點3、癥狀持續(xù)的時間和惡化或者改善因素疼痛早期負重、活動后出現(xiàn)、休息后緩解；進行性加重，與活動程度、體重正相關(guān)；嚴寒、潮濕氣候加重；晚期為持續(xù)性，無明顯緩解關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)15-30分鐘；隨關(guān)節(jié)病變進行性加重；氣壓降低、濕度增加等情況下加重；活動后減輕關(guān)節(jié)腫脹急性炎癥期明顯，慢性炎癥期進行性加重功能障礙與受累關(guān)節(jié)的病變程度、受累關(guān)節(jié)數(shù)量、病變持續(xù)時間、嚴重程度、病人對癥狀的耐受能力多個因素成正相關(guān)第8頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史詢問要點作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對患者造成的終末影響，功能障礙是病史中最重要的部分。應(yīng)詳細記錄膝關(guān)節(jié)活動度；目前功能狀況，包括走平路、步態(tài)、上下樓梯、蹲坐馬桶、坐椅子、進出汽車等日常生活最常見環(huán)節(jié)；畸形描述；肌力描述；肌肉萎縮測量。第9頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史詢問要點4、癥狀的干預(yù)和反應(yīng)

康復(fù)理療情況：針灸鎮(zhèn)痛效果肯定；須注意手術(shù)區(qū)域內(nèi)因針灸、艾炙等方式造成的皮膚破損、感染情況。

非甾體類抗炎藥：迅速緩解疼痛腫脹、改善功能；但不能阻斷OA的發(fā)生與進展，停藥后迅速復(fù)發(fā)；副作用包括過敏反應(yīng)、支氣管痙攣、凝血功能障礙，胃腸道損害，水鈉潴留，肝功能損害

激素的使用：類固醇性關(guān)節(jié)病、全身吸收反應(yīng)、局部泄漏等

關(guān)節(jié)內(nèi)注射：殼多糖、透明質(zhì)酸、幾丁糖等

外科手術(shù)治療

：關(guān)節(jié)腔清理術(shù)、截骨術(shù)、融合術(shù)、神經(jīng)切除術(shù)

支具的使用：

第10頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史詢問要點5、內(nèi)科病史消化道潰瘍上消化道出血冠心病心衰史高血壓史肺部病史腎病史肝臟疾病史糖尿病史絕經(jīng)后婦女的激素水平慢性皮膚病史特殊慢性疾患軟骨鈣化病甲狀腺疾病應(yīng)用抗凝藥物情況口服激素情況第11頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史詢問要點了解患者今后對于手術(shù)療效的需求1消除、明顯緩解疼痛2順利蹲坐馬桶、椅子、進出汽車等3上下樓梯、平地行走等第12頁,共32頁，星期六，2024年，5月物理檢查體形身高體重下肢力線膝內(nèi)翻膝外翻步態(tài)痛性跛行膝屈曲畸形膝反屈畸形代償情況內(nèi)收外展活動內(nèi)外八字足膝關(guān)節(jié)松弛前后不穩(wěn)內(nèi)外不穩(wěn)：假性不穩(wěn)、真性不穩(wěn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)活動范圍髕股關(guān)節(jié)傾斜度、內(nèi)外側(cè)緣、髕骨軟化、髕骨穩(wěn)定性相關(guān)部位檢查脊柱、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)下肢血管、神經(jīng)、肌力檢查重點在于腘動脈、腓總、脛神經(jīng)第13頁,共32頁，星期六，2024年，5月力線異常膝外翻程度可通過嚴重膝內(nèi)翻測量脛股角確定第14頁,共32頁，星期六，2024年，5月力線異常外翻畸形第15頁,共32頁，星期六，2024年，5月步態(tài)異常步態(tài)不穩(wěn)受累膝關(guān)節(jié)因疼痛而降低了活動范圍，行走時小幅度擺動，更多的作為支撐腳，而把完成行走的更多步幅交由健側(cè)肢體完成，從而出現(xiàn)明顯跛行。第16頁,共32頁，星期六，2024年，5月屈曲畸形膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，不能完全伸直，在充分伸直膝關(guān)節(jié)的過程中無彈性阻滯感，而是明顯的僵硬阻滯感。第17頁,共32頁，星期六，2024年，5月屈曲畸形屈曲攣縮畸形30°屈曲受限30-80°第18頁,共32頁，星期六，2024年，5月反屈畸形膝關(guān)節(jié)過伸超過180°，抬起小腿的同時按壓髕骨，觀察膝反屈角度，提示有高位髕骨、髕骨脫位、前交叉韌帶斷裂，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。第19頁,共32頁，星期六，2024年，5月內(nèi)翻不穩(wěn)首先完全伸直膝關(guān)節(jié)，然后屈曲30°進行關(guān)節(jié)內(nèi)翻檢查，雙側(cè)對比，檢查外側(cè)韌帶是否存在松弛、損傷第20頁,共32頁，星期六，2024年，5月外翻不穩(wěn)首先檢查內(nèi)側(cè)韌帶股骨附著點和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛；完全伸直膝關(guān)節(jié)，施以外翻力量，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有無空隙和外翻，釋放外翻力量能否感覺明顯撞擊感；若不確定可屈曲膝關(guān)節(jié)20°重復(fù)上述檢查。第21頁,共32頁，星期六，2024年，5月內(nèi)外翻不穩(wěn)測試意義首先明確內(nèi)外側(cè)副韌帶的功能狀況，是否存在松弛、斷裂，明確術(shù)中使用普通后穩(wěn)定性假體還是限制型假體。其次對比內(nèi)外側(cè)應(yīng)力大小，是否一致，為術(shù)中有針對性的松解內(nèi)外側(cè)軟組織提供依據(jù)。第22頁,共32頁，星期六，2024年，5月活動范圍正?；顒臃秶辽僭?°－135°之間，方法有量角器測量、臀部至腳跟距離（1cm＝1.5°）嚴重骨性關(guān)節(jié)炎患者具有固定屈曲畸形角度和進一步屈曲角度受限特征，準確的角度測量為軟組織松解、ROM恢復(fù)提供依據(jù)。第23頁,共32頁，星期六，2024年，5月腓總神經(jīng)功能檢查檢查患者能否背屈足部注意腓總神經(jīng)感覺纖維確認腓總神經(jīng)運動功能支配區(qū)域有無感覺障礙第24頁,共32頁，星期六，2024年，5月肢端血運情況檢查肢端溫度、腫脹情況，評估下肢血運膝暖腳涼提示動脈阻塞下肢腫脹，軟組織堅實提示靜脈回流受阻，側(cè)枝循環(huán)建立欠佳第25頁,共32頁，星期六，2024年，5月查體股骨髁內(nèi)旋畸形第26頁,共32頁，星期六，2024年，5月查體髕骨外側(cè)半脫位Q角變小第27頁,共32頁，星期六，2024年，5月查體骨缺損、硬化？第28頁,共32頁，星期六，2024年，5月其他評估指標其他關(guān)節(jié)病變，手術(shù)順序選擇（髖、踝，再膝）患者心理第29頁,共32