呼吸系統(tǒng)-肺腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)（醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)）

錯(cuò)構(gòu)瘤

錯(cuò)構(gòu)瘤(hamartoma)不屬于真性腫瘤，而是腫瘤樣病變，系中、內(nèi)兩胚層發(fā)育異常而形成。

一病理與臨床：

根據(jù)發(fā)生的部位，以肺段為界，錯(cuò)構(gòu)瘤分為周圍型及中央型。周圍型較多見(jiàn)，在肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)或腫塊。中央型阻塞支氣管引起阻塞性肺炎和肺不張。組織學(xué)：周圍型主要由軟骨組織構(gòu)成并混雜有纖維結(jié)締組織、平滑肌和脂肪等組織。中央型則以脂肪成分較多。2024/8/51

周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤較小時(shí)無(wú)任何癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。較大腫瘤偶爾可引起咳痰、咯血，并引起氣短等壓迫癥狀。中央型錯(cuò)構(gòu)瘤主要臨床表現(xiàn)為阻塞性肺炎而引起的咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛。從臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均類似肺內(nèi)炎癥，較小的中央型錯(cuò)構(gòu)瘤很少有臨床表現(xiàn)。2024/8/52二影像表現(xiàn)：

（一）X線周圍型肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或較大腫塊。邊緣清楚，無(wú)明顯分葉。部分病灶內(nèi)有鈣化，典型者呈爆米花樣。中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不張。（二）CT周圍型肺內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑多25mm以下，少數(shù)可大于50mm。瘤內(nèi)斑點(diǎn)或爆米花狀鈣化，可有脂肪密度，CT值為-90～-40HU。多數(shù)病灶邊緣清晰、光滑，可輕度凹凸不平或不規(guī)則狀。

增強(qiáng)檢查大多數(shù)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間----密度曲線無(wú)上升性改變。2024/8/53

中央型相應(yīng)支氣管腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)，邊緣光滑、清楚。結(jié)節(jié)附著處的支氣管壁無(wú)增厚，肺段支氣管錯(cuò)構(gòu)瘤僅表現(xiàn)為支氣管截?cái)唷２∽冎夤苓h(yuǎn)端肺組織呈阻塞性肺炎或肺不張。

螺旋CT多平面重建（MPR）可從支氣管長(zhǎng)軸方向顯示病變與支氣管的關(guān)系。2024/8/542024/8/55肺錯(cuò)構(gòu)瘤2024/8/56右下肺門旁不規(guī)則腫塊，邊界較清楚，其內(nèi)可見(jiàn)“爆米花”樣鈣化三、肺良性腫瘤肺錯(cuò)構(gòu)瘤

三鑒別診斷：

周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣光滑、清楚，有鈣化及脂肪密度可與周圍型肺癌區(qū)別，尤其是脂肪密度有重要診斷意義。而無(wú)鈣化及脂肪的錯(cuò)構(gòu)瘤有時(shí)不易與肺癌區(qū)別，需經(jīng)皮穿刺活檢確診。

中央型錯(cuò)構(gòu)瘤需要與中央型肺癌鑒別，錯(cuò)構(gòu)瘤無(wú)肺門腫塊，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與一般肺癌易鑒別，但不易與早期肺癌區(qū)別，往往需經(jīng)支氣管鏡活檢。2024/8/58縱隔病變縱隔腫瘤好發(fā)部位前縱隔：胸內(nèi)甲狀腺腫位于前縱隔上部胸腺瘤和畸胎瘤位于前縱隔中部中縱隔：淋巴瘤最常見(jiàn)，位于中縱隔上中部支氣管囊腫位于中縱隔上中部心包囊腫位于心膈角區(qū)。后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤多見(jiàn)。多為良性。臨床表現(xiàn)：早期多無(wú)癥狀。隨腫瘤增大出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀及內(nèi)分泌癥狀：上腔靜脈受壓出現(xiàn)頸靜脈增粗，氣管受壓出現(xiàn)刺激性干咳，食管受壓吞咽困難等。Horner綜合征,迷走神經(jīng)受壓表現(xiàn)，隔神經(jīng)麻痹，甲狀腺功能亢進(jìn)……。

(一)胸內(nèi)甲狀腺腫intrathoracicgoiter

胸內(nèi)甲狀腺腫分為胸骨后甲狀腺腫，較多見(jiàn)；迷走甲狀腺腫．與頸甲狀腺無(wú)關(guān)，少見(jiàn)。病理與臨床：病理可為甲狀腺增生腫大，甲狀腺囊腫，甲狀腺瘤，少部分為惡性。二臨床：多見(jiàn)于40歲以上女，可無(wú)癥狀，較大時(shí)可出現(xiàn)鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫癥狀。Oneofmediastinaltumor

影像表現(xiàn)：腫瘤位于氣管前、側(cè)方，X線可見(jiàn)上縱隔增寬并有軟組織影向肺野突出，且突出的軟組織影與頸部相連，可隨吞咽上下移動(dòng)。氣管可受壓變形、移位。嚴(yán)重時(shí)食管亦受壓。上縱隔密度增高，側(cè)位胸片常顯示胸骨后方透亮度減低。鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位。CT結(jié)合冠狀面重建可以直接顯示其與頸部甲狀腺組織的關(guān)系。病變含碘量高表現(xiàn)為高密度，多數(shù)尚可見(jiàn)其內(nèi)囊變、出血、鈣化等。增強(qiáng)檢查見(jiàn)實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，可見(jiàn)對(duì)比劑在腫塊中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)提示具有攝碘功能。

MR檢查，腫塊呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的不均勻信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)無(wú)信號(hào)鈣化影，注射Gd—DTPA后明顯增強(qiáng)，囊變與鈣化區(qū)不強(qiáng)化。一、胸內(nèi)甲狀腺腫右上縱隔增寬，氣管受壓向?qū)?cè)偏移。一、胸內(nèi)甲狀腺腫氣管右側(cè)軟組織塊影，可見(jiàn)鈣化，氣管受壓變扁。CT縱隔窗一、胸內(nèi)甲狀腺腫腫塊與頸部甲狀腺相連，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)囊變?cè)?。CT矢狀位重建圖像3鑒別診斷：

胸內(nèi)甲狀腺瘤多位于氣管的前或側(cè)位，多與頸部甲狀腺相連，CT和MR增強(qiáng)檢查其實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯，多數(shù)病灶可隨吞咽上下移動(dòng)，一般診斷不難。右上縱隔的胸骨后甲狀腺腫需與無(wú)名動(dòng)脈擴(kuò)張紆曲及無(wú)名動(dòng)脈瘤鑒別，后者有搏動(dòng)等可資鑒別。

(二)胸腺瘤

thymoma

前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤。起源于未退化的胸腺組織，多為成年人。1病理與臨床：組織學(xué)胸腺瘤有良、惡性之分，而良惡性難以明確分界，故分為侵襲性與非侵襲性。良性特征時(shí)包膜光整，呈惡性特征時(shí)包膜不完整，侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。如侵及胸膜或心包可引起積液。胸腺瘤可以完全呈囊性稱胸腺囊腫。若胸腺組織中有大量脂肪組織則稱為胸腺脂肪瘤。臨床表現(xiàn)除縱隔腫瘤的一般表現(xiàn)外，部分胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無(wú)力為其特征。影像表現(xiàn)：

X線見(jiàn)縱隔增寬，側(cè)位前縱隔內(nèi)腫塊影。透視可見(jiàn)病變形態(tài)隨呼吸有變化。

CT檢查腫瘤多位于前縱隔中部，少數(shù)異位于其他部位者較難診斷。類圓形，可有分葉。大小不同表現(xiàn)各異。多數(shù)腫瘤其內(nèi)有不同程度囊變，部分呈現(xiàn)完全囊變者稱胸腺囊腫。良性胸腺瘤邊緣清晰銳利。侵襲性者向周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清。強(qiáng)化檢查實(shí)性部分均勻增強(qiáng)，囊變部分無(wú)增強(qiáng)。二、胸腺瘤后前位：縱隔影增寬，呈半弧形突向右肺野。側(cè)位：病灶位于胸骨后前中縱隔。二、胸腺瘤升主動(dòng)脈前方分葉狀軟組織影，密度均勻，邊界清楚。二、胸腺瘤大血管周圍不規(guī)則軟組織影，與大血管分界不清，左側(cè)胸腔積液。侵襲性胸腺瘤

(三)畸胎類腫瘤

畸胎類腫瘤亦為縱隔內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為是由于胚胎時(shí)期第3、4對(duì)鰓弓發(fā)育異常所致，主要為部分多潛能組織、細(xì)胞迷走脫落，并隨心血管的發(fā)育進(jìn)入縱隔所致。病理與臨床：病理上分為兩種類型：一類是囊性畸胎瘤，即皮樣囊腫(dermoidcyst)，含外胚層與中胚層組織，多呈單房囊狀，壁的外層為纖維組織，內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮及脂肪、汗腺、毛發(fā)、毛囊肌肉組織，亦可有鈣化、牙齒及骨骼。另一類是實(shí)性畸胎瘤，通常稱為畸胎瘤(teratoma)，組織學(xué)上含三個(gè)胚層，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。在人體各部的組織結(jié)構(gòu)幾乎均可出現(xiàn)。

腫瘤較小時(shí)可無(wú)任何臨床癥狀，多在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，較大時(shí)可出現(xiàn)前述縱隔腫瘤的相應(yīng)臨床癥狀，發(fā)生支氣管痿時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、咯血、典型時(shí)可咳出毛發(fā)、鈣化物等。若在頸部等體表形成瘺管，可從瘺口溢出脂類物質(zhì)及毛發(fā)。亦可出現(xiàn)胸腔積液、肺性骨關(guān)節(jié)病。根據(jù)其生物學(xué)活性分為良性與惡性。后者可發(fā)生轉(zhuǎn)移。本腫瘤雖在胎兒期即存在，但多在成年后才被發(fā)現(xiàn)。影像表現(xiàn)：X線胸片可見(jiàn)腫瘤多位于前縱隔，特別是心臟與大血管交界的前、中縱隔處，個(gè)別病例可以位于后縱隔，左側(cè)多于右側(cè)。腫瘤常呈類圓形，可有輕度分葉，大小不等。繼發(fā)感染后周圍粘連而呈鋸齒狀，或形成毛刺。其內(nèi)若發(fā)現(xiàn)骨骼影則有明確的診斷意義。

CT是診斷畸胎瘤的最佳影像學(xué)方法。囊性畸胎瘤多為厚壁囊腫，CT可以明確顯示其壁的厚度。

含有脂肪成分的畸胎瘤CT值為負(fù)值，多為-25～-50HU。瘤灶內(nèi)的鈣化或骨骼成分呈CT值大于100Hu的高密度影。顯示畸胎瘤的囊實(shí)性成分及其瘤灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。浸潤(rùn)生長(zhǎng)提示惡性。增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，瘤灶一過(guò)性顯著強(qiáng)化常提示惡性。

MR對(duì)脂肪的顯示極具特征，T1和T2均呈高信號(hào)，但對(duì)鈣化成分的識(shí)別不及CT檢查。三、畸胎類腫瘤前縱隔混雜密度腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度及鈣化灶。畸胎瘤皮樣囊腫淋巴瘤病理上分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。影像學(xué)：縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)可融合成團(tuán)，增強(qiáng)掃描腫大的淋巴結(jié)有輕度強(qiáng)化。四、惡性淋巴瘤前中縱隔多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合成塊，大血管明顯受壓變扁。

(五)神經(jīng)源性腫瘤neurogenicneoplasms

神經(jīng)源性腫瘤是常見(jiàn)的縱隔腫瘤，約占全部縱隔腫瘤的14％～25％，其中90％位于椎旁間隙．少部分腫瘤偏前。一病理與臨床：神經(jīng)源性腫瘤主要分交感神經(jīng)源與周圍神經(jīng)源兩大類。其中節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是交感系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤屬惡性腫瘤，較少見(jiàn)。周圍神經(jīng)源腫瘤有神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤。臨床上多無(wú)明顯癥狀和體征，常偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時(shí)可以出現(xiàn)壓迫癥狀。副神經(jīng)節(jié)發(fā)生的副神經(jīng)節(jié)瘤以靠近心臟底部的前上縱隔為多，可以分泌腎上腺素，臨床可出現(xiàn)高血壓及血壓波動(dòng)。影像表現(xiàn)：平片腫瘤多位于脊柱旁，呈類圓形或啞鈴狀。呈啞鈴狀者跨椎管內(nèi)外，椎間孔擴(kuò)大。鄰近骨質(zhì)有吸收或破壞。

CT更清楚地顯示病變。大多數(shù)位于脊柱旁溝，類圓形，內(nèi)部密度依腫瘤種類而定，神經(jīng)鞘瘤因含較多脂肪，而總體密度比肌肉低。良性者邊緣光滑銳利。可壓迫鄰近骨質(zhì)造成骨質(zhì)吸收。惡性者呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)．邊界不清楚。病變侵及椎管內(nèi)外時(shí)。CT可清楚顯示病變呈啞鈴狀形態(tài)。

MRI多表現(xiàn)為后縱隔長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊。瘤內(nèi)囊變呈更長(zhǎng)T1、更長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)后瘤體明顯強(qiáng)化。對(duì)骨質(zhì)破壞及鈣化的顯示MR不如CT敏感和直觀．但MR對(duì)瘤體與椎管的關(guān)系及脊髓是否受壓的了解則明顯優(yōu)于CT。五、神經(jīng)源性腫瘤右肺門旁半圓形腫塊，邊緣光滑，側(cè)位腫塊與脊柱重疊。五、神經(jīng)源性腫瘤脊柱旁溝軟組織塊影，密度較均勻，邊界清楚，與椎管相連呈啞鈴狀。骨窗示右側(cè)椎間孔擴(kuò)大。縱隔窗骨窗支氣管肺癌(bronchogeniccarcinomaoflung)（1）病理：①起源于支氣管粘膜上皮（占絕大多數(shù)），腺體、細(xì)支氣管及肺胞上皮。②WHO制定的組織學(xué)分型：小細(xì)胞未分化癌（20%）、鱗癌（40%-50%），腺癌（30%），細(xì)支氣管肺泡癌（2-5%），復(fù)合癌（腺鱗癌）、大細(xì)胞未分化癌（少見(jiàn)）。支氣管肺癌

(bronchogeniccarcinomaoflung)③按發(fā)生部位分為三型：中央型（段及段以上支氣管）、周圍型（段以下支氣管直至終末細(xì)支氣管）、彌漫性（細(xì)支氣管或肺泡上皮）（細(xì)支氣管肺泡癌）。中央型肺癌:發(fā)生于主支氣管、葉支氣管和段支氣管的肺癌。有管內(nèi)型（息肉、菜花狀），管壁型（管腔狹窄或閉塞），管外型（肺內(nèi)腫塊）。周圍型肺癌：發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌，大體病理形態(tài)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)與腫塊，多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。彌漫型肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌，發(fā)生于細(xì)支氣管以下呈彌漫性生長(zhǎng)和分布。轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移胸膜轉(zhuǎn)移支氣管肺癌

(bronchogeniccarcinomaoflung)臨床：咳嗽、咳血、胸痛、氣促，壓迫癥狀（上腔靜脈綜合征，膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)麻痹等），肺外癥狀（杵狀指、肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病等）。2024/8/5中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期：無(wú)異常直接征象：肺門部腫塊間接征象：三阻表現(xiàn)反“S”征：右上肺中心型肺癌伴右上肺不張轉(zhuǎn)移征象CT表現(xiàn)：直接征象：瘤體征象；支氣管壁增厚；支氣管腔狹窄間接征象：三阻癥狀，粘液支氣管征，CT增強(qiáng)有助于區(qū)分肺門區(qū)的腫塊和遠(yuǎn)端阻塞性肺不張，表現(xiàn)為腫塊的強(qiáng)化密度低于肺不張轉(zhuǎn)移征象中央型肺癌CT表現(xiàn)可見(jiàn)：支氣管管腔內(nèi)或壁外腫塊。支氣管管壁不規(guī)則增厚致管腔呈環(huán)形、不規(guī)則或鼠尾狀狹窄；支氣管管腔截?cái)唷喽似街被虺时跔?；支氣管管腔狹窄或截?cái)嗉爸車浗M織腫塊影；阻塞性肺炎、肺不張。侵犯心臟、縱隔、肺門血管。2024/8/5CT表現(xiàn)C、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：縱隔淋巴結(jié)短徑>15mm或肺門淋巴結(jié)短徑>10mm即可認(rèn)為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸腔積液伴胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，可確認(rèn)為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移；胸壁轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肋骨破壞伴胸壁軟組織腫脹、增厚。一、支氣管肺癌右上肺不張，水平裂向上向內(nèi)偏移，水平裂邊緣與肺門腫塊邊緣相連，形成典型反S征。右肺中央型肺癌中央型肺癌（支氣管狹窄）中央型肺癌（癌塊、肺不張、橫狀下緣）2024/8/551左側(cè)中心型肺癌右側(cè)中心型肺癌右主支內(nèi)軟組織塊，支氣管腔變窄，支氣管壁厚。右側(cè)中心型肺癌

中央型肺癌CT表現(xiàn)圖A、B肺門腫塊，管腔狹窄，管壁增厚(↑)，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大(↑)。圖C支氣管內(nèi)腫塊阻塞并左下肺不張ABC2024/8/555右上葉支氣管旁不規(guī)則軟組織影。一、支氣管肺癌中央型肺癌CT縱膈窗右肺門不規(guī)則軟組織影，外周可見(jiàn)阻塞性炎癥改變。一、支氣管肺癌中央型肺癌CT肺窗周圍型肺癌周圍型肺癌：腫瘤位于肺段以下到細(xì)支氣管之間的支氣管。X線平片：（1）早期：周圍型肺小腺癌直徑小于2cm。且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。癌塊倍增時(shí)間平均2.5~3月。（2）進(jìn)展期：球形腫塊，呈分葉狀腫塊—分葉征。邊緣有細(xì)短毛刺—毛刺征。胸膜受侵征（胸膜凹陷征等）。中心形成癌性空洞。（3）轉(zhuǎn)移：多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶，胸腔積液，胸膜結(jié)節(jié)狀增厚肋骨破壞等。周圍型肺癌CT表現(xiàn)（1）邊緣：腫塊邊緣肺窗顯示毛糙或呈毛刺狀；周圍型肺癌毛刺出現(xiàn)率約90%；腫塊輪廓分葉征。（2）內(nèi)部：實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)、混合結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病灶內(nèi)直徑＜5mm小的透亮區(qū)（空泡征）直徑約1mm細(xì)條狀低密度影（細(xì)支氣管充氣征）較大腫塊可形成偏心性空洞，洞壁內(nèi)緣凹凸不平或有壁結(jié)節(jié)、一般無(wú)液平面。（3）臨近結(jié)構(gòu)：周圍的血管向結(jié)節(jié)或腫塊聚集的改變（血管聚集征）腫瘤與臨近胸膜之前的三角形陰影，其尖端與腫瘤周邊的線狀影相連(胸膜凹陷癥）（4）增強(qiáng)：增強(qiáng)幅度較大，比平掃增加15-80HU以上均勻性或不均勻強(qiáng)化磨玻璃樣結(jié)節(jié)混合結(jié)節(jié)右肺上葉不規(guī)則軟組織塊影，密度不均，可見(jiàn)分葉征一、支氣管肺癌周圍型肺癌a后前位，b側(cè)位右下肺腫塊，有分葉，遠(yuǎn)端阻塞性肺炎右肺周圍型肺癌2024/8/564周圍型肺癌（中晚期、癌塊、肺炎、肺不張）周圍型肺癌（空洞、毛刺、胸膜凹陷征）右肺中葉外側(cè)段不規(guī)則結(jié)節(jié)，深分葉，腺癌左下后基底段結(jié)節(jié)，邊緣細(xì)短毛刺右上后段結(jié)節(jié)影，邊緣呈鋸齒狀，腺癌右上肺后段片狀影，空泡征，肺泡癌細(xì)支氣管充氣征癌性空洞2024/8/572空洞：形態(tài)不規(guī)則，壁厚薄不均，有壁結(jié)節(jié),多見(jiàn)于鱗癌，其次腺癌

胸膜凹陷征2024/8/5血管集束征――指鄰近血管向結(jié)節(jié)聚攏，常可見(jiàn)多根細(xì)小血管向結(jié)節(jié)聚集。其本質(zhì)仍是病灶內(nèi)纖維增生，牽拉鄰近肺結(jié)構(gòu)包括血管，形成可見(jiàn)的血管分布改變。血管聚集征和腫塊遠(yuǎn)側(cè)血管擴(kuò)張征并非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結(jié)核瘤中出現(xiàn)率相似。

M-70歲，咳嗽咳痰半年。1、分葉征2、周圍短粗細(xì)毛刺、棘狀突起3、其內(nèi)密度不均M-62y，咳嗽、胸疼1個(gè)月。鱗癌1、中央不規(guī)則厚壁空洞2、鄰近胸膜反應(yīng)輕3、位于下葉外基底段、壁呈軟組織密度較均勻2024/8/5右肺可見(jiàn)混合密度結(jié)節(jié)，邊緣毛糙右肺周圍型肺癌（圖）空泡征空泡征胸膜