骨質(zhì)疏松的診斷與治療2017課件

骨質(zhì)疏松的診斷與治療郭松

骨質(zhì)疏松的定義骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性骨病。

－－WHO定義(1994年〕骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！?021年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南〕定義－NIH〔美國國立衛(wèi)生研究院〕

骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危險(xiǎn)性增高。正常骨小梁輕度骨質(zhì)疏松中度骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松時(shí)椎體骨小梁分布的改變目前全世界大約有2億人患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率已經(jīng)躍居世界各種常見病的第6-7位。我國是世界上老年人口最多的國家，到本世紀(jì)中葉60歲以上的人口將占27%，到達(dá)4億人。我國多省市資料推算：我國骨質(zhì)疏松癥的總患病人數(shù)達(dá)6000－8000萬，男:女為1:2－3，居世界首位。

骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松與骨折骨質(zhì)疏松的最嚴(yán)重的后果就是骨質(zhì)疏松性骨折。好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠(yuǎn)端〔Colles骨折〕。

分類骨質(zhì)疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松〔I型〕，老年性骨質(zhì)疏松〔II型〕，特發(fā)性骨質(zhì)疏松〔包括青少年型〕三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi)。老年性骨質(zhì)疏松一般指老年人70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因不詳繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌疾病、骨髓病變、藥物、營養(yǎng)異常、先天疾病、慢性疾病、廢用退化引起。

危險(xiǎn)因素不可控制危險(xiǎn)因素：人種〔白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)高于黑人〕，老齡，女性絕經(jīng)，母系家族史?？煽匾蛩兀旱腕w重，性激素低下，吸煙，過度飲酒，咖啡及碳酸飲料等，體力活動(dòng)缺乏，飲食中鈣和VitD缺乏〔光照少或攝入少〕，有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理骨質(zhì)疏松的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，并與內(nèi)分泌、營養(yǎng)狀況、體格鍛煉及很多危險(xiǎn)因素有關(guān)。中、老年人性腺激素分泌減少。鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使鈣代謝紊亂。老年人蛋白質(zhì)、鈣磷、維生素?cái)z入缺乏。戶外運(yùn)動(dòng)減少。有研究說明，OP與維生素D受體基因變異有密切關(guān)系。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具OSTA指數(shù)=〔體質(zhì)量〔Kg〕-年齡〔歲〕〕×0.2臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形骨折〔脆性骨折〕對心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響1、疼痛骨質(zhì)疏松患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。2、脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，因椎體壓縮性骨折，科出現(xiàn)升高變矮或者駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折科導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能；嚴(yán)重的腰椎壓縮性骨折可能會(huì)導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹脹、食欲減低等不適。3、骨折骨折通常在日常生活中受到輕微外力是發(fā)生骨折，骨折發(fā)生的常見部位為椎體〔胸腰椎〕髖部〔股骨近端〕前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。4、對心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響主要包括疾病帶來的心理異常〔恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失〕，老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少與外界接觸和交流，均后給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。疼痛骨折脊柱變形骨吸收增加病情加重骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)活動(dòng)減少臥床骨質(zhì)疏松與疼痛的惡性循環(huán)

診斷骨密度測量2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)?原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南?臨床上常用的推薦測量部位是腰椎1-4和股骨頸

骨密度測定的臨床指針女性65歲以上和男性70歲以上的，無其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男，女成年人。X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者。接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO推薦：基于DXA測定：骨密度值低于同性別，同種族健康成人的骨峰值缺乏1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下〔骨量減少〕；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。診斷標(biāo)準(zhǔn)在絕經(jīng)前婦女或<50歲的男子和兒童,不要用WHO的BMD診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。在這組人群中,不能只根據(jù)密度測量標(biāo)準(zhǔn)診斷骨質(zhì)疏松癥。國際臨床密度測量協(xié)會(huì)(ISCD)建議,不用T分,應(yīng)該用種族或民族校正的Z分,Z分≤-2.0定義為“比實(shí)足年齡的骨礦物質(zhì)密度低〞或“比該年齡的預(yù)期范圍低〞;Z分>-2.0定義為“在該年齡的預(yù)期范圍內(nèi)〞。

實(shí)驗(yàn)室檢查與評(píng)估方法骨形成指標(biāo)：骨鈣素〔OC〕，血漿堿性磷酸酶〔ALP〕，骨源性堿性磷酸酶〔BSAP〕，I型前膠原C端肽〔PICP〕，I型前膠原N端肽〔PINP〕等。骨吸收指標(biāo)：血漿抗酒石酸堿性磷酸酶〔TPACP〕，I型膠原C端肽〔S-CTX〕，尿I型膠原N端肽，尿I型膠原C端肽，尿吡啶啉等。常規(guī)生化指標(biāo)：血清鈣，血清磷，25〔OH〕維生素D3,1,25〔OH〕2維生素D3，血尿常規(guī)，肝腎功能，PTH等診斷流程鑒別診斷在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診及誤診。1、影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病〔甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和腎上腺疾病〕2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病3、影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病4、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病骨質(zhì)疏松癥重在早期診斷及早期預(yù)防。盡早預(yù)防！長期預(yù)防！預(yù)防及治療

初級(jí)預(yù)防：對象是未發(fā)生骨折但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，或骨量減少〔-2.5〈T〈-1〕者，應(yīng)防止開展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防最終目的是防止發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：指已有骨質(zhì)疏松癥〔T〈-2.5〕或已發(fā)生過骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是防止初次骨折和再次骨折。根底措施調(diào)節(jié)生活方式1〕富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。2〕注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。3〕防止嗜煙，酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等4〕采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施〔包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器〕等。防治骨質(zhì)疏松癥主要藥物一、骨吸收抑制劑1、雙磷酸鹽2、降鈣素3、雌激素4、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑二、骨形成促進(jìn)劑甲狀旁腺激素類似物三、其他機(jī)制類藥物1、活性維生素D及其類似物2、維生素K2類3、鍶鹽四、中藥制劑1、淫羊藿苷類制劑2、人工虎骨粉制劑等指南各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣劑的充足攝入為根底措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):7