中國(guó)多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略課件

中國(guó)多重耐藥現(xiàn)狀

及重癥感染治療策略何斌新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥〔MDR〕時(shí)代的到來(lái)及我國(guó)現(xiàn)狀抗菌藥物治療策略需要用抗生素嗎？選什么藥？怎么用？療效判斷及應(yīng)對(duì)主要內(nèi)容3BADBUGS

NODRUGS

NOESKAPEEnterococcus腸球菌Staphylococcus葡萄球菌Klebsiella克雷伯菌Acinetobacter鮑曼不動(dòng)菌Pseudomonas假單胞菌Enterobacter腸桿菌

檢出率時(shí)間(年)國(guó)外MDR感染的檢出率檢出率國(guó)內(nèi)MDR感染的檢出率？Jaggietal.AntimicrobialResistanceandInfectionControl2021,1:23時(shí)間(年)我國(guó)多重耐藥菌以G-桿菌為主百分比(%)院內(nèi)感染患者以多重耐藥腸桿菌為主多重耐藥菌構(gòu)成比(%)張學(xué)蘭等.醫(yī)藥前沿.2021;02(14):95-97腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBL率高2021年度CHINET耐藥監(jiān)測(cè)2021年度Mohnarin耐藥監(jiān)測(cè)ESBL(+)%ESBL(+)%產(chǎn)ESBL腸桿菌在ICU中檢出率高賈會(huì)學(xué)等.中國(guó)感染控制雜志.2021;11(4):261-265檢出率(%)19/6547.69Meta分析:腸桿菌科細(xì)菌菌血癥的死亡率ESBL(-)vsESBL(+)

Schwaber&CarmeliJAntimicrobChemother2007;60:913泛耐藥非發(fā)酵菌不容無(wú)視CHINET耐藥監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)近幾年檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和泛耐藥銅綠假單胞菌，且前者檢出率較高菌檢出率(%)胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2021;12(5):321-329耐藥G+球菌不容無(wú)視2021年Mohnarin耐藥監(jiān)測(cè)顯示我國(guó)MRSA平均檢出率達(dá)53.4%肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2021;22(22):4946-4952各地區(qū)MRSA檢出率(%)N=11556株下呼吸道是多重耐藥菌的主要感染部位張學(xué)蘭等.醫(yī)藥前沿.2021;02(14):95-97多重耐藥菌感染部位構(gòu)成比(%)ICU是院內(nèi)多重耐藥菌感染最主要科室張學(xué)蘭等.醫(yī)藥前沿.2021;02(14):95-7多重耐藥菌感染檢出率(%)ICU患者感染發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)*INICC國(guó)際院內(nèi)感染監(jiān)控協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)發(fā)病率/1000裝置天數(shù)(%)(N=155,358)InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC).AmericanJournalofInfectionControl.2021,2(38):95-104ICU患者感染病死率高死亡率(%)研究顯示：ICU感染患者死亡率是非感染患者2倍一項(xiàng)對(duì)75個(gè)國(guó)家1265個(gè)ICU機(jī)構(gòu)的14414例ICU患者進(jìn)行的研究，目的在于探討ICU患者感染的流行病學(xué)VincentJLetal.JAMA.2021;302(21):2323-2329多重耐藥菌感染危害嚴(yán)重MDR菌感染顯著增加患者死亡率MDR菌感染顯著增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用(美元)百分比P<0.001P=0.003P<0.001TsengCCetal.AmJInfectControl.2021;40(7):648-52SMART監(jiān)測(cè)顯示：

產(chǎn)ESBL菌株對(duì)碳青霉烯類高度敏感HawserSPetal.IntJAntimicrobAgents.2021;41(3):224-8厄他培南阿米卡星頭孢西丁頭孢他啶環(huán)丙沙星頭孢曲松敏感率(%)(年)哌拉西林/他唑巴坦N=5525株2021年15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率〔%〕Mohnarin2021年度報(bào)告敏感率(%)肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2021;22(22):4946-52美羅培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶慶大霉素左氧氟沙星頭孢哌酮/舒巴坦多粘菌素B銅綠假單胞菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2021;22(22):4946-4952敏感率(%)亞胺培南美羅培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶慶大霉素左氧氟沙星頭孢哌酮/舒巴坦多粘菌素B頭孢吡肟環(huán)丙沙星哌拉西林氨曲南米諾環(huán)素磺胺甲噁唑/甲氧芐啶鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率Mohnarin2021年度報(bào)告敏感率(%)肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2021;22(22):4946-4952MRSA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率Mohnarin2021年度報(bào)告抵抗感染不良反應(yīng)吸收、分布、

代謝、排泄耐藥殺滅抗菌藥物患者病原菌抗菌藥物使用思路細(xì)菌性感染，方有指征使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病原體及藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗菌藥物應(yīng)按照藥物的抗菌活性及藥代動(dòng)力學(xué)選用應(yīng)結(jié)合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療上海市?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?實(shí)施細(xì)那么抗菌藥物使用的根本原那么24獲得血液、體液、組織液等陽(yáng)性培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、病癥、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來(lái)制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗(yàn)性治療感染的臨床特點(diǎn)缺乏特異性，因此經(jīng)驗(yàn)性治療具有重要地位，某些情況人應(yīng)積極作病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏選藥經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療不等于隨意用藥!

必須遵循一定的原那么!26最可能的病原體及其耐藥性某類〔種〕感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律當(dāng)?shù)啬退幥闆rMDR危險(xiǎn)因素既往耐藥菌感染病史臨床病情嚴(yán)重程度免疫狀態(tài)用藥限制因素〔肝、腎功能〕循征醫(yī)學(xué)證據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療早發(fā)HAP入院后48小時(shí)到5天內(nèi)發(fā)生的感染病原菌多為非耐藥病原體晚發(fā)HAP入院后5天或5天以上發(fā)生的感染病原菌多由耐藥病原體引起HAP的病原菌譜指南推薦廣譜強(qiáng)效藥物聯(lián)合治療重癥感染2005年ATS指南：晚發(fā)或伴有MDR感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌藥物選擇可能存在的致病菌聯(lián)合治療肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G-桿菌MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)?不動(dòng)桿菌屬?MRSA

嗜肺軍團(tuán)菌?抗假單胞菌頭孢菌素或碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋抗假單胞菌氟喹諾酮類?或氨基糖苷類＋利奈唑胺或萬(wàn)古霉素(存在MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)因素或當(dāng)?shù)豈RSA檢出率高)?ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416病原體耐藥性評(píng)估重癥≠耐藥MDR病原體危險(xiǎn)因素延長(zhǎng)的住院時(shí)間〔5天及以上〕曾在健康護(hù)理相關(guān)機(jī)構(gòu)住院最近使用過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療根據(jù)病原體及其耐藥性選擇藥物32如用藥72小時(shí)病癥未改善，主要原因?yàn)椋核幬镂茨芨采w致病菌，或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染如真菌誤診：非感染性疾病引流不充分感染未改善的可能原因多重耐藥/重癥感染治療策略初始充分治療(重錘猛擊)ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-4161降階梯治療(定向窄譜治療)2用藥48~72小時(shí)后初始充分治療

選用正確的抗生素抗生素足量、充分正確的計(jì)量正確的給藥方式如有必要，需聯(lián)合用藥目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率+ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416指南推薦重癥感染患者盡早開(kāi)始抗菌治療2021年公布的?嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克管理國(guó)際指南?建議：膿毒性休克確診后1小時(shí)之內(nèi)，盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素DellingerRPetal.CritCareMed.2021;41(2):580-637早期抗菌治療延遲，增加患者死亡率KumarAetal.CritCareMed2006;34(6):1589–96研究顯示：膿毒性休克患者在發(fā)病或持續(xù)低血壓的最初6個(gè)小時(shí)內(nèi)，每延遲治療1小時(shí)，患者死亡率平均增加7.6%(3.6%-9.9%)低血壓持續(xù)時(shí)間(h)患者總分?jǐn)?shù)0-0.490.5-0.991-1.992-2.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.99>360.00.20.40.60.81.0SurvivalfractionCumulativeeffectiveantimicrobialinitiation初始充分治療顯著降低患者病死率病死率(%)LunaCMetal.EurRespirJ.2006;27(1):158-1641999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降起始充分治療不適當(dāng)治療治療延誤不適當(dāng)治療＋治療延誤初始充分治療改善預(yù)后IbrahimEHetal.Chest.2000;118(1);146-1551997-1999年對(duì)492例ICU血液感染患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究起始充分治療明顯縮短患者呼吸機(jī)的使用時(shí)間起始充分治療明顯減少患者器官功能紊亂比例時(shí)間(天)P<0.001百分比P<0.01n=147n=345n=147n=345碳青霉烯類藥物抗菌活性更強(qiáng)碳青霉烯類藥物的分子小于頭孢菌素類，且分子極性為兼性，使藥物能快速穿過(guò)G-菌的細(xì)胞膜對(duì)青霉素結(jié)合蛋白(PBP)具有高度親和力對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺類穩(wěn)定碳青霉烯類藥物比青霉素類和頭孢菌素類藥物的抗菌譜更廣、抗菌活性更強(qiáng)MohammedI.El-Gamaletal.CurrentTopicsinMedicinalChemistry,2021,10,1882-97碳青霉烯類藥物分類分類抗菌譜針對(duì)感染類型藥物第1類廣譜抗菌藥物，但對(duì)非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌的抗菌活性有限社區(qū)獲得性感染厄他培南第2類廣譜抗菌藥物，對(duì)非發(fā)酵G-菌具有抗菌活性醫(yī)院獲得性感染亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南多利培南第3類廣譜抗菌藥物，對(duì)MRSA具有抗菌活性——PZ-601(藥物尚在研發(fā)中)MohammedI.El-Gamaletal.CurrentTopicsinMedicinalChemistry,2021,10,1882-1897抗菌藥物1/2*MIC2*MIC內(nèi)毒素釋放量(μg/2ml)誘導(dǎo)死亡率內(nèi)毒素釋放量(μg/2ml)誘導(dǎo)死亡率對(duì)照組0.20%0.20%亞胺培南1.117%0.20%美羅培南12.0100%1.417%頭孢他啶6.9100%7.5100%頭孢唑蘭4.9100%5.0100%銅綠假單胞菌與受試藥物在37℃條件下培養(yǎng)2h，測(cè)定細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放量并將2ml培養(yǎng)過(guò)濾液與20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)經(jīng)腹膜注射入D-GalN敏感小鼠體內(nèi)，測(cè)定過(guò)濾液對(duì)小鼠的誘導(dǎo)死亡率NaritaKetal.Jpn.J.Med.Sci.Biol.1997;50:233-391h殺菌活性MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71對(duì)于特定T>MIC時(shí)間(70%T>MIC)的目標(biāo)達(dá)成率亞胺培南0.5gq6h99.1%亞胺培南1gq8h98.0%美羅培南1gq8h87.6%DanaMaglio,etal.ClinTherapeut2005;27:1032-42人群藥代參數(shù)亞胺培南美羅培南

健康志愿者Cmax(mg/L)61.2±9.851.6±6.5AUC0-∞(mg.h/L)96.1±14.470.5±10.3重癥膿毒癥患者Cmax(mg/L)

90.1±50.946.5±14.6AUC8(mg·h/L)208±85.992.5±21.4Cmax=最高血藥濃度；AUC8=藥時(shí)曲線下面積NovelliA,etal.ClinPharmacokinet2005;44(5):539-549外排泵是銅綠假單胞菌的主要耐藥機(jī)制之一碳青霉烯類藥物MexAB-OprMMexXY-OprMMexCD-OprJ亞胺培南否否否帕尼培南是是否美羅培南是否是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇治療藥物說(shuō)明非MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染首選：β-內(nèi)酰胺類根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他抗菌藥物MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染首選：碳青霉烯類菌株對(duì)碳青霉烯類敏感其他：舒巴坦耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌感染首選：多粘菌素E其他：替加環(huán)素Garnacho-Mo