咳嗽咳痰的藥物處理

咳嗽的定義：是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。

1.鼻后滴流綜合征（PNDS）PNDS最早由美國學(xué)者提出，指鼻炎或鼻竇炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。

2006年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）咳嗽指南委員會(huì)修訂第2版美國咳嗽診治指南時(shí)，由于尚無法明確上呼吸道疾病導(dǎo)致的咳嗽是通過鼻后滴流途徑、還是疾病對上呼吸道結(jié)構(gòu)的刺激或?qū)е卵装Y直接刺激咳嗽受體，建議用“上氣道咳嗽綜合征”（UACS）替代PNDS。

盡管引入了UACS診斷術(shù)語，但2009版指南同時(shí)保留了PNDS的診斷術(shù)語，一方面是考慮指南的連續(xù)性，另一方面是對于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的診斷名詞比較形象易懂。

2.支氣管內(nèi)膜結(jié)核在國內(nèi)，以咳嗽為主要癥狀的支氣管結(jié)核并不少見，2005版指南首次將支氣管結(jié)核納入慢性咳嗽病因。但實(shí)際上，支氣管并無“內(nèi)膜”這一解剖結(jié)構(gòu)。因此，2009版指南摒棄了這個(gè)不規(guī)范的術(shù)語，用“氣管-支氣管結(jié)核”取而代之。

3.咳嗽變異型哮喘鑒于目前國內(nèi)文獻(xiàn)對“coughvariantasthma”的譯法尚未統(tǒng)一，采用“咳嗽變異型哮喘”或“咳嗽變異性哮喘”者均有，2009版指南統(tǒng)一稱為“咳嗽變異性哮喘”。

咳嗽的分類＜3周3-8周≥8周急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽咳嗽咳嗽病程臨床表現(xiàn)干咳：無痰或痰量少的咳嗽濕咳：有痰咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44朱元玨,陳文彬主編.呼吸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.2002.P254.急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽咳嗽病史、檢查急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘（簡稱哮喘）感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎哮喘肺炎肺結(jié)核肺癌慢性咳嗽有痰咳嗽--“痰”加重/導(dǎo)致“咳嗽”傳統(tǒng)觀點(diǎn)：有痰咳嗽主要是多痰導(dǎo)致的咳嗽，并且咳嗽頻率和強(qiáng)度不大，鎮(zhèn)咳沒有必要，只要祛痰就可以有效鎮(zhèn)咳新認(rèn)識(shí)：咳嗽敏感性升高是有痰（COPD）患者咳嗽的重要因素，而非僅僅是繼發(fā)于過多的氣道分泌物咳嗽敏感性與痰量無相關(guān)性DohertyMJ,etal.Thorax2000;55:643-9.辣椒素咳嗽激發(fā)試驗(yàn)：測定咳嗽敏感性的簡單、重復(fù)性高的實(shí)驗(yàn)室方法。采用吸入辣椒素后患者咳嗽≥5次的最低激發(fā)濃度（C5）表示咳嗽的敏感性，C5值越小，咳嗽敏感性越高有痰咳嗽是否進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療尚存爭議對于常常伴有痰液的咳嗽患者如COPD或支氣管擴(kuò)張是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療尚存在爭議最新研究證實(shí)：COPD和支氣管擴(kuò)張患者存在咳嗽反射增強(qiáng)COPD患者的痰量與咳嗽嚴(yán)重度或咳嗽敏感性(C5)無相關(guān)性咳嗽敏感性升高是COPD患者咳嗽的重要因素，而非僅僅是繼發(fā)于過多的氣道分泌物因此，COPD患者那部分過多的咳嗽可能與咳嗽反射增強(qiáng)相關(guān)DohertyMJ,etal.Thorax2000;55:643-9.TorregoA,etal.Thorax.2006;61(8):706-9.主要內(nèi)容咳嗽/咳痰研究進(jìn)展UACS--各類咳嗽的常見病因有痰咳嗽是否進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療臨床上常見的咳嗽/咳痰藥物咳嗽/咳痰的藥物治療選擇惠菲寧在咳嗽治療中的臨床應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳藥分類江明性主編，新編實(shí)用藥物學(xué)第2版，科學(xué)出版社：404-405劉又寧主編，呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué)，科學(xué)出版社；2005：259-260.MathysHetal.JIntMedRes1983;11:92-100.世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為：“右美沙芬是一種可取代可待因的中樞鎮(zhèn)咳藥臨床上常用咳嗽藥的復(fù)方制劑臨床上常采用中樞鎮(zhèn)咳藥右美沙芬/可待因與減充血?jiǎng)?、第一代抗組胺藥、退熱藥制成的復(fù)方制劑或中藥復(fù)方制劑美敏偽麻口服液復(fù)方磷酸可待因溶液酚麻美敏片/膠囊右美沙芬+偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏可待因+偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏右美沙芬+偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏+對乙酰氨基酚復(fù)方甘草合劑甘草流浸膏、復(fù)方樟腦汀+……復(fù)方止咳藥vs.單一止咳成分復(fù)方止咳藥止咳的同時(shí)緩解鼻后滴流感、鼻塞、打噴嚏等多種伴隨癥狀尤適用于伴有多種癥狀的感冒咳嗽等疾病藥物直接還可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)療效或減少不良反應(yīng)單一止咳成分僅針對咳嗽癥狀的緩解，對伴隨的其他無效常用祛痰藥--單藥成分單藥成分的作用較為單一，使用的目的是使痰液容易咳出偶引起惡心、胃腸不適劑量過大時(shí)，可引起惡心、嘔吐、甚至胃痛不良反應(yīng)作用機(jī)理分類惡心性祛痰藥惡心性祛痰藥氯化銨愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌增加適應(yīng)證支氣管炎、慢性化膿性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等急性呼吸道感染時(shí)痰液粘稠，不易咳出者胃腸道不適，偶有皮疹等過敏反應(yīng)粘液調(diào)節(jié)劑氨溴索促進(jìn)粘液和漿液的分泌，降低痰液粘滯度急、慢支、支氣管哮喘、肺結(jié)核等刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌增加溴己新黏液溶解藥

破壞類粘蛋白的酸性粘多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物粘滯度下降急、慢支、支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等偶有惡心、胃腸道不適劉又寧主編.呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué).北京:科學(xué)出版社,2005:265-270.常用祛痰藥--復(fù)方制劑多為糖漿主要復(fù)合麻黃堿、氯苯那敏和中藥成分（如桔梗、薄荷等）常見制劑敵咳糖漿：氯化銨、麻黃堿、桔梗流浸膏……愈咳糖漿：愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯苯那敏、薄荷腦……咳嗽糖漿：桔梗、貝母、薄荷……劉又寧主編.呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué).北京:科學(xué)出版社,2005:265-270.主要內(nèi)容咳嗽/咳痰研究進(jìn)展UACS--各類咳嗽的常見病因有痰咳嗽是否進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療臨床上常見的咳嗽/咳痰藥物咳嗽/咳痰的藥物治療選擇惠菲寧在咳嗽治療中的臨床應(yīng)用ACCP指南--咳嗽的一體化處理方案咳嗽的治療需重點(diǎn)針對UACSPratterMR.Chest.2006;129:222S-231S.權(quán)威指南推薦：

UACS應(yīng)當(dāng)給予針對這一病因的特殊治療

美國最新ACCP咳嗽與診治指南：對疑診為UACS的患者應(yīng)首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿經(jīng)驗(yàn)性治療急性UACS（感冒咳嗽）可用第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┙M合制劑治療用非鎮(zhèn)靜的第二代抗組胺藥治療無效,建議不要使用慢性UACS慢性咳嗽患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行UACS經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)樘禺愋灾委熛嚓P(guān)的咳嗽改善或緩解是確診UACS的重要因素PratterMR.Chest.2006;129:72S-74S.

PratterMR.Chest.2006;129:222S-231S.感冒咳嗽首選第一代抗組胺藥和偽麻黃堿治療，咳嗽明顯者選用中樞鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬中國首部《咳嗽的診斷與治療指南》:UACS是感冒咳嗽的首要原因中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44PratterMR.Chest.2006;129:63S-71S.

因此，UACS首選第一代抗組胺藥（撲爾敏）+偽麻黃堿+中樞鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬）治療權(quán)威指南推薦：

UACS應(yīng)當(dāng)給予針對這一病因的特殊治療

右美沙芬--中樞鎮(zhèn)咳藥的首選成癮性耐受性呼吸抑制便秘過量誤服危險(xiǎn)性未見報(bào)道未見報(bào)道未見報(bào)道未見報(bào)道低長期應(yīng)用出現(xiàn)長期應(yīng)用出現(xiàn)過量服用出現(xiàn)常見高起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間持續(xù)作用時(shí)間右美沙芬15－30分鐘30分鐘3－6小時(shí)可待因30－45分鐘60分鐘4－6小時(shí)右美沙芬與可待因療效相當(dāng)或優(yōu)于可待因，但不良反應(yīng)更少，無呼吸抑制和成癮性A/D是開始慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的首選ACCP指南：慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)一體化治療的推薦方案ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑NAEB：非哮喘性嗜酸細(xì)胞支氣管炎PratterMR.Chest.2006;129:222S-231S.即使對于慢性咳嗽，ACCP指南也未推薦祛痰劑的使用因此……1.針對UACS引起的各類咳嗽，A/D優(yōu)于祛痰劑或單獨(dú)鎮(zhèn)咳！2.A/D是UACS的首選治療方案，咳嗽明顯時(shí)可加用中樞鎮(zhèn)咳藥！主要內(nèi)容咳嗽/咳痰研究進(jìn)展UACS--各類咳嗽的常見病因有痰咳嗽是否進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療臨床上常見的咳嗽/咳痰藥物咳嗽/咳痰的藥物治療選擇惠菲寧在咳嗽治療中的臨床應(yīng)用惠菲寧的主要成分及藥理作用馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）(A)：抑制腺體分泌，減少鼻液后流對咽喉部的刺激以及抗膽堿能活性鹽酸偽麻黃堿（D）：選擇性地收縮血管，減輕水腫、充血對呼吸道的影響氫溴酸右美沙芬：通過抑制咳嗽中樞，有效控制咳嗽惠菲寧治療UACS療效確切惠菲寧治療UACS效果良好且優(yōu)于復(fù)方甘草片***P＜0.05納入80例年齡18-65歲，確診為UACS患者，隨機(jī)分為治療組（服用惠菲寧）和對照組（服用復(fù)方甘草片），觀察14天惠菲寧征文比賽文章：李建明.惠菲寧治療上呼吸道咳嗽綜合征40例臨床觀察.惠菲寧聯(lián)合中藥制劑治療急性上呼吸道感染效果顯著惠菲寧能較快緩解上呼吸道感染癥狀，3天即可明顯看到治療效果，5天時(shí)多數(shù)患者癥狀明顯緩解或消失P＜0.05P＜0.01惠菲寧征文比賽文章：楊建坤.美敏偽麻溶液對急性上呼吸道感染的治療作用.100例上呼吸道感染成人分為對照組（n=48）：臨床應(yīng)用清開靈、板藍(lán)根，發(fā)熱時(shí)給予退熱治療；治療組（n=52）：在對照組基礎(chǔ)上加用惠菲寧10ml口服3-4次/日惠菲寧是感染后咳嗽治療的良好選擇78例感染后咳嗽的患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組口服酮替芬片1mgBid×7d，阿奇霉素片0.5Qd×3d；治療組口服惠菲寧10mLTid×7d，阿奇霉素片0.5Qd×3d；按咳嗽癥狀得分在7天后評價(jià)療效**P＜0.01*惠菲寧征文比賽文章：許先榮,等.美敏偽麻溶液治療感染后咳嗽臨床療效觀察.惠菲寧在慢性咳嗽治療中的應(yīng)用惠菲寧聯(lián)合中成藥治療慢性咳嗽療效更顯著92.58577.5707580859095惠菲寧聯(lián)合貝羚膠囊組惠菲寧組貝羚膠囊組總有效率(%)P＜0.05P＜0.05P＜0.05120例持續(xù)咳嗽8周-3各月的慢性咳嗽患者，隨機(jī)分成三組，每組40例：（1）惠菲寧聯(lián)合貝羚膠囊組；（2）惠菲寧組；（3）貝羚膠囊組。治療4周惠菲寧征文比賽文章：殷少軍,等.慢性咳嗽患者中西藥聯(lián)合治療的臨床研究.惠菲寧不良反應(yīng)少，安全性良好不良反應(yīng)發(fā)生率(%)嗜睡口苦乏力403020100n=63何慶,等.華西藥學(xué)雜志,2000,15(2):136-137.6.3%1.6%1.6%不良反應(yīng)少而輕，勿需處理或中斷治療Q：惠菲寧是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？

惠菲寧成人和兒童制劑都含有蔗糖，每10ml惠菲寧含糖量為3克（折合成熱量為11.67千卡）糖尿病患者并非完全不能攝入蔗糖，而是要控制飲食熱量，在每日服用3次，每次10ml惠菲寧的情況下其中所含蔗糖的熱量為35.01千卡,而一根香蕉(100g)熱量為91千卡* 楊月欣,王光亞,潘興昌等主編,中國食物成分表.第一版,北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004,95Q：惠菲寧是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？18-50歲年齡組*千卡體力活動(dòng)舉例**男女輕辦公室職員、教師、

售貨員、鐘表修理工24002100中學(xué)生、司機(jī)、電工、外科醫(yī)生27002300重農(nóng)民、建筑工、搬運(yùn)工、

伐木工、舞蹈演員32002700中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)對于成人的每日能量推薦攝入量（RNI）楊月欣,王光亞,潘興昌等主編,中國食物成分表.第一版,北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004,339**葛可佑主編.中國營養(yǎng)科學(xué)全書.第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1550可見每天服用惠菲寧所含蔗糖熱量占日推薦攝入量的1.09-1.67%惠菲寧用法用量惠菲寧（常規(guī)）：每次10ml

兒童2-3歲：每次1.5-2ml

兒童4-6歲：每次2-3ml

兒童7-9歲：每次4ml

兒童10-12歲：每次