傷口護(hù)理新進(jìn)展課件

傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口護(hù)理新進(jìn)展主要內(nèi)容123

傷口評估，描述與測量

1慢性傷口的處理負(fù)壓治療在傷口處理中的應(yīng)用傷口護(hù)理新進(jìn)展評估傷口的類別傷口的外觀

傷口的大小,深度,潛行傷口的滲液傷口周圍皮膚情況局部疼痛情況傷口護(hù)理新進(jìn)展放射性皮炎壓瘡潰瘍類別癌癥傷口非一期愈合的手術(shù)傷口傷口護(hù)理新進(jìn)展

外觀ADBCE感染壞死黃色腐肉

表皮增生肉芽生長傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口滲液

水分，淀解物，營養(yǎng)蛋白消化酶生長因子炎性中間物

廢物傷口護(hù)理新進(jìn)展?jié)B液的意義防止傷口床干涸，幫助傷口愈合幫組組織修復(fù)細(xì)胞移動提供細(xì)胞代謝所需的營養(yǎng)協(xié)助生長因子和免疫因子的擴(kuò)散幫組分解壞死或受損組織傷口護(hù)理新進(jìn)展?jié)B液顏色的意義膿性渾濁，粘稠粉紅色或紅色綠色

內(nèi)有白細(xì)胞及細(xì)菌

炎癥反應(yīng)，感染出現(xiàn)紅細(xì)胞，提示毛細(xì)血管損傷細(xì)菌感染（綠膿桿菌)黃色或褐色

傷口出現(xiàn)腐肉灰色或藍(lán)色與使用含有銀離子有關(guān)傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口周圍皮膚

浸潤

水腫硬化彈性完整性

顏色

腫脹色素沉著傷口護(hù)理新進(jìn)展評估：每例患者在每次揭除敷料時的疼痛程度。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：0為無痛，

1-3分輕微疼痛

4-6分為中度疼痛

7-9分為重度疼痛

10分為劇烈疼痛數(shù)字化疼痛記分表（NPIS）疼痛評估傷口護(hù)理新進(jìn)展保護(hù)傷口及其周圍組織，維持傷口部件濕潤清潔。紅黃黑清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物，控制局部感染。清創(chuàng)、盡早清除壞死組織。.一、傷口描述傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口描述傷口描述外觀的顏色：用4分之幾或8分之幾描述，說明某種傷口顏色大約占傷口表面積百分之幾。如：傷口有50%的黃色腐肉

25%的黑色壞死

75%的紅色組織傷口護(hù)理新進(jìn)展

壓瘡1（右肩胛區(qū)下緣）

皮膚破潰、表面黑痂面積1.5cm×3cm傷口無滲出周圍組織無紅腫無疼痛傷口護(hù)理新進(jìn)展

壓瘡2（足跟部）

皮下紫紅壓之不變色無破潰無紅腫無硬結(jié)不知深度

左足跟右足跟傷口護(hù)理新進(jìn)展二、傷口測量標(biāo)準(zhǔn)的傷口記錄常使用時鐘記錄法

表面測量

深度測量

潛行深洞測量12點(diǎn)鐘定位在頭部方向傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口表面測量一般使用單位直尺，測量傷口的最長徑和最寬徑傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口深度測量用無菌棉簽直接深入傷口的最深處，于傷口表面齊點(diǎn)，測量棉簽入的深度則是傷口深度。傷口底部覆蓋黑痂，首次記錄焦痂未移時的深度，接著記錄焦痂移除后的深度。傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口深度測量傷口護(hù)理新進(jìn)展?jié)撔袦y量

潛行深洞是指外觀無法見到的深部傷口，其傷口成隧道型的分布或散布傷口護(hù)理新進(jìn)展查看患者的活動能力，肢體功能狀況診斷性檢查和查閱既往治療記錄患者病史，飲食情況，全身用藥，睡眠，心理狀況。

量身高，體重，計算體質(zhì)指數(shù)，測量快速血糖一問三查二量四看全身評估傷口護(hù)理新進(jìn)展

局部評估一視二嗅三觸四量五攝六錄傷口護(hù)理新進(jìn)展慢性傷口處理治療要點(diǎn)引流無痛清創(chuàng)保濕抗菌促愈傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口清創(chuàng)傷口沖洗機(jī)械清創(chuàng)酶解清創(chuàng)自溶清創(chuàng)外科清創(chuàng)蛆清創(chuàng)傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口沖洗原理:水流壓力去除污染物，減少細(xì)菌。方式:壓力沖洗，脈沖式?jīng)_洗。有效距離：距離傷口2.5cm沖洗液：林格氏液。沖洗液：林格氏液。林格氏液含有鉀離子和鈣離子，在傷口區(qū)域通常有一些電子的轉(zhuǎn)移，有利于傷口周圍保護(hù)和細(xì)胞增生傷口護(hù)理新進(jìn)展自溶清創(chuàng)軟化和去除壞死組織和纖維蛋白酶原覆蓋物，通過一系列傷口敷料來實(shí)現(xiàn)主要支持生物體本身自有的傷口清創(chuàng)程序，由于營造混合性環(huán)境，安全無副作用，疼痛感小，適合于深部傷口治療。高齡患者，營養(yǎng)不良慢性病，干性黑色傷口適合自溶，濕性壞疽不易用。傷口護(hù)理新進(jìn)展蛆清創(chuàng)蒼蠅中的綠蠅飼養(yǎng)后可以生長成特殊的蛆，放置在傷口上能夠起清創(chuàng)作用，他們釋放酶到周圍環(huán)境中，在很短時間內(nèi)“吃掉”壞死組織，包括濃汁和細(xì)菌。傷口護(hù)理新進(jìn)展混合性傷口清創(chuàng)25%紅色傷口+75%黑色傷口清除黑色壞死組織為主，兼顧保護(hù)紅色傷口25%黃色傷口+75%黑色傷口清除黑色壞死組織，兼顧去除黃色分泌物，控制局部感染。50%紅色傷口+50%黃色傷口以清除黃色分泌物及腐肉為主，兼顧保護(hù)紅色肉芽組織傷口護(hù)理新進(jìn)展影響愈合的因素整體因素營養(yǎng)因素局部因素新陳代謝因素

糖尿病腎功能衰竭

化療基因缺陷類固醇激素壓力焦痂感染慢性滲出干燥環(huán)境

蛋白礦物質(zhì)維生素慢性傷口傷口護(hù)理新進(jìn)展復(fù)雜性/難愈性傷口的診療對策圖

2個月以上不愈傷口或復(fù)雜性傷口全面檢查分清主要問題全身治療+嚴(yán)格換藥換藥后手術(shù)（全身局部準(zhǔn)備）首先控制感染或定植細(xì)菌數(shù)濕潤而不浸漬傷口床準(zhǔn)備、植皮或各種皮瓣、筋膜瓣、肌瓣等各種生長因子應(yīng)用、VSD、活性敷料、干細(xì)胞治療營養(yǎng)抗感染血管內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病傷口護(hù)理新進(jìn)展慢性傷口治療原則T:傷口組織評價和組織壞死，組織缺損的處理M:保持傷口的濕潤平衡E:促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程I:控制感染傷口護(hù)理新進(jìn)展壓瘡（尾骶部）初診T:黑色硬痂面積8.5cm×4.5cmI:無滲液惡臭M:周圍皮膚腫脹有硬結(jié)E：形狀不規(guī)則紅腫程度不一傷口護(hù)理新進(jìn)展清創(chuàng)T:黑色壞死，黃色腐肉I:超多滲液，惡臭M：深度4cm,潛行12cmE:周圍皮膚組織硬腫傷口護(hù)理新進(jìn)展抗菌，保濕，促愈1，清創(chuàng)膠溶痂2，聚維酮碘除臭3，銀離子輔料抗感染，促進(jìn)組織生長4，泡沫敷料減壓，吸收滲液傷口護(hù)理新進(jìn)展效果評價

潛行基本健康肉芽

黃色腐肉25%大量滲液肉芽輕度水腫局部仍腫脹

傷口護(hù)理新進(jìn)展效果評價

健康肉芽組織潛行分別為3.2cm、4cm滲液中量無異味周圍無腫脹傷口床收縮正常傷口護(hù)理新進(jìn)展傷口愈合率傷口愈合率＝(處理前傷口面積-處理后傷口面積）÷處理前傷口面積×100%傷口護(hù)理新進(jìn)展負(fù)壓治療的定義是一種促進(jìn)急、慢性創(chuàng)面愈合的新的治療方法，利用透明密封貼膜使開放創(chuàng)面封閉，使用專門負(fù)壓泵產(chǎn)生一定負(fù)壓，通過引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于清創(chuàng)后的創(chuàng)面。分間歇性、持續(xù)性治療傷口護(hù)理新進(jìn)展治療主要目的4

去除滲液，降低傷口周圍水腫1235

增加局部微循環(huán)血流

促進(jìn)肉芽組織形成

減小傷口的復(fù)雜性及面積為手術(shù)前做好傷口床準(zhǔn)備傷口護(hù)理新進(jìn)展適應(yīng)癥禁忌癥慢性傷口急性及亞急性傷口燒傷及創(chuàng)傷傷口腫瘤傷口組織大部分被感染的傷口傷口接近血管的位置傷口有內(nèi)臟器官暴露未治療的骨髓炎傷口護(hù)理新進(jìn)展治療流程評估清洗裁剪敷料涂保護(hù)膜連接敷料和引流管放置傷口封閉傷口設(shè)置負(fù)壓開機(jī)傷口護(hù)理新進(jìn)展Step1：評估與測量傷口護(hù)理新進(jìn)展Step2:物品準(zhǔn)備傷口護(hù)理新進(jìn)展Step3:清洗和清創(chuàng)傷口護(hù)理新進(jìn)展Step4:擦干皮膚和傷口傷口護(hù)理新進(jìn)展Step5:準(zhǔn)備引流管傷口護(hù)理新進(jìn)展Step6:填充傷口護(hù)理新進(jìn)展Step7:封閉傷口傷口護(hù)理新進(jìn)展Step8:調(diào)節(jié)壓力皮下組織-30～-40mmHg(1mmHg=0.133kPa)

肌肉組織-60～-80mmHg傷口護(hù)理新進(jìn)展Step9:觀察負(fù)壓吸引的有效性傷口護(hù)