胸腹水的實驗室檢

關(guān)于胸腹水的實驗室檢一、胸腹水來源

人體胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體起潤滑作用，如胸膜腔液＜20ml，腹膜腔液＜50ml，心包膜腔液約為10～30ml。病理情況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。第2頁,共42頁，星期六，2024年，5月胸腹水分類1.根據(jù)漿膜腔積液的原因及性質(zhì)不同，積液分為兩大類：漏出液：為非炎癥性積液，大分子物質(zhì)及有形成分少。滲出液：為炎癥性積液，血管通透性增加，大分子物質(zhì)及有形成分多。2.按其形成的原因分為腫瘤性和非腫瘤性。第3頁,共42頁，星期六，2024年，5月滲出液發(fā)生機制及原因A.感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌等。B.非感染性：

1）化學(xué)性刺激（血液、胰液、胃液）

2）惡性腫瘤

3）風(fēng)濕性疾病滲出液常表現(xiàn)為單側(cè)漿膜腔積液。第4頁,共42頁，星期六，2024年，5月漏出液發(fā)生機制及病因A.毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓增大：心衰、縮窄性心包炎、靜脈栓塞。B.血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥（肝硬化、腎病、重度營養(yǎng)不良等）C.淋巴回流受阻：腫瘤壓迫、絲蟲病等。前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組織間液增多引起的水腫。第5頁,共42頁，星期六，2024年，5月二、胸腹水標(biāo)本留取1.由臨床醫(yī)生行胸腔或腹腔穿刺術(shù)采集。2.送檢標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器內(nèi)，常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查約需2ml,生化檢驗及特種蛋白檢驗留2ml,微生物培養(yǎng)留1ml，脫落細(xì)胞學(xué)檢查留10ml，結(jié)核桿菌檢查留10ml。3.為防止出現(xiàn)凝塊，常規(guī)檢查用EDTA-K2抗凝，生化檢查用肝素抗凝或不加抗凝劑。另加1管無抗凝劑以觀察有無凝固現(xiàn)象。第6頁,共42頁，星期六，2024年，5月三、胸腹水的檢查內(nèi)容（一）一般檢查：量、色、混濁度、凝固性、比密、PH。（二）化學(xué)檢查：黏蛋白試驗、蛋白定量、電泳、葡萄糖等。（三）顯微鏡細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞計數(shù)、分類。(四）病原生物學(xué)檢查。第7頁,共42頁，星期六，2024年，5月（一）一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清晰透明呈不同程度混濁比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固第8頁,共42頁，星期六，2024年，5月（二）胸腹水生化和免疫學(xué)檢驗1、酸堿度測定2、蛋白質(zhì)測定3、葡萄糖測定4、脂類測定5、酶類測定6、腫瘤標(biāo)志物測定7、其他特殊成分測定第9頁,共42頁，星期六，2024年，5月1.酸堿度測定（PH）標(biāo)本應(yīng)抽取在肝素化的真空注射器內(nèi)，注意與外界空氣隔絕。即時送檢及時檢查。檢查方法同血氣分析。漏出液PH>7.4；滲出液一般偏低，化膿性感染時積液PH<6.8，PH降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水PH<6，對診斷食道破裂有參考價值。第10頁,共42頁，星期六，2024年，5月2.蛋白質(zhì)測定1）蛋白定性試驗——黏蛋白試驗漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點為PH3~5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。漏出液為陰性滲出液為陽性但不能單憑此試驗鑒別，最好由蛋白定量來確定。第11頁,共42頁，星期六，2024年，5月2）蛋白定量（總蛋白定量及蛋白電泳）測定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值≥0.5；漏出液蛋白質(zhì)<25g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5；蛋白質(zhì)如為25~30g/L，難以判明性質(zhì)（稱中間型積液）。第12頁,共42頁，星期六，2024年，5月3）蛋白電泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。第13頁,共42頁，星期六，2024年，5月4）白蛋白梯度（SAAG）：SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG>11g/L；第14頁,共42頁，星期六，2024年，5月3、葡萄糖測定葡萄糖定量測定方法同血清糖。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，葡萄糖含量降低（<2.22mmol/L），化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L結(jié)核性<3.0mmol/L腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L第15頁,共42頁，星期六，2024年，5月4、脂類測定包括膽固醇、甘油三酯、脂蛋白電泳測定。1.主要用于真性與假性乳糜積液的鑒別。真性乳糜積液膽固醇低于血清膽固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白電泳有明顯乳糜微粒區(qū)帶。2.膽固醇性胸膜炎的胸腔積液中主要為膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量可高達26mmol/L。3.若積液膽固醇>2.86mmol/L，腫瘤的可能性大。第16頁,共42頁，星期六，2024年，5月5、酶類測定1）乳酸脫氫酶（LD)

主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液指標(biāo)。在各類滲出液中，化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。第17頁,共42頁，星期六，2024年，5月2）腺苷脫氫酶（ADA)

ADA大于40U/L應(yīng)考慮結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其胸腹液內(nèi)ADA也隨之下降，因此可作為抗結(jié)核療效觀察指標(biāo)。3）溶菌酶（LZM）結(jié)核性積液中LZM>30mg/L，積液和血清LZM比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。第18頁,共42頁，星期六，2024年，5月

因此測定積液中LZM對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。4）淀粉酶（AMY)

大多數(shù)胰腺炎患者的胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1.

當(dāng)食道破裂時唾液經(jīng)食道穿孔處流進胸腔，此時胸積液AMY也生高。第19頁,共42頁，星期六，2024年，5月5）堿性磷酸酶（ALP）積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值>1，而其他性質(zhì)積液ALP/血清ALP比值<1.0.

另外，小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者的腹液中ALP活性升高，約為血清ALP的2倍，發(fā)病2~3小時即升高，并隨病情進展而增加。第20頁,共42頁，星期六，2024年，5月6、腫瘤標(biāo)志物測定1）癌胚抗原（CEA)：是一種分子量較大糖蛋白，當(dāng)積液CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，高度懷疑癌性積液；該比值>4.3提示惡性病變。2）甲胎蛋白（AFP）：血清AFP為原發(fā)性肝癌標(biāo)志物，腹水中AFP檢測結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。當(dāng)腹水AFP>25μg/L對診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水有價值。第21頁,共42頁，星期六，2024年，5月3）糖類抗原標(biāo)志物（CA）：主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，敏感性為85%，特異性達95%，近年來有報導(dǎo)在胃癌、結(jié)腸癌、肝癌、胰腺癌中也有較高陽性檢出率；CA199：是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；第22頁,共42頁，星期六，2024年，5月CA50：是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；CA242：是腺癌標(biāo)志物；CA72-4：結(jié)腸癌標(biāo)志物；4）SCCA：即鱗狀細(xì)胞癌抗原，對扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價值。第23頁,共42頁，星期六，2024年，5月7、其他特殊成分測定1）鐵蛋白（Ft）：癌性積液中Ft多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高，但一般小于600μg/L，因此與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別有價值，癌性積液Ft明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性兩者均生高，溶菌酶生高極為明顯。2）纖維連結(jié)蛋白（FN）：FN是一種多糖蛋白，腫瘤細(xì)胞可合成分泌之，腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水。第24頁,共42頁，星期六，2024年，5月3）乳酸：漿膜腔積液乳酸測定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸>6mmol/L，高度提示細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時更有價值。類風(fēng)濕病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤等所致積液中乳酸也可輕度升高。第25頁,共42頁，星期六，2024年，5月4）纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）：在各疾病含量由高到低依次為：癌性>結(jié)核性>肝硬化性，當(dāng)積液FDP≥1000mg/L時，癌性可能性大。5）C反應(yīng)蛋白（CRP）：為急性時相反應(yīng)蛋白，用于漏出液與滲出鑒別：CRP<10mg/L為漏出液，>10mg/L為滲出液。第26頁,共42頁，星期六，2024年，5月6)免疫球蛋白：滲出液：積液IgG(IgA)/血清IgG(IgA)>0.5。7）γ-干擾素（γ-IFN）：結(jié)核性漿膜腔積液中γ-IFN升高，平均為91U/ml，其他的低于2U/ml.第27頁,共42頁，星期六，2024年，5月

（三）顯微鏡常規(guī)檢查

1、細(xì)胞計數(shù)：滲出液<100X106/L

漏出液>500X106/L2、細(xì)胞分類：離心→沉淀→涂片→染色：瑞氏、巴氏、HE染色漏出液以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主滲出液中細(xì)胞成分較多：第28頁,共42頁，星期六，2024年，5月1）中性粒細(xì)胞：化膿性積液，結(jié)核性早期。2）嗜酸性粒細(xì)胞：氣、血胸，過敏性疾病，寄生蟲性疾病。3）淋巴細(xì)胞為主：慢性炎癥（結(jié)核、梅毒）腫瘤性積液。4）其他細(xì)胞：間皮細(xì)胞，狼瘡細(xì)胞。

第29頁,共42頁，星期六，2024年，5月3、脫落細(xì)胞檢查：尤其是惡性腫瘤細(xì)胞4、結(jié)晶：膽固醇結(jié)晶常見于有脂肪變性的陳舊性胸膜炎，與結(jié)核桿菌感染有關(guān)。5、染色體檢查第30頁,共42頁，星期六，2024年，5月（四）、病原生物學(xué)檢查1、寄生蟲及蟲卵：乳糜樣積液中有時可見微絲蚴；包蟲病積液可見棘球蚴頭節(jié)和小鉤；阿米巴積液可見阿米巴滋養(yǎng)體。2、細(xì)菌學(xué)檢測：感染性積液常見的微生物有脆弱類桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核桿菌等。第31頁,共42頁，星期六，2024年，5月四、胸腹水檢驗臨床應(yīng)用1、積液性質(zhì)鑒別漏出液與滲出液非癌性與癌性積液結(jié)核性與非結(jié)核性積液2、尋找積液原因第32頁,共42頁，星期六，2024年，5月漏出液與滲出液鑒別診斷

鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥炎癥、腫瘤、理化刺激顏色淡黃、漿液性不定、血性、膿性、乳糜透明度透明或微混混濁比密<1.015>1.018凝固性不自凝能自凝PH>7.4<6.8黏蛋白定性陰性陽性蛋白定量<25g/L>30g/L積液/血蛋白<0.5>0.5第33頁,共42頁，星期六，2024年，5月（續(xù)上表）鑒別要點漏出液滲出液葡萄糖定量與血糖相近低于血糖LD<200>200積液/血LD<0.6>0.6細(xì)胞計數(shù)<10X106/L>500X106/L細(xì)胞分類淋巴、間皮細(xì)胞為主中性或淋巴細(xì)胞腫瘤細(xì)胞無可有細(xì)菌無可找到病原體第34頁,共42頁，星期六，2024年，5月胸水常見于結(jié)核性胸膜炎（54.8%）惡性腫瘤（40%）血胸充血性心力衰竭上/下腔靜脈阻塞或血栓肺炎內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎SLE第35頁,共42頁，星期六，2024年，5月肝硬化（42.4%）惡性腫瘤（25.9%）結(jié)核性胸膜炎（21.8%）慢性腎病胰腺炎第36頁,共42頁，星期六，2024年，5月某些檢查結(jié)果界于漏出液和滲出液之間可能原因：1）漏出液繼發(fā)感染2）漏出液長期滯留、反復(fù)穿刺、藥物等使積液濃縮3）漏出液含多量血液4）漿膜原發(fā)腫瘤第37頁,共42頁，星期六，2024年，5月五、胸腹水檢驗質(zhì)量控制胸腹