疼痛管理進展

疼痛管理進展2024/8/6Slide2Caseanalysis案例A：蔡先生，25歲，腹部術后第一天。當你走進病房，他沖你笑了笑并繼續(xù)與來訪者談笑風生。你評估到的指標有BP：120/80mmHg,HR:80bpm,R:18pm,他在VAS評分（0=無痛/沒有不適，10=難以忍受的疼痛/不適）表上圈的是8。1.請給出您對蔡先生的疼痛評分。2.你的上述評估是在他接受靜脈注射2mg嗎啡2小時后進行：給藥每半小時對其進行疼痛評分，分值為6至8，且未出現顯著的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或其他不良反應；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS評分）；他的主治醫(yī)師鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑是：“靜脈注射嗎啡1-3mg止痛q1hPRN”。目前您將采取的措施是：A：不注射嗎啡B：立即靜脈注射1mg嗎啡C：立即靜脈注射2mg嗎啡D：立即靜脈注射3mg嗎啡Cancerpainmanagement2024/8/6Slide3Caseanalysis案例B：羅先生，25歲，腹部術后第一天。當你走進病房，他靜臥在床，翻身時表情痛苦。你評估到的指標有BP：120/80mmHg,HR:80bpm,R:8pm,

他在VAS評分（0=無痛/沒有不適，10=難以忍受的疼痛/不適）表上圈的是8。1.請給出您對羅先生的疼痛評分。2.你的上述評估是在他接受靜脈注射2mg嗎啡2小時后進行：給藥每半小時對其進行疼痛評分，分值為6至8，且未出現顯著的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或其他不良反應；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS評分）；他的主治醫(yī)師鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑是：“靜脈注射嗎啡1-3mg止痛q1hPRN”。目前您將采取的措施是：A：不注射嗎啡B：立即靜脈注射1mg嗎啡C：立即靜脈注射2mg嗎啡D：立即靜脈注射3mg嗎啡疼痛，人生的必修課2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide4What’spain?一種不愉快的感覺體驗,伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。

----2001年國際疼痛協會(IASP)在第九屆維也納國際疼痛學術會上,有學者提出,疼痛不僅僅是一種癥狀,也是一種疾病臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病,稱為“痛癥”或“疼痛性疾病”2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide5

整體痛（Totalpain）CicelySaunders（1918-2005）

St.Christopher’shospiceFourfacets：生理（肉體不適）心理（面臨垂死與失落的壓力）精神（罪惡感、存在的無意）社會（角色缺失、自我形象缺失、擔心家庭）“IcouldhavecriedforpillsandinjectionsbutknewImustn’t.ItseemedasifalltheworldwasagainstmeandnooneunderstoodhowIfelt.Myhusbandandsonweremarvelous,buttheywerehavingtostayoffworkandlosetheirmoney.”(Saunders&Sykes,1993)軀體疼痛——炎性痛無外部觸發(fā)因素下的自發(fā)性疼痛受體：辣椒素受體、酸感應受體、嘌呤受體離子通道：Na+、Ca2+炎性介質：H+、K+、緩激肽、組胺、ATP、5-HT、NO細胞因子：TNF、IL-1、IL-6、趨化因子IL-8軀體疼痛——神經病理性疼痛由神經系統原發(fā)性損傷或病理改變而引起或觸發(fā)。原因：糖尿病神經病變帶狀皰疹后神經痛三叉神經痛癌癥代謝疾病 感染外傷/侵入性疾病外力擠壓缺血中毒軀體疼痛——癌性疼痛與癌癥直接相關的疼痛78%由癌癥治療（放療、化療、手術）引起的疼痛19%與癌癥無關的疼痛3%（KateThompson，2009）心理疼痛

害怕、悲傷、焦慮、失落感、孤獨感、形象受損相關信息缺失失去控制能力

相關知識缺乏渴望保護自己的愛人

對治療團隊的信任度親密感缺失

抑郁（60%，Crombie1999；MitchellAJ1998）社會疼痛

失業(yè)失去社會角色居住環(huán)境的抉擇失去社會地位為家庭擔憂失去自我控制 失去自我形象

經濟問題精神疼痛存在疼痛或悲傷的人，可能會喪失認同感，并因靈魂深處的分離或錯亂而痛苦。（Kearney1992）無論是通過宗教形式還是非宗教形式，在人們經歷疼痛時，應該有人在他/她身邊，幫他/她度過。（Speck1996）e.g.當我死的時候會發(fā)生什么事??？

我之前做了許多錯事，死后還能去天堂嗎？死后的世界到底是什么樣子的？Howtoassesspain?2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide13Howtoassesspain?2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide14初次評估（Initialassessment）健康史性別和年齡、職業(yè)、現病史、心理社會身體評估

生理反應：面色蒼白、BP↓/↑、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、HR↓/↑、出汗過多、虛脫、暈厥等。

行為反應：不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫、被迫臥位、按壓疼痛部位等。疼痛評估工具

部位時間何時疼痛？持續(xù)時間？陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，或周期性、間歇性發(fā)作等。急性疼痛（＜3個月）、慢性疼痛。性質：銳痛、鈍痛銳痛——痛覺和痛反應均比較強烈，疼痛持續(xù)時間較短。如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。

鈍痛——痛覺和痛反應均比較輕，疼痛持續(xù)時間較長。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。強度有無放射痛及其放射部位伴隨癥狀影響因素：誘發(fā)、加重及減輕的因素疼痛的影響因素飲食、休息、活動、體位；病人既往緩解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人際關系、心理因素、社會環(huán)境；病人對使用止痛藥的態(tài)度和對控制或緩解疼痛的期望和信心。例1：成人危重患者疼痛的評估和管理4次/班&prn推薦的疼痛評估工具：能交流者：NRS（0-10）不能交流者：BPS（疼痛行為量表）或CPOT（重癥照護疼痛觀察工具）NRS≥4,BPS＞5,CPOT＞2疼痛明顯AssessTreat例2：認知障礙老年患者疼痛評估晚期老年癡呆癥疼痛評估量表——篩選、后續(xù)評估例2：認知障礙老年患者疼痛評估例2：認知障礙老年患者疼痛評估兒童疼痛行為評估量表FLACC量表兒童疼痛行為評估量表FLACC量表兒童疼痛行為評估量表Newapproachesinmini-invasivesurgicaltreatmentinpainmanagement1、經皮激光椎間盤減壓術2、等離子體髓核成形術3、椎間盤內電熱療術4、神經介入微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide23經皮激光椎間盤減壓術適應癥：頸椎病頸椎間盤突出1、一個或多個頸椎間盤突出。2、頸后痛、雙肩痛、雙肩麻木、頭暈等。3、影像學檢查支持單純性椎間盤突出。腰椎病腰椎間盤突出1、在CT或MRI上呈現限制性椎間盤突出。2、無椎間盤鈣化、游離、脫出。3、直腿抬高實驗陽性。2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide24經皮激光椎間盤減壓術作用原理：PLDD是在C型臂的正確引導下，針對椎間盤髓核從纖維環(huán)破裂處突出，壓迫周圍神經組織產生一系列臨床癥狀的病理，利用獨有的光導纖維將激光引入椎間盤，通過激光放射的熱量將部分髓核組織汽化，通過減少椎間盤內壓、消除炎性因子、改善受壓神經的血液循環(huán)，從而達到治療目的。2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide25PLDD操作技術設備及器具經皮激光椎間盤減壓術2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide27等離子體髓核成形術等離子體髓核成形術（Necleoplasty）是應用等離子體消融技術（Coblation），將熱凝與消融相結合以去除部分髓核,利用低溫等離子體消融技術實時氣化椎間盤的部分髓核組織，達到減小髓核體積的目的；然后再利用精確的熱皺縮技術將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70°C，使髓核的總體積縮小，降低椎間盤內的壓力，以達到減壓治療目的。

2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide28等離子體手術系統

消融熱凝進針時消融退針時熱凝氣體從穿刺針溢出等離子體髓核成形術——適應癥1）肩頸部疼痛、沉重伴明顯上肢根性酸脹、灼痛、麻木等癥狀并經MRI證實相應間隙椎間盤突出患者；2）肩頸部疼痛伴有持續(xù)頭疼、頭暈、耳鳴、眩暈并已排除內科相關疾病者3）椎間盤源性下腰痛；椎間盤造影陽性、椎間盤高度≥75%和中央型椎間盤突出；4）針對椎間盤突出：腰痛≥腿痛，MRI證實為包容性椎間盤突出，椎間盤造影陽性。應用髓核成形術治療腰腿痛的患者，應在嚴格掌握上述適應證的基礎上，結合如下臨床特點，將能提高其療效：腰痛伴有下肢放射痛癥狀的患者，說明病變對神經根或神經末梢的刺激較大，減壓后能明顯減少對神經根的刺激；影像學上表現為側方小的椎間盤突出，此類患者的癥狀是以神經根刺激為主，一旦椎間盤內的壓力減小，癥狀會得到明顯的改善。2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide312024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide32椎間盤內電熱療術作用：局部熱療使纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮，發(fā)生再塑形，可能使撕裂處愈合，通常這種愈合是由膠原組織自身完成，無明顯的疤痕形成；熱能使分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經末梢滅活，使之失去接收和傳遞疼痛信號的能力2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide33椎間盤內電熱療術Saal等對IDET的適應證和禁忌證進行了如下的規(guī)定。適應證：⑴難治性、持續(xù)性的下腰痛6個月以上；⑵系統性非手術療法治療6個月以上無明顯療效；⑶神經系統查體無異常發(fā)現；⑷直腿抬高試驗陰性；⑸MRI未見脊髓及神經根壓迫。禁忌證：⑴椎間隙感染；

⑵非脊柱性病變引起的腰痛；⑶已做過手術的間隙；

⑷全身性疾病無結論者。2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide342024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide35神經介入微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術射頻介入治療的方法1、需要在X線透視下進行2、應在50-100Hz的低壓電流定位神經3、損毀感覺神經時，不影響周圍的運動神經4、為達到滿意的損毀程度，電極端的溫度應保持1-2分鐘2024/8/6NewdevelopmentinpainmanagementSlide36神經纖維分類直徑μm髓鞘70-＜75℃120sAα運動覺10-20有不變性Aβ觸壓覺5-12有不變性Aδ痛覺5-10薄變性Cd、Cv痛覺0.4-1.2無變性Aδ、Cd、Cv

熱的耐受力差異溫度45--60℃

易破壞不同神經纖維對熱凝反應不同利用兩種纖維對溫度耐受性的差異，選擇性毀損痛覺纖維的傳入功能；阻斷疼痛電信號傳導通路，使之無法傳入大腦，不能產生疼痛感覺和體驗。從而達到治療疼痛的目的。保留觸覺纖維傳入功能和運動神經纖維傳導功能。特點

連續(xù)射頻：可能產生新的神經病理性疼痛射頻熱凝神經可阻滯痛覺傳導，對神經也是傷害有無更好的方法？

脈沖射頻技術（pulsedradiofrequency)電極溫度不超過42oC

，對神經無破壞。機制尚不清！外周神經射頻

PeripheralNervesRF射頻儀

(RadiofrequencyEquipment)

蜂針療法治療各種關節(jié)痛癥

蜂針療法--是利用工蜂末端蜂刺中釋放出蜂毒液的藥理作用，或配合刺針的綜合作用起到調整機體，防治疾病的一種治療方法。蜂針治療的作用蜂針治療兼有針、藥、灸三種作用1.蜂的尾刺似針，能刺激人體的經絡以疏通經絡，調和氣血。2.蜂針中有蜂毒液輸入人體，發(fā)揮了蜂毒液的一系列藥理功效，可抗菌消炎，消腫止痛。3.蜂針刺后，局部充血紅腫，皮溫升高，有溫灸作用，可達一溫經通絡、扶正驅邪作用。風濕性關節(jié)炎表現是以游走性多關節(jié)炎，常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節(jié)；局部呈紅、腫、熱、痛。類風濕關節(jié)炎患者

蜂針治療的作