臨床復(fù)用醫(yī)療器械集中管理率、職業(yè)爆發(fā)率、包裝合格率等消毒供應(yīng)中心質(zhì)控指標(biāo)體系指標(biāo)要點(diǎn)

臨床復(fù)用醫(yī)療器械集中管理率、職業(yè)爆發(fā)率、包裝合格率等消毒供應(yīng)中心質(zhì)控指標(biāo)體系指標(biāo)要點(diǎn)復(fù)用醫(yī)療器械集中管理率是指已實(shí)現(xiàn)復(fù)用醫(yī)療器械(含植入物及外來醫(yī)療器械)集中管理的科室所占的比例。用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)用醫(yī)療器械(含植入物及外來醫(yī)療器械)由CSSD執(zhí)行集中化管理的程度。公式:復(fù)用醫(yī)療器械(含植入物及外來醫(yī)療器械)集中管理率=已全部實(shí)現(xiàn)集中管理的科室數(shù)/需要CSSD提供消毒滅菌服務(wù)的科室總數(shù)x100%復(fù)用醫(yī)療器械包括臨床診療、急救、護(hù)理相關(guān)物品:臨床科室使用的纖維支氣管鏡:手術(shù)室使用的所有無菌器械:麻醉科使用的需要高水平消毒的各類插管器具及喉鏡等。依據(jù)WS310.1-2016中應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD負(fù)責(zé)回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。崗位培訓(xùn)率以年度為單位，CSSD新入職和轉(zhuǎn)崗人員接受崗位培訓(xùn)的人數(shù)占CSSD在崗職工總?cè)藬?shù)的比例。公式:崗位培訓(xùn)率=新入職和轉(zhuǎn)崗人員接受崗位培訓(xùn)的人數(shù)/新入職和轉(zhuǎn)崗人員的總?cè)藬?shù)x100%CSSD工作人員應(yīng)參加的培訓(xùn)有：崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、為完成特定任務(wù)的專項(xiàng)培訓(xùn)。對(duì)當(dāng)年新入職和轉(zhuǎn)崗人員安排所應(yīng)具備專業(yè)知識(shí)與技能的院科二級(jí)培訓(xùn)活動(dòng)，以及參加院外機(jī)構(gòu)組織的與消毒供應(yīng)專業(yè)相關(guān)的技能培訓(xùn)并獲得技術(shù)培訓(xùn)證書。其目的是提高在崗員工的業(yè)務(wù)知識(shí)，服務(wù)態(tài)度和專業(yè)技能。依據(jù)WS310.1-2016中6.2，工作人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握相關(guān)知識(shí)與技能。繼續(xù)教育率以年度為單位，CSSD在崗職工通過參加國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)衛(wèi)生健康事業(yè)單位，特種設(shè)備作業(yè)考核機(jī)構(gòu)、消毒供應(yīng)質(zhì)控中心和學(xué)/協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)組織的消毒供應(yīng)專業(yè)培訴并取得培訓(xùn)證書的人數(shù)占本年度CSSD在崗職工總?cè)藬?shù)的比例。公式:繼續(xù)教育率=通過消毒供應(yīng)專業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)并取得培訓(xùn)證書的人數(shù)/本年度CSSD在崗職工總?cè)藬?shù)x100%反映CSSD在崗職工年度內(nèi)參加CSSD相關(guān)專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)的比率。在崗職工指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用(存在勞動(dòng)關(guān)系)、每天按規(guī)定正常上班的職工。離開本單位仍保留勞動(dòng)關(guān)系的職工，如長(zhǎng)期病休和離崗、待崗人員及內(nèi)退等人員不計(jì)算在內(nèi)。只有取得CSSD相關(guān)專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)證書的人數(shù)計(jì)入分子。如本年度內(nèi)，同一人參加多次培訓(xùn)并取得多項(xiàng)培訓(xùn)證書，按照1人計(jì)入。依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分:管理規(guī)范》(WS310.1-2016)6.3應(yīng)建立CSSD工作人員的繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)。職業(yè)爆發(fā)率CSSD工作人員發(fā)生職業(yè)暴露人次占同期科室總?cè)藬?shù)的比例。公式:職業(yè)暴露發(fā)生率=CSSD工作人員發(fā)生職業(yè)暴露人次/本年度科室總?cè)藬?shù)x100%反映消毒供應(yīng)中心工作人員的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)防護(hù)是醫(yī)務(wù)工作者在工作中采取多種有效措施，保證工作者免受職業(yè)損傷因素的侵襲，或?qū)⑵渌軅档阶畹统潭取ＴO(shè)備設(shè)施定期維護(hù)檢測(cè)完成率CSSD設(shè)備設(shè)施完成定期維護(hù)檢測(cè)的數(shù)量與本年度應(yīng)定期維護(hù)檢測(cè)的設(shè)備設(shè)施的總數(shù)的比例。公式:設(shè)備設(shè)施定期維護(hù)檢測(cè)完成率=已完成定期維護(hù)檢測(cè)的設(shè)備設(shè)施臺(tái)數(shù)/需要完成定期維護(hù)檢測(cè)的設(shè)備設(shè)施總臺(tái)數(shù)x100%保障CSSD設(shè)備設(shè)施的安全運(yùn)轉(zhuǎn)是醫(yī)院安全管理的重要組成部分。本指標(biāo)反映CSSD設(shè)備設(shè)施安全運(yùn)行和管理規(guī)范性的情況。依據(jù)WS310.3-2016中4.1.4應(yīng)遵循廠家使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)清洗消毒器、封口機(jī)、滅菌器定期進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)與保養(yǎng)、日常清潔和檢查。應(yīng)按照4.1.5要求進(jìn)行設(shè)備的檢測(cè)。器械、器具和物品清洗合格率是指單位時(shí)間內(nèi)，清洗后器械監(jiān)測(cè)和抽查合格數(shù)占同期清洗后器械監(jiān)測(cè)和抽查總數(shù)的比例。分為日常監(jiān)測(cè)和定期抽查二種。日常監(jiān)測(cè)的器械清洗合格率=清洗后器械監(jiān)測(cè)/清洗后器械監(jiān)測(cè)x100%定期抽查器械清洗合格率=定期抽查合格數(shù)/定期抽查總數(shù)x100%器械清洗合格是指經(jīng)清洗流程處理后的器械物品，清洗質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。此指標(biāo)反映CSSD醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的重要指標(biāo)。嚴(yán)格遵循各種清洗流程，選擇合適的清洗方法及程序。每年有計(jì)劃完成各類滅菌器械包的抽檢工作。依據(jù)WS310.3-2016中4.2.1器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。包裝合格率每月檢查的包裝合格包數(shù)與同期檢查的包裝總包數(shù)的比例。采用抽檢的方式在包裝后進(jìn)行抽檢。依據(jù)WS310.2-2016中5.7包裝的要求。公式:包裝合格率=檢查的包裝合格包數(shù)/本月檢查的包裝總包數(shù)x100%滅菌程序選擇錯(cuò)誤例(次)數(shù)指物品滅菌時(shí)采用了廠家說明書或指導(dǎo)手冊(cè)中禁止使用的滅菌程序例(次)數(shù)。依據(jù)WS310.2-2016中5.8.1壓力蒸汽滅菌中，5.8.1.2應(yīng)根據(jù)待滅菌物品選擇適宜的壓力蒸汽滅菌器和滅菌程序。常規(guī)滅菌周期包括預(yù)排氣、滅菊、后排氣和干燥等過程?？焖賶毫φ羝麥缇粦?yīng)作為物品的常規(guī)滅菌程序，應(yīng)在緊急情況下使用，使用方法應(yīng)遵循WS/T367的要求。5.8.1.8壓力蒸汽滅菌器操作程序包括滅菌前準(zhǔn)備、滅菌物品裝載、滅菌操作、無菌物品卸載和滅菌效果的監(jiān)測(cè)等步驟。5.8.2干熱滅菌適用于耐熱，不耐濕，蒸汽或氣體不能穿透物品的滅菌，如玻璃、油脂、粉劑等物品的滅菌。附錄D.2.1的要求，使用方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家說明書和提供的滅菌參數(shù)。滅菌程序，參數(shù)及注意事項(xiàng)應(yīng)符合WS/T367的規(guī)定，并應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家使用說明書。5.8.3低溫滅菌中。5.8.3.3應(yīng)符合以下基本要求:a)滅菌的器械、物品應(yīng)清洗干凈，并充分千爆:b)火菌程序，參數(shù)及注音事項(xiàng)符合WS/367的規(guī)定，并應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家使用說明書:c)滅菌裝載應(yīng)利于滅菌介質(zhì)穿透。月滅菌裝載合格率指每月CSSD按照不同滅菌方式、不同滅菌物品種類采取正確裝載的物品批次占滅菌物品總批次的比例。該指標(biāo)用于評(píng)價(jià)CSSD不同滅菌物品裝載的規(guī)范程度。公式:滅菌裝載合格率=CSSD采取正確裝載的物品批次/本月滅菌物品總批次x100%依據(jù)WS310.2-2016中5.8.1.8b)滅菌物品裝載:1)應(yīng)使用專用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品,滅菌包之間應(yīng)留問隙:2)宜將同類材質(zhì)的器械，器具和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌:3)材質(zhì)不相同時(shí)，紡織類物品應(yīng)放置于上層、豎放，金屬器械類放置于下層;4)手術(shù)器械包、硬質(zhì)容器應(yīng)平放;盆、盤、碗類物品應(yīng)斜放，玻璃瓶等底部無孔的器盟類物品應(yīng)倒立或側(cè)放:紙袋、紙塑包裝物品應(yīng)側(cè)放:利于蒸汽進(jìn)入和冷空氣排出:5)選擇下排氣壓力蒸汽滅菌程序時(shí)，大包宜擺放于上層，小包宜擺放于下層。5.8.3低溫滅菌中，滅菌裝載應(yīng)利于滅菌介質(zhì)穿透。各類低溫滅菌根據(jù)設(shè)備生產(chǎn)廠商使用說明書推薦指標(biāo)。濕包發(fā)生率指在無菌物品卸載后發(fā)放前發(fā)生濕包，以及臨床科室使用時(shí)發(fā)現(xiàn)濕包的滅菌包數(shù)的總和與同期處理滅菌包總數(shù)之比，公式:濕包發(fā)生率=發(fā)生濕包的滅菌包數(shù)/同期處理滅菌包總數(shù)x100%濕包是指經(jīng)滅菌和冷卻后。肉眼可見包內(nèi)或包外存在潮濕、水珠等現(xiàn)象的滅菌包。該指標(biāo)是反映CSSD壓力蒸汽滅菌質(zhì)量的重要指標(biāo)。依據(jù)WS310.2-2016無菌物品卸載時(shí)，應(yīng)檢查有無濕包，濕包不應(yīng)儲(chǔ)存與發(fā)放，分析原因并改進(jìn)。滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率是指滅菌效果監(jiān)測(cè)合格批次占同期同類型(滅菌方式相同)滅菌總批次的比例。公式:滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率=滅菌合格批次/同期同類型滅菌總批次x100%依據(jù)WS310.3-2016中4.4滅菌質(zhì)量的測(cè):441原則:442壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測(cè):4.43千熱火菌的監(jiān)測(cè):4.4.4低溫滅菌的監(jiān)測(cè)(包括環(huán)氧乙烷滅菌監(jiān)測(cè)、過氧化氫低溫等離子滅菌監(jiān)測(cè)、低溫蒸汽甲醛滅菌的監(jiān)測(cè))內(nèi)容。無菌物品發(fā)放合格率無菌物品發(fā)放合格件數(shù)在同期發(fā)放無菌物品總件數(shù)所占的比例。公式:無菌物品發(fā)放合格率=無菌物品發(fā)放合格件數(shù)/同期發(fā)放無菌物品總件數(shù)X100%本指標(biāo)促進(jìn)CSSD加強(qiáng)PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，健全落實(shí)質(zhì)量召回制度和信息追溯系統(tǒng)。發(fā)放不合格無菌物品的情況，如濕包發(fā)出;包外化學(xué)指示物變色不合格;落地包、臟包、無菌屏障損壞的包裹:物品信息標(biāo)識(shí)不全的包裹:以及無菌包或物品包錯(cuò)發(fā)科室等要統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。依據(jù)WS310.2-2016中5.10無菌物品發(fā)放的要求，5.10.1無菌物品發(fā)放時(shí)，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。5