2024年脊柱外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告兩篇

脊柱外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日脊柱外科腰椎間盤突出自發(fā)性重吸收伴鄰近節(jié)段突出加重病例分析專題報(bào)告腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛是骨科門診最常見(jiàn)的疾病之一，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)保守治療能夠得到好轉(zhuǎn)或治愈。研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，突出的髓核組織可能發(fā)生體積縮小、甚至自發(fā)消失。1984年，Guinto等報(bào)道了第一例腰椎間盤突出髓核組織自發(fā)性吸收的案例，此后，椎間盤突出髓核組織自發(fā)吸收的報(bào)道日益增多。腰椎間盤突出復(fù)發(fā)是腰椎間盤突出癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，然而，突出髓核組織重吸收伴鄰近節(jié)段椎間盤突出加重的病例極為罕見(jiàn)。2016年8月我院門診收治1例L5/S1突出髓核組織自發(fā)吸收伴L(zhǎng)4/5椎間盤突出加重患者，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料患者，女，29歲，以“腰痛伴右下肢疼痛2月余”為主訴于2015年6月門診就診。查體：腰椎活動(dòng)輕度受限，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，余查體正常。腰椎MRI顯示（圖1）：腰椎退變，生理曲度變直，L5/S1椎間盤突出，中央偏右側(cè)型，硬膜囊受壓，L4/5椎間盤退變、輕度突出。診斷為“腰椎間盤突出癥”，建議患者行手術(shù)治療?；颊呔芙^手術(shù)，遂給予臥床休息、理療、抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，規(guī)律治療2個(gè)月后右下肢疼痛完全消失。1年后，患者以“腰痛伴左下肢疼痛1月余”為主訴于2016年8月門診就診。查體：BMI為19.9，腰椎活動(dòng)受限，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)膝腱反射減弱，余查體正常。腰椎MRI顯示（圖2）：腰椎退變，生理曲度變直，L5/S1椎間盤退變，椎間隙變窄，突出髓核組織吸收，L4/5椎間盤突出，中央偏左側(cè)型，硬膜囊受壓。診斷為“腰椎間盤突出癥”，建議患者先行保守治療：臥床休息、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，觀察病情變化，給予密切隨訪。討論腰椎間盤突出自發(fā)性吸收是指腰椎間盤突出癥患者未經(jīng)手術(shù)治療或侵入性治療而出現(xiàn)突出髓核組織的自發(fā)性減小或消失。脊柱椎間盤突出髓核再吸收現(xiàn)象在頸椎、胸椎、腰椎節(jié)段均有報(bào)道，腰椎最為多見(jiàn)。腰椎間盤突出髓核組織再吸收的機(jī)制尚不完全清楚，目前主要集中于脫水、機(jī)械回縮、免疫炎癥/血管再生機(jī)制三個(gè)觀點(diǎn)。①突出髓核組織脫水反應(yīng)是首個(gè)用于解釋髓核吸收的機(jī)制，該觀點(diǎn)認(rèn)為突出的髓核組織發(fā)生脫水、收縮反應(yīng)，導(dǎo)致突出髓核組織體積減小。隨著時(shí)間的推移，突出髓核組織內(nèi)的蛋白聚糖（具有親水特性，吸收水分）發(fā)生降解，導(dǎo)致髓核組織脫水，髓核組織信號(hào)強(qiáng)度降低（MRI），然而含纖維環(huán)較多的椎間盤突出組織不易吸收，且該理論并不能解釋突出髓核組織完全消失吸收的現(xiàn)象。②椎間盤機(jī)械性回縮機(jī)制認(rèn)為突出的椎間盤組織在后縱韌帶的機(jī)械張力作用下回縮到椎間隙內(nèi)；病變椎間隙內(nèi)負(fù)壓的恢復(fù)也有助于突出髓核組織的回縮。該理論并不能解釋脫出型（游離的椎間盤）及經(jīng)韌帶型患者。③免疫炎癥反應(yīng)機(jī)制及血管化反應(yīng)是目前研究的熱點(diǎn)，該觀點(diǎn)認(rèn)為突出的髓核組織進(jìn)入硬膜外間隙，誘導(dǎo)局部自身免疫炎癥反應(yīng)，局部發(fā)生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成，進(jìn)一步通過(guò)生物活性酶的降解及炎性細(xì)胞的吞噬作用，突出的髓核組織發(fā)生分離、降解。該觀點(diǎn)已經(jīng)得到人體生物標(biāo)本（手術(shù)取材）及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。大多數(shù)研究認(rèn)為，自身免疫炎性反應(yīng)導(dǎo)致的單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及血管化再生在突出髓核組織的再吸收過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，而且該反應(yīng)在脫出或游離的髓核組織中更為顯著。此外，大量證據(jù)表明基質(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs，降解、分離膠原蛋白成分）及高炎癥因子水平在髓核的再吸收過(guò)程中發(fā)揮重要作用。學(xué)者Tsarouhas等發(fā)現(xiàn)患者的疼痛程度、癥狀持續(xù)時(shí)間與MMP-13、MMP-9的轉(zhuǎn)錄升高水平密切相關(guān)，因此，MMPs為椎間盤的吸收及癥狀的緩解提供了新的思路與方向。此外，細(xì)胞凋亡可能也參與髓核的再吸收過(guò)程。腰椎間盤突出再吸收的現(xiàn)象引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注，學(xué)者認(rèn)為髓核的再吸收與椎間盤突出的類型、突出的大小、modic改變、患者年齡等因素有關(guān)。①大量研究發(fā)現(xiàn)游離型髓核（易誘發(fā)局部免疫反應(yīng)）比突出型髓核更容易吸收，而且，突出的髓核組織越大（急性期含水量多）或游離越遠(yuǎn)越容易發(fā)生吸收或縮??；經(jīng)韌帶型突出比韌帶下型突出吸收的幾率高。②Shan等發(fā)現(xiàn)伴有modic改變的患者中，突出的椎間盤組織中含有較多的透明軟骨終板，而髓核成分較少，且局部不易誘發(fā)血管化反應(yīng)，因此突出髓核組織再吸收的幾率較低。③增強(qiáng)MRI檢查（Gd-DTPA）能夠評(píng)估突出髓核組織局部的血管化反應(yīng)，在突出的髓核組織內(nèi)可見(jiàn)有一高信號(hào)增強(qiáng)環(huán)，即該增強(qiáng)環(huán)影越寬，髓核吸收的幾率越高。在我們的病例中，患者為青年女性，L4/5、L5/S1兩個(gè)節(jié)段均為巨大的韌帶下型突出，且均不伴有modic改變，隨訪中，L5/S1突出髓核完全吸收、消失，而L4/5突出髓核是否能夠縮小或者吸收，還需進(jìn)一步的觀察隨訪。2005年，學(xué)者Gürkanlar等報(bào)道了1例（42歲）L5/S1、L4/5兩個(gè)節(jié)段在不同時(shí)期相繼發(fā)生椎間盤突出并重吸收的病例。2016年學(xué)者Hakan和Gürcan報(bào)道了1例（41歲）L4/5突出椎間盤吸收同時(shí)伴L(zhǎng)5/S1椎間盤突出病例。在我們的病例中，上位椎間隙（L4/5）在L5/S1突出1年后顯著加重。在這三個(gè)病例中，患者均為青壯年，突出髓核組織體積較大，均符合突出髓核吸收的特點(diǎn)。綜上所述，腰椎間盤突出癥是一動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，人體對(duì)突出髓核組織具有嚴(yán)密復(fù)雜的修復(fù)保護(hù)機(jī)制。腰椎間盤突出髓核自發(fā)吸收的機(jī)制尚不完全清楚，可能與脫水/收縮、機(jī)械回縮及免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。椎間盤突出的自然吸收現(xiàn)象在臨床診治中給我們帶來(lái)了一些新的思索和啟迪，加深了對(duì)椎間盤突出癥整個(gè)自然病程的認(rèn)識(shí)，也對(duì)手術(shù)治療提出了更加嚴(yán)格的適應(yīng)證，開(kāi)辟了新的探索空間。脊柱外科腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例分析專題報(bào)告腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例在臨床上非常少見(jiàn)，患者臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，伴下肢疼痛、腫脹。其主要原因?yàn)樯窠?jīng)根受機(jī)械性和無(wú)菌性炎癥刺激，徹底的神經(jīng)根、椎管松解減壓可明顯改善患者癥狀，取得滿意療效。病例資料患者，男，43歲，農(nóng)民，因腰背部疼痛5個(gè)月再發(fā)加重伴左下肢疼痛半個(gè)月，左下肢腫脹6d，于2014年5月5日入院?；颊哂?013年12月無(wú)明顯誘因，自覺(jué)腰背部疼痛，伴左下肢疼痛、麻木，無(wú)尿頻、尿急、大小便失禁等，當(dāng)時(shí)未予以重視，未曾診治，半月前患者腰背痛及左下肢疼痛、麻木加重，并出現(xiàn)左下肢腫脹，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，行腰椎CT檢查提示:L3～S1腰椎椎間盤突出。予對(duì)癥支持治療，具體治療措施不詳，2d后，左下肢腫脹在1h之內(nèi)自行消退，痛疼、麻木也隨之減輕。6d前患者無(wú)明顯誘因再次約1h之內(nèi)出現(xiàn)左下肢腫脹，左下肢疼痛、麻木也隨之加重，為進(jìn)一步診治來(lái)我院門診就診，查體:患者攙扶入病房，彎腰體位，不能平躺，因疼痛查體欠配合，脊柱區(qū)無(wú)畸形，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，L4、L5水平腰背部局部壓痛、叩擊痛，壓之向左下肢放射，左下肢中重度腫脹，壓之為凹陷性，皮膚無(wú)色素沉著、無(wú)破潰，觸之皮溫較對(duì)側(cè)低，左踝關(guān)節(jié)平面以下感覺(jué)明顯減退，左踇背伸肌力0級(jí)，踇屈肌力2級(jí)，右下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)未見(jiàn)異常，左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性(10°)，左浮髕試驗(yàn)陰性，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎X線檢查示:腰椎退行性改變。予收住院，病程中，精神、睡眠欠佳，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院診斷:腰椎間盤突出癥。入院后患者始終保持彎腰位，自訴該體位可減輕左下肢疼痛、麻木情況。行血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、心電圖、胸片檢查、腹部B超、腹部CT平掃、盆腔MRI平掃、雙下肢動(dòng)靜脈血管B超、左下肢經(jīng)皮選擇性靜脈造影未見(jiàn)明顯異常；超聲心動(dòng)圖示左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度偏低，左室舒張功能減退，輕度主動(dòng)脈瓣返流，主動(dòng)脈瓣增厚、鈣化；腰椎MRI顯示腰椎退行性改變，L3～4椎間盤膨出，L4～S1椎間盤突出，L4～S1間盤層面雙側(cè)側(cè)隱窩變窄，L3～S1間盤層面椎管變窄。予甘露醇注射液125mLBid×4d，甘油果糖氯化鈉注射液250mLQd×4d，腦苷肌肽注射液5mLQd×4d治療，患者腰背痛，左下肢疼痛、麻木、腫脹無(wú)明顯緩解。5月12日，患者無(wú)明顯誘因左下肢腫脹在1h之內(nèi)消退，雙下肢等粗，左下肢疼痛、麻木情況也有所緩解，肌力無(wú)緩解。于5月14日在全麻下行“后路L3～S1椎管減壓，L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤切除并椎間融合術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)L3～5水平黃韌帶明顯增厚，約0.7cm，硬脊膜受壓呈圓椎狀，神經(jīng)根受壓變細(xì)，均予充分松解減壓。術(shù)中甲潑尼龍500mg沖擊治療，術(shù)后予甘露醇注射液125mLBid×6d，甘油果糖氯化鈉注射液250mLQd×6d，甲鈷胺注射液0.5mgBid×6d治療。術(shù)后第1天患者左下肢肌力1級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性(10°)，感覺(jué)正常，無(wú)水腫；術(shù)后第2天左下肢肌力2－級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性(40°)；術(shù)后第3天左下肢肌力2+級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性(45°)；術(shù)后1周左下肢肌力3級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性(60°)；術(shù)后10d左下肢肌力4級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陰性。術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，左下肢無(wú)疼痛、麻木，肌力5級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陰性，未出現(xiàn)水腫(見(jiàn)圖1～9)。討論腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例臨床報(bào)道非常少見(jiàn)，該病例是我院近20多年來(lái)發(fā)現(xiàn)的唯一1例，該患者表現(xiàn)腰椎間盤突出癥伴有左下肢水腫，且為單側(cè)性，有突發(fā)突止的特征?；颊呷朐汉笱甸g盤突出診斷明確，但由于伴有下肢水腫，遲遲未行手術(shù)治療。通過(guò)病例分析排除以下其他疾病:a)局部炎癥引起的水腫，患者左下肢皮膚顏色、皮溫正常，體溫?zé)o升高，血常規(guī)檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均無(wú)異常，排除該疾??；b)下肢靜脈曲張，患者左下肢無(wú)靜脈隆起、擴(kuò)張，無(wú)蚯蚓樣外觀皮膚未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性改變，靜脈B超和血管造影未見(jiàn)明顯異常，排除該疾?。籧)下肢靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎，患者凝血功能正常，下肢靜脈B超和血管造影未見(jiàn)明顯異常，且有突發(fā)突止的特征，故排除該疾??；d)淋巴回流受阻，患者無(wú)皮下組織增生、皮皺加深、皮膚增厚變硬粗糙，無(wú)橡皮樣腫，排除該疾??；e)變態(tài)反應(yīng)引起的血管神經(jīng)性水腫，患者無(wú)過(guò)敏史，此次發(fā)病前否認(rèn)接觸過(guò)特殊過(guò)敏原，變態(tài)反應(yīng)引起的血管神經(jīng)性水腫一般發(fā)生在如眼瞼、嘴唇、咽喉部等處，故不考慮該疾??；f)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙所致的局限性水腫，該患者無(wú)表情淡漠、嗜睡、消瘦、體力虛弱等癥狀，血常規(guī)示血紅蛋白正常，血生化示總蛋白、白蛋白正常，故也可排除該疾??；g)肝源性和腎源性水腫，患者肝腎功檢查、腹部CT檢查示肝臟、腎臟均無(wú)明顯異常，排除肝源性和腎源性水腫；h)心源性水腫，心源性水腫患者往往有各種原因所致的心臟病，首先表現(xiàn)為尿量減少，水腫先從身體的下垂部位開(kāi)始，逐漸發(fā)展至全身，且為對(duì)稱性，該患者無(wú)以上表現(xiàn)，故可排除該疾病。綜上，考慮該患者為腰椎間旁突出壓迫脊神經(jīng)根導(dǎo)致左下肢神經(jīng)血管性水腫，分析原因?yàn)樯窠?jīng)根受機(jī)械性和無(wú)菌性炎癥刺激，發(fā)生黏連水腫，影響交感神經(jīng)、椎竇神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，發(fā)生異常短路，下肢相應(yīng)的血管神經(jīng)調(diào)節(jié)