自發(fā)性氣胸病例分析

關(guān)于自發(fā)性氣胸病例分析姓名：岳某某出生地：山東省濱州市性別：男職業(yè)：學(xué)生年齡：19入院時(shí)間：2015年9月4日民族：漢族婚姻：未婚病史陳述者：本人第2頁,共10頁，星期六，2024年，5月

主訴：右側(cè)胸痛伴胸悶、氣急一天

現(xiàn)病史：患者昨日劇烈咳嗽后突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛，撕裂樣痛，深呼吸時(shí)癥狀加重，伴有胸悶、氣急，感呼吸困難，時(shí)有刺激性干咳，無明顯咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無心悸，未重視治療，今日癥狀有所加重，在當(dāng)時(shí)攝片示：右側(cè)氣胸，壓縮70%；遂來我院住院治療，門診擬“右側(cè)自發(fā)性氣胸”收住入院進(jìn)一步治療，發(fā)病前無胸部外傷，發(fā)病以來，無昏迷、暈厥，無全身抽搐，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，食納尚可，夜間睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化，大小便正。第3頁,共10頁，星期六，2024年，5月

既往史：既往體健，無高血壓病史，無糖尿病史，無冠心病史，無病毒性肝炎病史，無結(jié)核傳染史及接觸史。以往無手術(shù)史，無輸血史。無重大外傷史。無藥物過敏史。無食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫進(jìn)行。

個(gè)人史：原籍出生并長大。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好。冶游史不詳。

家族史：奶奶患高血壓，爺爺因腦血栓去世。父母健在，體健，獨(dú)生子女，否認(rèn)其他遺傳病、傳染病精神病及類似疾病史。第4頁,共10頁，星期六，2024年，5月體格檢查

體格檢查：T36.8°C，P100次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，神志清楚,精神尚可,呼吸稍促，發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,體型一般,自入病房,查體合作，全身皮膚及粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常,雙側(cè)眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜不充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25厘米，對(duì)光反射靈敏,雙側(cè)鼻唇溝無歪斜,外耳道及鼻腔無膿性分泌物,口唇無發(fā)紺,牙根無紅腫,伸舌居中,咽稍紅,雙側(cè)扁桃體不紅腫,頸部無畸形,未見頸靜脈怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形,雙側(cè)胸廓呼吸活動(dòng)度均等，右側(cè)叩診呈鼓音，右側(cè)肺呼吸音消失，左側(cè)肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心界不擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，心音不鈍，未聞及病理性雜音，脈搏無短絀，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音界，肝脾肋下未及腫大,雙側(cè)腎區(qū)無明顯叩擊痛,腸鳴音稍亢進(jìn).肛門外生殖器未檢，脊柱呈生理性彎曲,無明顯叩痛,四肢無明顯畸形,雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)肌力5級(jí)，肌張力不亢進(jìn)，感覺無異常，各生理性神經(jīng)反射存在,病理性神經(jīng)反射巴賓氏征，腦膜刺激征未引出。實(shí)驗(yàn)室及機(jī)械檢查：胸片示右側(cè)氣胸，肺壓縮70%。第5頁,共10頁，星期六，2024年，5月

初步診斷：右側(cè)自發(fā)性氣胸。診斷依據(jù)：1.右側(cè)胸痛伴胸悶、氣急二天。2.體格檢查：呼吸稍促，右側(cè)叩診呈鼓音，右側(cè)肺呼吸音消失,左側(cè)肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音3.實(shí)驗(yàn)室及機(jī)械檢查：胸片：右側(cè)氣胸，肺壓縮70%。

第6頁,共10頁，星期六，2024年，5月護(hù)理診斷：1.氣體交換受損與胸膜腔負(fù)壓破壞有關(guān)2.低效型呼吸形態(tài)與通氣不足、疼痛及焦慮有關(guān)3.疼痛與組織損傷有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染第7頁,共10頁，星期六，2024年，5月診療計(jì)劃：1.吸氧，心電監(jiān)護(hù)，臥床。2.即在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后給予積極抗炎,止血、止咳化痰對(duì)癥治療。3.進(jìn)一步完成各項(xiàng)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。4.向患者及家屬交代病情,做好醫(yī)患溝通，并做好陪護(hù)工作，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員,密切觀察生命體征及呼吸變化。第8頁,共10頁，星期六，2024年，5月護(hù)理要點(diǎn)盡量避免咳嗽，必要時(shí)遵醫(yī)囑給止咳劑。

減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)的排便措施。

胸痛劇烈患者，可遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛劑。

根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處理。胸腔閉式引流時(shí)按胸腔引流護(hù)理常規(guī)。

給予高蛋白，適量粗纖維飲食。

半臥位