消化系統(tǒng)疾?。ú±砩韺W(xué)課件）

病毒性肝炎學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握病毒性肝炎的病因及基本病理變化熟悉臨床病理類型及病變特點(diǎn)肝的正常結(jié)構(gòu)正常肝小葉結(jié)構(gòu)及血流分布病毒性肝炎概述一、概念：一組由肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的常見(jiàn)傳染病。

肝炎病毒命名傳染常見(jiàn)肝硬肝

及病毒核酸時(shí)間方式病型變癌甲型肝炎HAVRNA1973消化道2～7周急性肝炎無(wú)無(wú)乙型肝炎HBVDNA1963非消化道8～26周急、慢5%～10%有丙型肝炎HCVRNA1989非消化道7～8周急、慢＞50%有丁型肝炎HDVRNA1986非消化道4～7周急、慢＜5%，80%有戊型肝炎HEVRNA1990消化道2～9周急無(wú)無(wú)HAV:糞口傳播，自限性肝炎，短期內(nèi)即恢復(fù)正常。HBV:經(jīng)血傳播為主，經(jīng)口傳播為次，生活中的密切接觸是重要的傳播方式，患者血液、唾液、膽汁、乳汁、尿、精液內(nèi)均含有病毒。HCV：經(jīng)血傳播，多隱匿起病，轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化及肝癌的機(jī)會(huì)多。HDV：D是缺陷病毒，常與B型病毒共同感染引起急性和亞急性肝壞死，主要經(jīng)血傳播，乙型肝炎病毒攜帶者為易感人群。HEV：糞口傳播（水污染）。潛伏期二、基本病理變化變質(zhì)肝細(xì)胞變性、壞死滲出炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生肝細(xì)胞再生及間質(zhì)反應(yīng)性增生1、肝細(xì)胞變性2、肝細(xì)胞壞死細(xì)胞水腫嗜酸性變嗜酸性壞死液化性壞死（一）變質(zhì)

1）細(xì)胞水腫：

胞漿疏松化→氣球樣變2）嗜酸性變3）嗜酸性壞死液化性壞死碎片狀壞死橋接壞死大片壞死點(diǎn)狀壞死4）液化性壞死①點(diǎn)狀壞死一個(gè)至幾個(gè)肝細(xì)胞壞死，伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)②碎片狀壞死壞死的肝細(xì)胞呈帶片狀，常見(jiàn)于小葉周邊肝細(xì)胞界板，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)碎片狀壞死③橋接壞死肝細(xì)胞帶狀融合性壞死。④大片壞死肝細(xì)胞壞死累及整個(gè)肝小葉，僅在匯管區(qū)見(jiàn)少量殘存肝細(xì)胞（二）滲出--炎細(xì)胞浸潤(rùn)匯管區(qū)及小葉內(nèi)程度不等的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴、單核細(xì)胞為主，少量中性、漿細(xì)胞。（三）增生--肝細(xì)胞再生肝炎恢復(fù)期或慢性期，肝細(xì)胞壞死后，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。細(xì)胞增大、核深染、雙核、胞漿嗜堿。增生--間質(zhì)反應(yīng)性增生1）Kupffer細(xì)胞增生肥大：肝內(nèi)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的反應(yīng)。2）貯脂細(xì)胞增生：儲(chǔ)存和代謝VitA,合成分泌細(xì)胞外基質(zhì),可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維母細(xì)胞，促進(jìn)肝纖維化和肝硬變。3）纖維組織增生：匯管區(qū)及壞死區(qū)內(nèi)。病毒性肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎急性慢性輕度慢性肝炎重度慢性肝炎普通型重型急性重型肝炎亞急性重型肝炎中度慢性肝炎三、臨床病理類型（一）急性普通型肝炎：1、肉眼：體積↑、黃或灰黃色2、光鏡：a肝細(xì)胞變性:水腫b肝細(xì)胞壞死:點(diǎn)灶狀，嗜酸性小體

c炎細(xì)胞浸潤(rùn):匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

d肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能

3、臨床病理聯(lián)系肝細(xì)胞變性、腫脹→肝大→被膜緊張→疼痛肝細(xì)胞壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、肝功異常壞死較多時(shí)，膽紅素?cái)z取、結(jié)合、分泌障礙，毛細(xì)膽管受壓→黃疸（主要是肝細(xì)胞性）4、結(jié)局

多數(shù)半年內(nèi)恢復(fù)部分（乙、丙型）一年后轉(zhuǎn)為慢性

乙型5%-10%→慢性丙型50%→慢性極少數(shù)→重型（二）慢性普通型肝炎病程>1年，乙型肝炎占80%

①病變?nèi)庋郏焊未蟆⒈砻婀饣忡R：A.肝細(xì)胞變性、

壞死輕，有點(diǎn)灶狀及輕度碎片狀壞死

B.匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)

C.匯管區(qū)及周圍纖維化，小葉結(jié)構(gòu)完整1、輕度慢性肝炎②臨床：

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常①病變?nèi)庋郏焊未?、表面光滑光鏡：肝細(xì)胞壞死明顯

中度碎片狀壞死和特征性橋接壞死匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯小葉內(nèi)纖維間隔形成、小葉結(jié)構(gòu)大部分保存

②臨床：輕、重度之間2、中度慢性肝炎小葉內(nèi)纖維間隔形成①病變：肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、質(zhì)硬光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死；匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯肝細(xì)胞再生（壞死區(qū)）、不規(guī)則小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小葉內(nèi)伸展→分割小葉→假小葉（早期肝硬化）②臨床：癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、蜘蛛痣3、重度慢性肝炎假小葉慢性病毒性肝炎小結(jié)壞死類型肝小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性點(diǎn)狀、碎片狀（+）完整中度慢性點(diǎn)狀、碎片狀（++）橋接（+）不完整，但大部分結(jié)構(gòu)保存重度慢性點(diǎn)狀、碎片狀（+++）橋接（++~+++）小葉結(jié)構(gòu)紊亂，早期肝硬化又稱暴發(fā)型肝炎。起病急，病變發(fā)展迅猛、劇烈，病死率高。1、肉眼：急性黃色(紅色)肝萎縮：體積顯著縮小，重量減輕僅600～800g,質(zhì)地軟，表面皺縮；切面呈黃褐色，充血出血。（三）急性重型肝炎2、鏡下：肝細(xì)胞大片壞死，僅小葉周圍殘存少量變性肝細(xì)胞，Kupffer細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小葉網(wǎng)狀支架數(shù)日后塌陷，增生及再生均不明顯。acuteseverehepatitis3、臨床：

肝細(xì)胞性黃疸：膽紅質(zhì)大量入血(肝細(xì)胞溶壞)出血傾向：凝血因子合成障礙肝功衰竭→代謝產(chǎn)物的解毒功能下降腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙DIC：肝細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞損傷→激活凝血系統(tǒng)4、預(yù)后：多在二周內(nèi)死亡（肝昏迷、腎功能衰竭、消化道出血）轉(zhuǎn)變成亞急性重型肝炎或慢性肝炎（四）亞急性重型肝炎病程1～數(shù)月，由急性重型遷延而來(lái)或從開(kāi)始即為亞急性過(guò)程，也可由急性普通型、慢性惡化而來(lái)。1、大體病變：肝縮小，被膜皺縮，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）。2、鏡下改變：亞大塊壞死+肝C結(jié)節(jié)狀再生；原小葉結(jié)構(gòu)喪失；小葉內(nèi)外炎細(xì)胞↑。周邊小膽管增生+膽汁淤積→膽栓。結(jié)局：壞死后性肝硬化。2、鏡下改變：亞大塊壞死+肝C結(jié)節(jié)狀再生；原小葉結(jié)構(gòu)喪失；小葉內(nèi)外炎細(xì)胞↑。周邊小膽管增生+膽汁淤積→膽栓。結(jié)局：壞死后性肝硬化。3、臨床：持續(xù)不退的GPT增高、黃疸及時(shí)治療可停止；進(jìn)展—肝纖維化肝功衰竭、腎衰死亡轉(zhuǎn)變成壞死后性肝硬變小結(jié)病毒性肝炎的基本病理改變臨床類型肝硬化

一、概述概念：各種原因→肝細(xì)胞變性、壞死→纖維組織增生+肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，三種改變交錯(cuò)進(jìn)行→肝變硬、變形→肝硬化。臨床表現(xiàn)：門脈高壓癥，肝功障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因

1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中HBsAg陽(yáng)性率76.7%;慢性丙型肝炎20－30%發(fā)展為肝硬化。2）慢性酒精中毒：西方國(guó)家主要原因、占60-70%3）血吸蟲病

4）肝內(nèi)外膽汁淤滯

5）藥物及毒物中毒2.發(fā)生機(jī)制：肝硬化的大量膠原產(chǎn)生于竇狀隙(Disse腔)的貯脂細(xì)胞(Ito細(xì)胞)①炎細(xì)胞→TNF-α、IL-1、IL-6、TGF-β→肝貯脂細(xì)胞②Kupffer細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞→細(xì)胞因子→肝貯脂細(xì)胞③細(xì)胞外基質(zhì)的破壞④毒素對(duì)肝貯脂細(xì)胞的直接刺激肝細(xì)胞再生+膠原纖維↑↓貯脂細(xì)胞→纖維母細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維(肝星狀C)肌纖維母細(xì)胞網(wǎng)狀支架塌陷→網(wǎng)狀纖維融合(無(wú)細(xì)胞硬化)→肝纖維化（纖維條索未形成間隔而改建小葉結(jié)構(gòu)）↓纖維間隔→小葉結(jié)構(gòu)循環(huán)被改建→肝硬化肝細(xì)胞變性、壞死↓三、分類：1、按病因：病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性肝硬化2、按形態(tài)：小結(jié)節(jié)型（<3mm）、大結(jié)節(jié)型（>3mm）、大小結(jié)節(jié)混合型、不全分隔型我國(guó)常用：病因+病變門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性四、門脈性肝硬化臨床上最常見(jiàn)我國(guó)及日本病毒性肝炎為主要原因主要為重度慢性肝炎在歐美長(zhǎng)期酗酒為主要原因1.病理變化1）肉眼早中期：體積正?；蚵栽龃蟆①|(zhì)地稍中晚期：體積↓、重量↓、硬度↑表面：小結(jié)節(jié)狀或顆粒狀切面：圓或類圓結(jié)節(jié)<1.0cm，大小較一致2）光鏡①假小葉：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，廣泛增生纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞形成大小不等、圓或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)。特點(diǎn)：中央靜脈偏、多、無(wú)，有時(shí)包繞有匯管區(qū)肝細(xì)胞脂肪變或壞死肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生----肝細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞較大，核大，染色深，雙核纖維間隔較薄且均勻新生小膽管假膽管：來(lái)源于膽管上皮，無(wú)腔淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)

門脈性肝硬化

門脈性肝硬化（Azan-Mallory染色）

2.臨床病理聯(lián)系

1）門脈高壓癥門靜脈壓力>200mmH2O

假小葉形成

肝纖維化壓迫小葉下靜脈（竇后）

中央靜脈→

肝竇受壓（竇性）門脈回流受阻→→①原因竇前性阻塞肝動(dòng)脈↓小葉間動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)血管，壓力高）↓異常吻合支門靜脈→小葉間靜脈（機(jī)能血管，壓力低）↓門脈壓↑

肝內(nèi)血管異常吻合模式圖（黃色代表異常吻合支）69②門脈高壓癥的癥狀和體征脾腫大：70%-85%可出現(xiàn),500-1000g

脾功能亢進(jìn)：貧血、白細(xì)胞和血小板減少胃腸道淤血、水腫：食欲不振、消化不良、腹瀉等腹水：漏出液側(cè)枝循環(huán)：食道下靜脈、胃冠狀靜脈曲張—嘔血，痔靜脈叢曲張—黑便，腹壁淺靜脈曲張—“海蛇頭”70脾大7172732）肝功能不全的癥狀和體征血漿白蛋白減少，球蛋白增多雌激素滅活不全：男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，蜘蛛痔，肝掌。出血傾向：肝臟合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纖維蛋白原下降，脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增多。74黃疸：主要為肝細(xì)胞性黃疸肝性腦病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神經(jīng)綜合癥。原因：①氨中毒②假性遞質(zhì)③其它因素表現(xiàn)：性情行為改變，定時(shí)定向障礙，精神錯(cuò)亂，撲翼樣震顫，嗜睡，譫望，昏迷

757677787980結(jié)局：肝結(jié)構(gòu)被改建，不易恢復(fù)正常，為不可逆改變。1.早期代償+及時(shí)治療→可長(zhǎng)時(shí)期維持。2.病變持續(xù)發(fā)展→晚期→肝功衰竭→肝昏迷死亡。食管下段V叢破裂→上消化道大出血→死亡五、壞死后性肝硬化

相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。肝實(shí)質(zhì)大片壞死+纖維組織增生、肝細(xì)胞再生1.病因1）病毒性肝炎：

主要乙、丙型亞急性重型肝炎戊型肝炎妊婦多為重型爆發(fā)型肝炎→壞死后性肝硬化2）藥物中毒：中毒性肝壞死壞死后性肝硬化2.病理變化1）肉眼：

小、輕、硬，表面結(jié)節(jié)大小不等，直徑在0.5-6cm，肝變形切面：結(jié)節(jié)由較寬大的纖維條索包繞壞死后性肝硬化2）光鏡：①假小葉大小不等②纖維間隔寬、且寬窄不一，小膽管↑，炎細(xì)胞↑↑壞死后性肝硬化（Masson染色）壞死后性肝硬化門脈性肝硬化與壞死后性肝硬化的區(qū)別結(jié)節(jié)纖維間隔肝細(xì)胞變性壞死新生小膽管炎細(xì)胞匯管區(qū)集中門脈性小、大小較一致薄、均勻輕++-壞死后性大、大小不一致寬、不一重+++++結(jié)局

壞死后性肝硬化因肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重，病程較短，故肝功能障礙較門脈性肝硬化重而且出現(xiàn)較早，但門脈高壓較輕而且出現(xiàn)較晚。此外，其癌變率也較高。六、膽汁性肝硬化

分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類

1.繼發(fā)性膽汁性肝硬化

膽石、腫瘤壓迫肝外膽管膽總管、囊腫、纖維化

病變

1）肉眼：早期肝大、表面平滑或細(xì)顆粒，深綠或綠褐色切面結(jié)節(jié)小、纖維間隔細(xì)2）光鏡：

肝細(xì)胞漿內(nèi)膽色素沉積→羽毛狀變性和壞死膽汁外溢→膽汁湖纖維組織增生、硬化較門脈性和壞死后性肝硬化輕膽汁性肝硬化（羽毛狀壞死）2.原發(fā)性膽汁性肝硬化：少見(jiàn)

1）病因：不清、可能與自身免疫有關(guān)

2）病變：

非化膿性破壞性膽管炎匯管區(qū)小膽管上皮空泡變性、壞死淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生小結(jié)假小葉門脈高壓癥候群肝功能障礙癥候群消化性潰瘍學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握消化性潰瘍的病理變化，并發(fā)癥。熟悉消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制。消化性潰瘍

是以胃或十二指腸粘膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見(jiàn)病。多見(jiàn)于成年人，慢性經(jīng)過(guò)，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)，前者70%，后者25%，兩者并存的僅占5%。臨床表現(xiàn)為：周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣一、病因及發(fā)病機(jī)制1、幽門螺桿菌感染（HP）

HP感染與潰瘍病發(fā)生的關(guān)系十分密切，在70℅-100℅的潰瘍病患者胃黏膜中可檢出HP。2、胃黏膜的屏障功能減弱（重要基礎(chǔ)）正常胃粘液：覆蓋黏膜表面，隔離、中和（堿性）胃黏膜上皮細(xì)胞的完整性：防止H﹢逆向彌散（從胃腔到胃黏膜）H﹢逆向彌散能力在胃竇部、十二指腸球部最強(qiáng)3、胃液的消化作用（直接原因）胃液中胃酸過(guò)多，激活了胃蛋白酶，使胃、十二指腸發(fā)生“自家消化”。

“沒(méi)有胃酸就沒(méi)有潰瘍”！4、消化性潰瘍的病人多有家族史，遺傳體質(zhì)。O型血者高發(fā)，可能與幽門螺旋桿菌易于粘附到表達(dá)O型血抗原的細(xì)胞有關(guān)。5、神經(jīng)-內(nèi)分泌功能失調(diào)

迷走神經(jīng)的過(guò)度興奮、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌過(guò)度等均與潰瘍病的發(fā)生有關(guān)，因此長(zhǎng)期的精神因素刺激致大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙可稱為潰瘍或潰瘍不愈的原因。二、病理變化部位：胃小彎近幽門側(cè)，胃竇部，十二指腸球部個(gè)數(shù)：多為一個(gè)，偶有兩個(gè)以上大?。篸≤2cm，DU通常小于1cm邊緣：整齊，狀如刀切底部：平坦，深淺不一，切面呈斜漏斗狀。黏膜皺襞：向潰瘍處集中1、大體病理改變胃消化性潰瘍胃及十二指腸復(fù)合性潰瘍病十二指腸潰瘍2、光鏡：潰瘍底部由內(nèi)至外分為四層滲出層：少量炎性滲出物（中性粒細(xì)胞、纖維素）壞死層：無(wú)結(jié)構(gòu)的壞死組織肉芽組織層：纖維母細(xì)胞、毛細(xì)血管瘢痕層：大量膠原纖維、少數(shù)纖維細(xì)胞胃潰瘍其他改變瘢痕底部增殖性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎或有血栓形成；潰瘍邊緣黏膜肌層與固有肌層粘連或愈著；潰瘍底部的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維變性和斷裂，有時(shí)斷端呈小球狀增生。消化性潰瘍A:滲出層B:壞死層C:肉芽組織層D:瘢痕層E:增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，血栓機(jī)化再通F:創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤多數(shù)病例可以愈合。三、結(jié)局并發(fā)癥：（1）出血：底部血管破裂而引起，1/3病人發(fā)生。（2）穿孔：5%病人，穿孔→急性彌漫性腹膜炎三、結(jié)局并發(fā)癥：（3）幽門狹窄：2％～3％，幽門管充血、水腫+括約肌痙攣+疤痕收縮→幽門狹窄→胃儲(chǔ)留、嘔吐→水和電解質(zhì)失衡。（4）癌變：癌變率1~2%，十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。四、臨床病理聯(lián)系1、周期性上腹部疼痛：胃酸刺激局部神經(jīng)末梢；胃壁平滑肌痙攣2、DU：饑餓痛，半夜疼痛：迷走興奮性增高，刺激胃酸分泌增多3、GU：餐后痛，進(jìn)食，加速胃酸分泌；胃壁痙攣胃酸胃蛋白酶正常粘膜表面粘液分泌碳酸氫鹽分泌到粘液粘膜血液上皮再生能力前列腺素產(chǎn)生完整的上皮屏障HP感染NSAIDs吸煙酒高胃酸分泌十二指腸胃返流潰瘍形成愈合缺血休克胃排空延遲防御性因素?fù)p傷增加小結(jié)防御機(jī)制受損出血幽門狹窄癌變穿孔肝癌原發(fā)性肝癌

概述

1.肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤

2.臨床：肝大、疼痛、黃疸、腹水，中年↑男>女（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病毒性肝炎①乙肝與肝癌關(guān)系密切肝癌病例HBsAg陽(yáng)性率81.82%，國(guó)外報(bào)道高發(fā)區(qū)60-90%肝癌來(lái)自HBV感染，

HBV基因整合→肝癌細(xì)胞DNA中→HBxAg表達(dá)異常→癌變②HCV感染肝癌HCVAb（+）（日本70%、西歐65-75%）2.肝硬化：關(guān)系密切肝細(xì)胞癌伴肝硬化50-80%（國(guó)外）、74.9%（國(guó)內(nèi)）

7年左右肝硬化→肝癌壞死后性>肝炎后>門脈性3.真菌及毒素：黃曲霉菌、青霉菌等→誘發(fā)肝癌

4.亞硝胺類化合物：二甲基亞硝胺

（二）病理變化

1.肉眼

1）早期肝癌（小肝癌）：

①單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm

②瘤結(jié)節(jié)<2個(gè)，D總和<3cm。

界清、無(wú)出血、壞死，常無(wú)臨床癥狀，血清AFP可陽(yáng)

性。5年生存率75%。2）中晚期肝癌：三型①巨塊型可達(dá)兒頭大、多右葉，不合并肝硬化或輕度硬化②多結(jié)節(jié)型最多見(jiàn)多個(gè)散在、圓或橢圓、大小不等多合并較重肝硬化③彌漫型少見(jiàn)彌漫分布、無(wú)明顯結(jié)節(jié)或極小結(jié)節(jié)常合并肝硬化巨塊型肝癌伴肝硬化巨塊型肝癌巨塊型肝癌多結(jié)節(jié)型肝癌伴肝硬化彌漫性肝癌2.組織學(xué)類型

1）肝細(xì)胞癌：最多見(jiàn)、由肝細(xì)胞發(fā)生分化好：似肝索結(jié)構(gòu)分化差：索狀、腺樣、實(shí)