35例腦動脈狹窄支架置入術臨床分析

1/135例腦動脈狹窄支架置入術臨床分析35例腦動脈狹窄支架置入術臨床分析作者：

姜長春劉國榮李月春王寶軍張?zhí)煊訌堄阑邸菊磕康模?/p>

研究血管內支架置入術治療腦動脈狹窄的療效及安全性。

方法：

對35例腦動脈重度狹窄的患者行支架置入術。

結果：

35例患者手術技術成功率為94.3%，術后神經系統(tǒng)缺血事件明顯下降，平均隨訪時間14個月，有1例再狹窄。

結論：

血管內支架置入術治療腦動脈狹窄安全、有效。

但應該嚴格掌握適應證，使患者獲益。

【關鍵詞】動脈狹窄；支架置入術；療效；安全性腦動脈狹窄是缺血性腦中風的主要原因之一，隨著介入治療特別是血管內支架的應用，可有效地預防腦缺血發(fā)作及因動脈硬化斑塊脫落引起的腦梗死。

本文回顧性分析了35例腦動脈狹窄患者血管內支架介入治療資料，報告如下。

1對象與方法1.1對象我院2003年3月至2006年6月接受支架置入術（StentPlacement,SP）治療的腦動脈狹窄患者共35例。

其中男性24例，女性11例，平均年齡61.2歲（44～78歲）。

病例中頸內動脈狹窄14例（顱內段5例、顱外段9例），大腦中動脈狹窄8例，椎動脈狹窄9例，鎖骨下動脈狹窄4例；臨床表現(xiàn)為反復眩暈13例，頭悶、頭痛、頭沉重感6例，TIA發(fā)作5例，腦梗死11例（發(fā)病3周以上）；13例患者（9例頸內動脈顱外段、4例鎖骨下動脈）查體時發(fā)現(xiàn)病變部位有血管雜音；35例患者在術前行DSA檢查，術前、術后均行NIHSS評分、TCD、凝血功能、腦血管病危險因素等檢查及術前評估。

1.2腦動脈狹窄SP適應證及禁忌證適應證為：

（1）頸內動脈及大腦中動脈狹窄率70%；（2）鎖骨下動脈狹窄率gt;70%或有同側椎動脈盜血；（3）優(yōu)勢側椎動脈或雙側椎動脈狹窄；（4）一側椎動脈狹窄、另一側閉塞，并有后循環(huán)缺血證狀，藥物治療無效。

禁忌證：

嚴重肝腎功能異常，凝血功能明顯異常，Mori分型為C型病變，3周內有腦梗死者。

35例患者均符合SP適應證，并無禁忌證。

1.3SP方法35例患者均行股動脈穿刺，置入6～9F動脈鞘，經指引導管及導絲傳送，將支架送到狹窄部位。

支架分為球囊支架和自膨式支架。

有3例頸動脈起始部狹窄患者使用保護傘。

放置自膨式支架時，如果嚴重狹窄，先用球囊預擴，再行SP。

1.4藥物治療術前3天阿司匹林300mg、波立維75mg每天1次口服，術后繼續(xù)口服3～6個月，此后長期口服阿司匹林200mg。

術前安定5mg口服抗焦慮。

術中肝素化(67U/kg),術后低分子肝素鈣5000U每12小時靜滴抗凝3天。

術前1小時靜脈泵入尼莫地平0.5～1mg/h,防止血管痙攣，輔助調控血壓。

2結果2.135例患者行腦血管SP，其中4例患者先行球囊擴張后再行SP，共植入支架37枚。

術前DSA顯示狹窄率均大于70%，術后狹窄率均小于30%。

有2例大腦中動脈重度狹窄患者因微導絲未能通過狹窄部位手術失敗，手術成者33例、成功率94.3%。

3例患者使用保護傘，未出現(xiàn)栓塞事件，其中1例保護傘內發(fā)現(xiàn)大量脫落物，病理分析為：

血栓及膽固醇結晶。

手術中及術后有3例患者出現(xiàn)高灌注綜合征，3例患者血壓升高，1例術后嘔吐，經過控制血壓治療癥狀在4天內消失。

2.2所有患者于術后第1天開始隨訪，平均隨訪14個月。

隨訪期均行TCD、頸部血管彩超檢查，1例大腦中動脈有再狹窄，但無臨床癥狀；1例行椎動脈支架置入術患者術后40天出現(xiàn)再次眩暈，再次住院，復查TCD、血管彩超未提示血流動力學明顯異常，經過內科治療再未眩暈；1例雙側椎動脈狹窄患者術后1年出現(xiàn)頸內動脈系統(tǒng)小卒中；8例椎動脈狹窄患者和4例鎖骨下動脈患者行支架置入術后眩暈癥狀消失；4例鎖骨下動脈狹窄患者支架術前TCD、DSA均提示椎動脈盜血，術后立刻可見盜血消失，椎動脈恢復正常供血；13例支架術前有血管雜音者術后雜音均消失。

2.3臨床結果按Malek等［1］評分法評定，即：

1分（極好）：

指隨訪期無神經缺損和椎-基底動脈缺血癥狀；2分（好）：

指無神經系統(tǒng)缺損，3個月內椎-基底動脈TIA不超過1次；3分（較好）；有輕微神經缺損，每個月椎-基底動脈TIA不超過1次；4分（差）：

神經系統(tǒng)臨床癥狀無改善，和（或）椎-基底動脈缺血呈持續(xù)性；5分：

任何原因引起的死亡。

本組患者平均隨訪14個月，1分24例，2分7例，3分2例。

3討論3.1腦動脈狹窄是腦梗死的重要病理基礎，有報道：

頸內動脈、大腦中動脈、椎動脈及基底動脈的年卒中發(fā)生率分別為7.6%、8.0%、7.8%及10.7%，狹窄程度大于90%的患者年卒中發(fā)病率超過30%［2－3］。

近幾年來隨著介入技術的發(fā)展，支架置入術治療腦動脈狹窄已得到了飛快的發(fā)展。

本組病例35例，行ＳＰ成功94.3%，2例（5.7%）支架未能置入，術中無嚴重并發(fā)癥；平均隨訪14個月無1例死亡；24例患者未再出現(xiàn)缺血性神經事件；33例經過支架置入術的患者術后臨床癥狀改善明顯。

1998年由世界24個介入治療中心參加的多中心研究表明血管成形術和SP治療頸動脈狹窄手術成功率為98.26%［4］。

術后1個月卒中發(fā)生率為4.4%，死亡率為1.4%。

Chastain等［5］報道了50例顱外椎動脈內支架置入術的結果，技術成功率為98%，1例死亡（非神經源性），1例30天內出現(xiàn)卒中。

根據本組研究結果和其他文獻報道，目前可以認為支架置入術是一項安全有效的治療方法。

3.2SP并發(fā)癥3.2.1血管成形術和SP所帶來的栓子脫落引發(fā)的腦栓塞事件是SP技術面臨的風險。

在本組病例中有3例使用了保護傘技術，術中未出現(xiàn)栓塞事件，其中有1例一側頸內動脈重度狹窄、斑塊較長，使用了保護傘技術并行血管成形術和SP，在撤出保護傘時發(fā)現(xiàn)傘內有白色脫落物，病理檢查結果為血栓和膽固醇結晶，因此在遇到類似情況時應該盡量使用保護傘，避免了栓塞事件的發(fā)生。

2003年全球頸動脈支架注冊的研究中，6753例沒有使用保護傘病死率為5.35%，4221例使用了保護傘者病死率為2.23%［6］，目前可以認為保護傘的使用可以降低手術的風險，但保護傘需要高昂的費用，與它帶來的效益似乎并不顯著，探討保護傘的適應證筆者認為是必要的。

3.2.2動脈夾層、腦動脈破裂導致致命性顱內出血也是SP中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，選擇合適的支架可以避免支架移位、脫落，避免腦動脈破裂，提高手術的成功率。

如果支架不能跨越狹窄部位，可能發(fā)生動脈夾層。

在本組病例中，無1例動脈夾層及破裂，術前經過精確的測量來選擇支架是可以降低這種風險的。

3.2.3支架部位急性血栓形成是另一可能發(fā)生的急性并發(fā)癥，術前應用抗血小板聚集藥物是非常重要的，本組病例在SP前均給予抗血小板治療，通過術后造影、TCD等觀察，發(fā)現(xiàn)33例患者無1例支架釋放后急性血栓形成。

曾有報道術前未給與抗血小板治療的1例患者支架釋放后急性血栓形成［7］。

可以肯定，術前有效抗血小板聚集治療是非常必要的。

3.2.4血管再狹窄是SP的遠期并發(fā)癥，從現(xiàn)有的報道看，再狹窄率大約為4%～15%，抗血小板藥物及他汀類藥物的使用可以降低再狹窄率，戒煙等控制危險因素也極其重要。

本組患者中在隨訪期只有1例再狹窄，再狹窄率為2.9%。

所有病例在SP后都長期應用他汀類藥物及阿斯匹林，從臨床效果來看是滿意的。

3.2.5頸內動脈起始段支架釋放或血管成形術會導致心率下降，術后低血壓。

本組病例中有1例行頸內動脈起始部球囊擴張時出現(xiàn)阿-斯綜合征，1例術后出現(xiàn)休克血壓，及時處理均糾正。

3.2.6高灌注綜合征是高度狹窄遠端血管突然接受高血流量灌注，使長期處于低灌注狀態(tài)的毛細血管通透性增加，導致血壓升高、抽搐、頭痛、腦出血。

本組患者中有3例患者出現(xiàn)血壓升高為主的高灌注綜合征，積極控制血壓未出現(xiàn)嚴重后果。

分析這3例患者，有共同特點：

（1）狹窄程度嚴重，（2）基礎血壓高。

所以積極控制血壓是降低高灌注的有效手段。

嚴格把握支架置入術的適應證是目前面臨的重要課題，明確罪犯血管，術前行風險/效益評估，使患者從中獲益是我們首先應該考慮的問題。

【參考文獻】［1］MalekAM,HigashidaRT,PhatourosCC,etal.Treatmentofposteriorcirculationischemiawithextracranialpercutaneousballoonangioplastyandstentplacement［J］.Stroke,1999,30:2073-2085.［2］NorthAmericansymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.Beneficialeffectofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientswithhigh-gradecarotidstenosis［J］.NEnglJmed,1991,325:445-453.［3］MoriT,FukuokaM,KazitaK,etal.Follow-upstudyafterintracranicalpercutanceoustransluminalcerebralballoonangioplasty［J］.AJNR,1998,19:1525-1533.［4］ChastainHD,CampbellMS,JyerS,etal.Extracranialvertebralarterystentplacement:in-hostitalandfollow-upresults［J］.JNneurosurg,1999,91;547-550.［5］ChastainHD,CambellMS,LyerS,etal.Extracranialvertebralarterystentplacement:in-hospitalandfollow-upresults［J］.JNeurosu