2010消化性潰瘍診療常規(guī)

1/12010消化性潰瘍診療常規(guī)消化性潰瘍西醫(yī)診療常規(guī)（2010年版）【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)本病患者臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)表現(xiàn)為中上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛，少數(shù)患者無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首次癥狀。

（一）疼痛大多數(shù)患者以中上腹疼痛為主要癥狀。

少部分患者無疼痛表現(xiàn)，特別是老年人潰瘍、維持治療中復(fù)發(fā)性潰瘍和NSAID相關(guān)性潰瘍。

1．疼痛部位十二指腸潰瘍的疼痛多位于中上腹部，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛多位于中上腹稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。

胃或十二指腸后壁潰瘍，特別是穿透性潰瘍可放射至背部。

2．疼痛程度和性質(zhì)多呈隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛或饑餓痛，同一般較輕而耐受，偶爾也有疼痛較重者。

3．疼痛節(jié)律性潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。

十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。

一部分十二指腸潰瘍病人，可發(fā)生半夜疼痛。

胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)出上述節(jié)律。

4．疼痛周期性反復(fù)周期性發(fā)作是消化性潰瘍特征之一，尤其以十二指腸潰瘍更為突出。

上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周甚至更長，繼以較長的間的緩解。

全年都有可能發(fā)作，但以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。

5.影響因素疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)回加重；可因休息、進(jìn)食、服用制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等原因而減輕或緩解。

（二）其他癥狀燒心、反胃、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他上消化道癥狀。

食欲多保持正常，但偶爾可因食后疼痛發(fā)作而畏食，以致體重減輕，也有少數(shù)因進(jìn)食使疼痛暫時(shí)減輕而頻繁進(jìn)食而使體重增加。

（三）體征潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其他部位多與潰瘍的位置基本相符。

少數(shù)患者可有貧血和營養(yǎng)不良的體征。

二、特殊類型的消化性潰瘍（一）無癥狀型潰瘍：

指無明顯癥狀的消化性潰瘍者，因其他疾病作胃鏡或X線檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)；或當(dāng)發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥狀時(shí)，甚至于尸解時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。

這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人多見。

（二）老年人消化性潰瘍：

胃潰瘍多見，也可發(fā)生十二指腸潰瘍。

統(tǒng)計(jì)資料表明，胃潰瘍的發(fā)病率隨年齡增加而增加。

其臨床表現(xiàn)可不典型。

常表現(xiàn)為無規(guī)律的中上腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦或貧血。

可以大出血為首發(fā)癥狀，常難以控制。

胃潰瘍直徑?？沙^2.5cm，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小彎，應(yīng)與胃癌鑒別診斷。

（三）球后潰瘍：

一般指位于十二指腸降部近端的潰瘍，約占消化性潰瘍的5%。

常為慢性，穿孔時(shí)易穿透至漿膜腔進(jìn)入胰腺及周圍臟器。

其夜間腹痛和背部放射性疼痛多見，可并大量出血，內(nèi)科治療效果較差。

（四）復(fù)合性潰瘍：

指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)是十二指腸的發(fā)生在先，胃潰瘍在后。

本病約占消化性潰瘍的7%，多見于男性。

其臨床癥狀并無特異性，但幽門狹窄的發(fā)生率較高，出血的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，出血多來自胃潰瘍。

（五）巨大潰瘍：

指胃潰瘍的直徑超過2.5cm者，并非都屬于惡性，但應(yīng)與胃癌鑒別。

疼痛常不典型，可出現(xiàn)嘔吐與體重減輕，并發(fā)致命性出血。

藥物治療愈合較慢，容易復(fù)發(fā)，病程長的巨大胃潰瘍往往需要外科手術(shù)治療。

巨大十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者，多數(shù)位于球部，也可位于球后。

嘔吐與體重減輕明顯，出血、穿孔和梗阻常見。

有并發(fā)癥的巨大十二指腸潰瘍以手術(shù)治療為主。

（六）難治性潰瘍：

難治性潰瘍診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常指經(jīng)正規(guī)治療無效，仍有腹痛、嘔吐和體重減輕等癥狀的消化性潰瘍。

（七）應(yīng)激性潰瘍：

應(yīng)激性潰瘍指在嚴(yán)重?zé)齻B腦外傷、手術(shù)、腦腫瘤、和其他中樞神經(jīng)疾病、藥物（尤其非甾體抗炎藥）、精神應(yīng)激等情況下，在胃或十二指腸產(chǎn)生的急性粘膜糜爛和潰瘍。

三、并發(fā)癥（一）上消化道出血：

是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約20%～25%，也是上消化道出血的最常見原因，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。

有10%～15%的患者以出血為消化性潰瘍的首見癥狀，出血容易復(fù)發(fā)。

（二）穿孔：

急性穿孔以男性多見，穿孔部位多為十二指腸前壁或胃前壁。

慢性穿孔以十二指腸潰瘍多見，十二指腸后壁者尤為常見。

（三）幽門梗阻：

多由十二指腸和幽門管潰瘍所致，潰瘍周圍組織的炎性充血，水腫可引起幽門反射性痙攣。

此類幽門梗阻屬暫時(shí)性，內(nèi)科治療有效。

反之，由于潰瘍愈合，癍痕形成及癍痕組織收縮或與周圍組織粘連而阻塞幽門通道所致者，則屬持久性，需經(jīng)外科手術(shù)治療。

（四）癌變：

胃潰瘍癌變的發(fā)生率約1%～3%，十二指腸球部潰瘍不會引起癌變。

對中年以上，有長期胃潰瘍病史，頑固不愈，近來疼痛節(jié)律性消失，食欲減退、體重明顯減輕和糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性的患者，更應(yīng)在胃鏡檢查中多取活檢，除外癌變。

四、檢查（一）胃鏡檢查：

是確診消化性潰瘍的主要方法，在胃鏡直視下可確定潰瘍的部位、大小、形態(tài)與數(shù)目，結(jié)合活檢病理結(jié)果，判斷良惡性潰瘍以及潰瘍分期。

（二）X線鋇餐檢查：

鋇劑填充潰瘍的凹陷部分所造成的龕影是診斷潰瘍的直接征象。

胃潰瘍的龕影多見于胃小彎，常在潰瘍對側(cè)見到痙攣性胃切跡。

十二指腸潰瘍的龕影常見于球部。

由于潰瘍周圍組織的炎癥和局部痙攣等，局部組織有激惹現(xiàn)象。

潰瘍愈合時(shí)，癍痕收縮使局部發(fā)生變形，十二指腸球部可呈三葉草形、花瓣樣等變形，這些均為潰瘍的間接征象。

（三）Hp感染的檢測：

方法分為侵入性和非侵入性兩大類。

侵入性需在胃鏡下取胃粘膜活檢，包括組織涂片或切片染色鏡檢、尿素酶試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等；非侵入性檢查主要有13C或14C標(biāo)記的尿素呼吸試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)和糞Hp抗原檢測等。

五、診斷病史是診斷消化性潰瘍的主要依據(jù)，根據(jù)本病具有慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹疼痛等特點(diǎn)，可作出初步診斷。

胃鏡檢查和X線鋇餐檢查是確診的主要手段，特別以胃鏡檢查尤為重要。

【治療常規(guī)】一、一般治療1．生活避免過度緊張與勞累，一般無需臥床休息，但潰瘍活動期伴并發(fā)癥時(shí)，需臥床休息。

2．飲食提倡細(xì)嚼慢咽，規(guī)律的進(jìn)食，急性活動期可少吃多餐。

應(yīng)戒煙酒避免食用咖啡、濃茶、烈酒、辛辣等刺激性食物以及損傷胃粘膜的藥物；不過飽，防止胃竇部過度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。

3．慎用藥物對可誘發(fā)潰瘍病的藥物應(yīng)慎用，如NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素、利血平等。

如必須使用上述藥物，盡量使用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用，并可同時(shí)使用抗酸劑、粘膜保護(hù)劑。

長期服用NSAID是，宜選用副作用小選擇性COX-2抑制劑。

二、藥物治療11．降低胃酸藥物：

（1）抑酸藥：

碳酸氫鈉、氫氧化鋁等。

（2）H2受體拮抗劑：

a.西米替丁400mgBid，連用4～6周；b.雷尼替丁150mgBid，連用4～6周；c.法莫替丁20mgBid，連用4～6周；d.尼扎替丁150mgBid，連用4～6周。

（3）質(zhì)子泵抑制劑：

a.奧美拉唑：

治療無并發(fā)癥的消化性潰瘍常用劑量為20mg/d，連用4～8周；也可用40mg/d或更高劑量，連用2～4周。

b.蘭索拉唑：

30mg/d，連用8周以上。

c.潘托拉唑：

40mg/d，連用4～8周。

d.雷貝拉唑：

10mg/d，連用6周。

根除HP時(shí)劑量需加倍。

2.胃粘膜保護(hù)藥：

（1）鉍劑：

a.膠體果膠鉍：

0.1Tid~Qid，連用4周～8周；b.枸櫞酸鉍鉀：

110mg或120mgTid，連用4～8周。

（2）硫糖鋁片：

1gTid，連用4～6周，宜在每次進(jìn)餐前半小時(shí)服。

（3）磷酸鋁凝膠：

1袋Tid，宜在飯后半小時(shí)服。

（4）硫糖鋁混懸液:10mlTid，宜在飯前或飯后1小時(shí)服。

（5）麥滋林-S：

0.67gTid，宜在飯前半小時(shí)服。

（6）鋁碳酸鎂片：

1gTid，連用6～8周，宜在飯后半小時(shí)服。

33..促胃腸動力藥::多潘立酮10mgTid，莫沙必利10mgTid、依托必利50mgTid，曲美布汀分散片0.1gTid等。

44、根除pHp治療：

適用于HP感染相關(guān)性消化性潰瘍治療。

具體方案見慢性胃炎。

三、潰瘍病的維持治療維持治療根據(jù)具體情況決定。

潰瘍病是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，對Hp感染陰性的潰瘍者；Hp相關(guān)性潰瘍而未能根除感染者；根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)者；長期服用NSAID者；有嚴(yán)重出血并發(fā)癥者以及伴有嚴(yán)重疾病者，藥物維持治療是減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的重要方法。

有下列三種方案可供選擇：

1.正規(guī)維持治療：

適用于反復(fù)發(fā)作、癥狀持久不緩解、合并多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。

維持方法：

西米替丁400mg或雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg,每日二次或睡前一次服用，或用美拉唑10mg~20mg/天。

正規(guī)長程維持療法的理想時(shí)間尚難定，多數(shù)主張至少維持1～2年，對于老年人甚至需要更長。

2.間隙全劑量治療：

在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或胃鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可給予一療程全劑量治療，據(jù)報(bào)告約有70%以上病人可取得滿意效果。

這種方法簡便易行，易為多數(shù)人所接受。

3.按需治療：

本法系在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)或好發(fā)季節(jié)前給予短程治療，癥狀消失后即停藥。

對有癥狀者，應(yīng)用短程藥物治療，目的在于控制癥狀，讓潰瘍自發(fā)愈合。

對于HP相關(guān)性潰瘍，除HP后，能有效治愈潰瘍、降低復(fù)發(fā)。

四、并發(fā)癥的治療1.大量出血：

基本治療原則包括：

1.大量出血有休克者，首先密切觀察生命體征，立即輸液、輸血，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒；2.局部使用止血藥，可在冰鹽水中加入去甲腎上腺素經(jīng)胃管洗胃，或凝血酶口服、洗胃；3.全身用藥，H2RA和PPI抑制胃酸分泌；止血?jiǎng)⒅寡?、安甲環(huán)酸、安絡(luò)血等）；生長抑素可直接制止胃酸和胃泌素分泌，促進(jìn)前列腺素合成，減少胃粘膜血流量。

2.急性穿孔：

禁食并放置胃管抽吸胃內(nèi)容物，防止腹腔繼發(fā)感染。

飽食后發(fā)生穿孔，常伴有彌漫性腹膜炎，需在6～12小時(shí)內(nèi)施行急診手術(shù)。

慢性穿孔進(jìn)展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形成，必須外科手術(shù)治療。

3.幽門梗阻：

功能性或器質(zhì)性幽門梗阻的初期，其治療方法基本相同，包括：

（1）.靜脈輸液，以糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性堿中毒。

（2）.放置胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)潴留物72小時(shí)，以解除胃潴留；（3）.消瘦和營養(yǎng)狀況極差者，宜及早予以全腸外營養(yǎng)療法；（4）.口服或注射H2RA和PPI；（5）.應(yīng)用促進(jìn)胃動力藥，禁用抗膽堿能藥物如阿托品、顛茄類，因此類藥物能使胃松弛和胃排空減弱而加重胃潴留。

五、外科治療1.急性潰瘍穿孔；2.并大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者；3.器質(zhì)性幽門梗阻；4.胃潰瘍癌變不能除外者;5.頑固性或難治性潰瘍。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】一、治愈癥狀全部消失，潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合，Hp根除。

二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，潰瘍達(dá)愈合過程期（H），Hp根除或減少。

三、未愈癥狀、內(nèi)鏡Hp檢查均無好轉(zhuǎn)者。

消化性潰瘍的中醫(yī)辨證施治規(guī)范（2010年版）【中醫(yī)診斷】胃痛：

是指上腹胃脘部近歧骨處疼痛為主癥的病癥。

胃痞：

是指上腹部痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，按之不痛的病癥。

胃痛以痛為主；胃痞以脹為患，且病及胸膈。

【辨證論治】一、肝胃郁熱主癥：

胃脘脹滿、疼痛、灼熱，痛連兩脅，每因情志因素誘發(fā)或加重次癥：

煩躁易怒，泛酸嘈雜，口干口苦舌象：

舌紅苔黃脈象：

弦滑或弦數(shù)分析：

肝氣郁結(jié)，郁久化熱，橫逆犯胃，肝胃不和，故胃痛治法：

疏肝泄熱、和胃止痛方藥：

四逆散合金鈴子散加減。

柴胡12g白芍15g枳殼15g川楝子15g元胡15g蒲公英15g烏賊骨15g浙貝10g甘草6g加減：

惡心嘔吐者：

加黃連、吳萸（6：

1）、陳皮、竹茹泛酸明顯：

加瓦楞子噯氣頻繁者：

加旋復(fù)花、代赭石苔厚膩者：

加神曲、雞內(nèi)金、谷麥芽胃熱迫血妄行，伴嘔血、黑便或鮮紅色血便者：

加瀉心湯、白芨、田七、側(cè)柏葉、仙鶴草靜滴清開靈注射液，以增強(qiáng)清肝瀉胃熱功效。

二、脾胃濕熱（或濕熱中阻）主癥：

胃脘脹痛，頂脹兩脅，平素飲酒食辣、嗜油膩次癥：

口干、口苦、口臭，不欲多飲，尿黃，大便不爽舌象：

舌紅，苔黃厚膩脈象：

脈滑數(shù)分析：

濕熱中阻，熱盛肉腐成潰瘍。

治法：

清熱化濕，理氣和胃方藥：

自擬清胃靈加減蒲公英15g蛇舌草15g茵陳15g郁金15g川楝子12g元胡15g枳殼15g厚樸15g雞內(nèi)金12g烏賊骨15g甘草6g加減：

胃脘痛徹背，背痛徹胸者，加瓜蔞殼15g、郁金15g、佛手15g。

靜滴清開靈注射液，以增強(qiáng)清熱化濕功效。

三、脾胃氣虛（或脾胃虛弱）主癥：

胃脘隱痛，饑餓或勞累后明顯。

次癥：

乏力，胃脘飽脹，納呆，腹?jié)M腸鳴，大便溏泄，面色無華。

舌象：

舌淡胖，質(zhì)嫩，苔薄白或無苔。

脈象：

沉細(xì)弱。

分析：

脾胃虧虛，胃失濡養(yǎng)，故胃痛。

治法：

健脾益氣。

方藥：

四君子湯加減。

黨參15g白術(shù)15g茯苓15g甘草6g加減：

氣虛甚者，用黨參；氣虛兼虛熱者，用太子參代黨參。

夾濕熱證，或脾虛濕熱證（兼身休困重，舌紅胖邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)）者：

加蒲公英、白花蛇舌草、茵陳。

兼肝郁胃痛明顯者：

加金鈴子散（川楝子、元胡索）。

兼寒邪者：

炮姜、砂仁、甚或加熟附片。

兼瘀阻胃絡(luò)者：

加丹參、田七。

兼胃陰虛者：

石斛、玉竹、烏梅。

大便干結(jié)者：

加火麻仁。

納差者：

加內(nèi)金、麥芽、谷芽、山楂、神曲。

日久肝腎陰虛者：

可加山萸肉、生地。

靜滴參麥注射液，或靜滴黃芪注射液，增強(qiáng)健脾益氣功效。

四、肝郁脾虛主癥：

胃脘疼痛，牽連兩脅，乏力。

次癥：

食欲減少,食后腹脹,噯氣吞酸,煩躁易怒，情志憂郁。

舌象：

舌淡紅、苔薄白。

脈象：

弦細(xì)。

分析：

脾胃本虛，憂思肝郁，乘脾犯胃，胃失濡養(yǎng)，故胃痛。

治法：

健脾疏肝，行氣止痛。

方藥：

四君子湯合四逆散加減。

黨參15g白術(shù)15g茯苓15g甘草6g柴胡12g白芍15g枳殼15g黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，柴胡、白芍、枳殼疏肝理氣，甘草健脾、調(diào)和諸藥。

加減：

胃痛明顯者：

合用金鈴子散。

肝郁氣滯者：

佛手、元胡、川楝子。

瘀血停滯者：

失笑散。

陰虛明顯者：

石斛、生地、蘆根、花粉、烏梅。

靜滴生脈注射液，以增強(qiáng)健脾益氣功效。

五、脾胃虛寒主癥：

胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹或受涼疼痛加劇，得飲食或溫熨后減輕次癥：

面色無華，泛吐清水，神疲納差，四肢倦怠、不溫，大便溏薄舌象：

舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白脈象：

沉細(xì)無力分析：

脾胃陽虛，或素體脾胃陽虛，寒邪客胃，胃失溫煦，則胃痛治法：

溫中健脾，和胃止痛方藥：

黃芪建中湯加減黃芪15g芍藥12g桂枝13g木香10g雞內(nèi)金12g田七粉3g厚樸15g甘草6g健胃舒顆粒，功能健脾溫中，理氣消滯，活血止痛，用于脾胃虛寒兼氣滯胃痛患者，每次5g，3次/日，飯前半小時(shí)水沖服。

加減：

胃脹明顯者：

加砂仁、大腹皮泛酸明顯者：

加海螵蛸、瓦楞子中氣下