民營(yíng)醫(yī)院制度匯編(醫(yī)務(wù)篇)

規(guī)章制度匯編醫(yī)務(wù)篇目錄TOC\o"1-3"\h\u257071、醫(yī)療核心制度 頁(yè)2、術(shù)前病例討論制度1、二級(jí)及以上擇期手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展術(shù)前討論，科主任根據(jù)手術(shù)難易程度決定討論范圍，1般二級(jí)擇期手術(shù)在醫(yī)療小組內(nèi)討論，科室可以根據(jù)具體情況，擴(kuò)大在全科范圍內(nèi)術(shù)前討論的范圍；所有三級(jí)及以上手術(shù)、患者病情較重、新開(kāi)展的手術(shù)及致殘手術(shù)必須在科內(nèi)討論。重大手術(shù)、致殘手術(shù)的討論必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)參加，討論結(jié)果由科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，急診搶救時(shí)可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。2、手術(shù)主刀醫(yī)師必須參加術(shù)前討論，未參加術(shù)前討論者不得擔(dān)當(dāng)主刀醫(yī)師。3、術(shù)前討論由科主任或二線班醫(yī)師主持，主管醫(yī)師報(bào)告病例，二線醫(yī)師作相關(guān)補(bǔ)充并提出初步手術(shù)意見(jiàn)和難點(diǎn)。主刀醫(yī)生應(yīng)闡明手術(shù)步驟和難點(diǎn)、術(shù)中可能發(fā)生的意外及處理辦法、內(nèi)植物及備血的準(zhǔn)備情況和術(shù)后觀察護(hù)理的重點(diǎn)等。4、討論時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)正確的集中。5、科主人做好手術(shù)中的安排，合理分工，對(duì)麻醉、手術(shù)、護(hù)理以及術(shù)后觀察提出要求，作出手術(shù)決策。6、疑難重癥手術(shù)或危險(xiǎn)性較大手術(shù)術(shù)前討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理醫(yī)師、護(hù)士以及有關(guān)人員參加，病情涉及多科室的，邀請(qǐng)相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員或科主任參加。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、分管院長(zhǎng)參加。7、術(shù)前討論合適的內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、麻醉及手術(shù)方法、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬或單位知情同意等，制定出合適的手術(shù)合適的方案、麻醉合適的方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用合適的方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等。8、新開(kāi)展的手術(shù)開(kāi)展前由醫(yī)務(wù)部組織討論，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證。論證合適的內(nèi)容包括手術(shù)目的、意義、手術(shù)適應(yīng)癥、現(xiàn)行手術(shù)條件(人員、技術(shù)、設(shè)備)、手術(shù)操作步驟?？赡馨l(fā)生的意外及處理辦法、可行性分析等。9、新開(kāi)展的手術(shù)要嚴(yán)格選擇病例、術(shù)前組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定詳細(xì)的手術(shù)合適的方案；需報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的，必須按規(guī)定審批后才能實(shí)施。要求需要討論的擇期手術(shù)，其術(shù)前討論必須在手術(shù)前1天完成。3、醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理管控制度為明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理管控，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控條例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。1、手術(shù)分類(lèi)手術(shù)指各類(lèi)手術(shù)介入、腔鏡診療等有創(chuàng)操作相關(guān)項(xiàng)目。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，分為四級(jí)：1.四級(jí)手術(shù)：手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險(xiǎn)的各種手術(shù)。2.三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有1定難度，中等風(fēng)險(xiǎn)的各種重大手術(shù)。3.二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大低風(fēng)險(xiǎn)的各種中等手術(shù)。4.1級(jí)手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。注：介入、腔鏡手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類(lèi)手術(shù)中。二、醫(yī)師分級(jí)（1）住院醫(yī)師1.低年資：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2.高年資：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師1.低年資：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者。2.高年資：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者。（三）副主任醫(yī)師1.低年資：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)者。2.高年資：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、醫(yī)師手術(shù)范圍（1）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持1級(jí)手術(shù)；（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握1級(jí)手術(shù)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)及部分三級(jí)手術(shù)；（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)及部分四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)及科研相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)；（七）主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及1般新技術(shù)、新相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)；（八）能擔(dān)當(dāng)該級(jí)別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級(jí)別手術(shù)以下等級(jí)的手術(shù)；原則上不能擔(dān)當(dāng)高于該級(jí)別的手術(shù)。四、手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)入與授權(quán)原則醫(yī)師在依法取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在界首人民醫(yī)院，方有資格進(jìn)行各類(lèi)手術(shù)。醫(yī)院按照《手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理管控制度》，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，授權(quán)后方可從事手術(shù)操作。手術(shù)資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理管控，醫(yī)務(wù)部每?jī)赡杲M織1次對(duì)醫(yī)師技術(shù)能力的再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)必須依照醫(yī)師實(shí)際能力提升而變動(dòng)，不能僅隨職稱(chēng)晉升而變動(dòng)。五、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)審批（1）申請(qǐng)條件執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)手術(shù)資格醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成該級(jí)手術(shù)≥5例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設(shè)備使用熟練，方可提出準(zhǔn)入申請(qǐng)。（二）審批程序申請(qǐng)者向所在科室提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《手術(shù)資格準(zhǔn)入審批表》，由科室醫(yī)療質(zhì)量管理管控小組對(duì)其進(jìn)行考核，做出綜合評(píng)價(jià)，報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)審，分管醫(yī)院審批。1.手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人技術(shù)職稱(chēng)及工作能力提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審批表》（附件1），包括1般情況、擬申請(qǐng)的資質(zhì)等級(jí)和手術(shù)級(jí)別、申請(qǐng)理由（包括個(gè)人能力、手術(shù)級(jí)別及手術(shù)例次）、科室意見(jiàn)、醫(yī)務(wù)部意見(jiàn)、學(xué)術(shù)委員會(huì)意見(jiàn)。申請(qǐng)時(shí)間為每年的6月。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理管控小組意見(jiàn)科室醫(yī)療質(zhì)量管理管控小組結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理管控、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。3.院級(jí)審批意見(jiàn)醫(yī)務(wù)部根據(jù)科室意見(jiàn)，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，考核其包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無(wú)菌操作、手術(shù)并發(fā)癥等方面，提出同意開(kāi)展手術(shù)級(jí)別的意見(jiàn)，交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審批。4.審批后的手術(shù)醫(yī)師審批表由醫(yī)務(wù)部復(fù)印下發(fā)專(zhuān)業(yè)科室和麻醉科執(zhí)行，原件由醫(yī)務(wù)部存檔。（三）考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇1位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，并報(bào)醫(yī)務(wù)部審核后，交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審批；若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。六、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)管理管控（1）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。擅自越權(quán)超范圍手術(shù)的，予以警告、責(zé)令停止手術(shù)，造成不良后果的，自負(fù)1切責(zé)任（包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任），并予以手術(shù)資級(jí)降級(jí)處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄根據(jù)學(xué)科發(fā)展，不斷補(bǔ)充完善和修訂。原則上每?jī)赡暾{(diào)整1次手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)部定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整后的審批表及時(shí)送交麻醉科及專(zhuān)業(yè)科室。（三）報(bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診處理。（四）特殊情況的處理：1.急診手術(shù)需緊急搶救患者生命情況時(shí)，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，可以超越被審定的手術(shù)范圍；而上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。2.外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開(kāi)展的手術(shù)，建議邀請(qǐng)外院專(zhuān)家指導(dǎo)下進(jìn)行。3.擬開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理管控規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，由科室成立手術(shù)專(zhuān)家組方可實(shí)施。4.高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新相關(guān)項(xiàng)目由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

（五）對(duì)發(fā)生醫(yī)源性“非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；年內(nèi)發(fā)生兩起及以上手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的，或手術(shù)技術(shù)事故，給予相應(yīng)責(zé)任人手術(shù)資格降級(jí)3至6個(gè)月的處理。（六）手術(shù)資格降級(jí)者在降級(jí)期滿后，同時(shí)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成原級(jí)別手術(shù)例數(shù)≥5例；該級(jí)手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)技術(shù)事故時(shí)，可由本人申請(qǐng)，科室考核上報(bào)審批后，方可獲得該級(jí)手術(shù)資質(zhì)再次準(zhǔn)入。程序同以上申報(bào)程序。七、特殊相關(guān)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理管控:衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理管控有規(guī)定的，按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。八、監(jiān)督管理管控：1.醫(yī)務(wù)部履行管理管控、監(jiān)督、檢查職責(zé)；2.按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和授權(quán)動(dòng)態(tài)管理管控；3.不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核相關(guān)項(xiàng)目中；4.對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人1經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處理；由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

附件：手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表醫(yī)師姓名性別科室工作時(shí)間最高學(xué)歷專(zhuān)業(yè)現(xiàn)職稱(chēng)晉升現(xiàn)職稱(chēng)時(shí)間目前手術(shù)級(jí)別擬申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)理由：申請(qǐng)人：科室討論意見(jiàn)：科主任：年月日醫(yī)務(wù)部意見(jiàn)：主任：年月日學(xué)術(shù)委員會(huì)審核：主任：年月日5、圍手術(shù)期管理管控制度為切實(shí)保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理管控，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理管控辦法》等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、安徽省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本管理管控制度。（1）術(shù)前管理管控：1.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。2.手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)相關(guān)項(xiàng)目等合適的內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷詳細(xì)記錄。3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)合適的方案，討論合適的內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理管控制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類(lèi)探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）手術(shù)當(dāng)日管理管控：1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)合適的方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。3.手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4.手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)合適的方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。7.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專(zhuān)人及時(shí)送病理科，專(zhuān)人取回病理報(bào)告。8.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（三）術(shù)后管理管控：1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的相關(guān)項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2.麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理管控：1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。2.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)合適的方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)合適的方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表合適的內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)相關(guān)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)合適的方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估。病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫(xiě)合適的內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)合適的內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估合適的內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。評(píng)估合適的內(nèi)容如下：①手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類(lèi)：Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口（清潔手術(shù)）Ⅱ類(lèi)手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）Ⅲ類(lèi)手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）Ⅳ類(lèi)手術(shù)切口（污染手術(shù)）②麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I-Ⅵ級(jí)：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。③手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)3小時(shí)完成組”屬急診手術(shù)在“□”打“√”。④手術(shù)類(lèi)別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“□”打“√”。⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫(xiě)。附件二：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，合適的內(nèi)容包括評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)合適的方案告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)合適的方案，囑患者或委托人簽名評(píng)估有疑問(wèn)或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科病情評(píng)估心理評(píng)估附件三：青島麗人婦科醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表6、非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理管控制度為了提高手術(shù)安全性，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，按照衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）最新要求，制定我院”非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理管控制度”。1、“非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)”的定義：非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)是指在同1次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行相關(guān)計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。二、制定“非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測(cè)管理管控制度的目的非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理管控的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)圍術(shù)期醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心。以杜絕非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。三、“非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測(cè)管理管控制度的具體措施1、實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)合適的方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療合適的方案，均應(yīng)記錄在病歷中。2、完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）。3、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理管控：①術(shù)前環(huán)節(jié):開(kāi)展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)評(píng)估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等），手術(shù)合適的方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情術(shù)中意外情況處理的合適的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)知情同意書(shū)》、《輸血知情同意書(shū)》、委托書(shū)等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書(shū)》；《手術(shù)安全核對(duì)表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開(kāi)之前、患者離手術(shù)室之前）合適的內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療相關(guān)計(jì)劃和護(hù)理相關(guān)計(jì)劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié):按照《手術(shù)安全核對(duì)表》查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無(wú)誤。③術(shù)后環(huán)節(jié):觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理相關(guān)計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第1助手（術(shù)者審簽）。4、各手術(shù)科室患者同1次住院期間的再次手術(shù)必須主動(dòng)上報(bào)，由手術(shù)科室醫(yī)療組長(zhǎng)填寫(xiě)《非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》上報(bào)，科室主任進(jìn)行監(jiān)管。由醫(yī)務(wù)部調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)。任何科室不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，1經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。5、非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)的管理管控由醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理部、手術(shù)室及各手術(shù)科室等協(xié)作管理管控，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對(duì)再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。6、醫(yī)務(wù)部在運(yùn)行病歷管理管控系統(tǒng)中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨機(jī)抽查的方式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。7、手術(shù)科室在發(fā)生非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理管控、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。8、非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)申請(qǐng)醫(yī)務(wù)部進(jìn)行全院會(huì)診，討論的合適的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)合適的方案、術(shù)后處置預(yù)案，討論合適的內(nèi)容記錄在“術(shù)前病例討論記錄本”中，并注明“再次手術(shù)術(shù)前討論”字樣。9、科室至少每季度開(kāi)展1次“非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部；醫(yī)院每半年開(kāi)展1次“非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室責(zé)任人認(rèn)真整改。10、各手術(shù)科室要加強(qiáng)醫(yī)生“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理管控制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，加強(qiáng)責(zé)任心，盡可能減少非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)。11、其他的手術(shù)并發(fā)癥上報(bào)制度參照醫(yī)療不良事件上報(bào)制度執(zhí)行。12、二次手術(shù)上報(bào)屬于無(wú)責(zé)上報(bào)制度，針對(duì)上報(bào)非相關(guān)計(jì)劃手術(shù)本身，是醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求。非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)將納入對(duì)科室的考核范圍，醫(yī)院將對(duì)科室進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)積極上報(bào)的科室，將按照醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告管理管控規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。四、實(shí)施非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理管控制度》和《手術(shù)分級(jí)管理管控制度》基礎(chǔ)上，保證非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)由高1級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師（醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任甚至外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)）主刀，第1次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。六、對(duì)非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月績(jī)效工資的20%，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)、糾紛賠償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。青島麗人婦科醫(yī)院二零1二年六月1日

附件1：非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)管理管控流程及時(shí)報(bào)告給科主任發(fā)現(xiàn)需再手術(shù)患者全院季度分析、討論、總結(jié)、反饋科室季度總結(jié)討論填寫(xiě)非相關(guān)計(jì)劃再手術(shù)登記表由高1級(jí)醫(yī)師實(shí)施再次手術(shù)科室組織討再次手術(shù)術(shù)前討論論記錄在術(shù)前討論記錄本中（特別標(biāo)志）填寫(xiě)非相關(guān)計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)表—報(bào)醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診確認(rèn)發(fā)現(xiàn)需再手術(shù)患者調(diào)查確認(rèn)

附件二：非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表及時(shí)報(bào)告給科主任發(fā)現(xiàn)需再手術(shù)患者全院季度分析、討論、總結(jié)、反饋科室季度總結(jié)討論填寫(xiě)非相關(guān)計(jì)劃再手術(shù)登記表由高1級(jí)醫(yī)師實(shí)施再次手術(shù)科室組織討再次手術(shù)術(shù)前討論論記錄在術(shù)前討論記錄本中（特別標(biāo)志）填寫(xiě)非相關(guān)計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)表—報(bào)醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診確認(rèn)發(fā)現(xiàn)需再手術(shù)患者調(diào)查確認(rèn)患者科別住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間首次手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析及手術(shù)情況再次手術(shù)后情況此表1式兩份，1份科室保留，1份交醫(yī)務(wù)部。7、術(shù)后患者管理管控制度與處理工作流程1、術(shù)后患者管理管控制度1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的相關(guān)項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

二、術(shù)后患者處理工作流程實(shí)施者病房護(hù)士流程編號(hào)HL-016流程單元手術(shù)室護(hù)士病房護(hù)士節(jié)點(diǎn)AB123456789根據(jù)病情指導(dǎo)病人在床上做深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢屈伸活動(dòng)；每2小時(shí)協(xié)助病人翻身，更換臥位；痰液多的病人在協(xié)助翻身時(shí)拍擊背部鼓勵(lì)做有效咳嗽，使支氣管內(nèi)的痰液易于咳出，也可用超聲霧化，使痰液稀薄后咳出。注意保護(hù)引流管、輸液、輸血通道，保持呼吸道暢通；避免意外損傷；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬運(yùn)患者時(shí)注意將病人頭部托住，不使后仰搖擺，以免因體位改變引起血壓下降；動(dòng)作輕穩(wěn)，步調(diào)1根據(jù)病情指導(dǎo)病人在床上做深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢屈伸活動(dòng)；每2小時(shí)協(xié)助病人翻身，更換臥位；痰液多的病人在協(xié)助翻身時(shí)拍擊背部鼓勵(lì)做有效咳嗽，使支氣管內(nèi)的痰液易于咳出，也可用超聲霧化，使痰液稀薄后咳出。注意保護(hù)引流管、輸液、輸血通道，保持呼吸道暢通；避免意外損傷；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬運(yùn)患者時(shí)注意將病人頭部托住，不使后仰搖擺，以免因體位改變引起血壓下降；動(dòng)作輕穩(wěn)，步調(diào)1致，不壓迫手術(shù)部位，保護(hù)好每根引流管，勿使其滑脫。準(zhǔn)備單元床準(zhǔn)備單元床全麻，去枕平臥位，頭側(cè)向1全麻，去枕平臥位，頭側(cè)向1邊；腰麻，去枕平臥6小時(shí)；硬膜外麻醉，去枕平臥4~6小時(shí)。根據(jù)不同的麻醉方法給予病人不同臥位根據(jù)不同的麻醉方法給予病人不同臥位ji書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄處理觀察病情失血量及輸液輸血量麻醉程度靜脈輸液觀察傷面了解術(shù)中情況固定引流管書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄處理觀察病情失血量及輸液輸血量麻醉程度靜脈輸液觀察傷面了解術(shù)中情況固定引流管觀察生命體征觀察生命體征 根據(jù)不同麻醉方式定時(shí)測(cè)量生命體征ji指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有效避免病人術(shù)后并發(fā)癥做好麻醉清醒后護(hù)理ji做好麻醉清醒前護(hù)理ji向病人和家屬講述術(shù)后注意事項(xiàng)ji根據(jù)不同麻醉方式定時(shí)測(cè)量生命體征ji指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有效避免病人術(shù)后并發(fā)癥做好麻醉清醒后護(hù)理ji做好麻醉清醒前護(hù)理ji向病人和家屬講述術(shù)后注意事項(xiàng)ji8、手術(shù)安全核查管理管控制度1、病房主班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)手術(shù)患者信息并配戴病人信息腕帶以便核查。2、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持《手術(shù)安全核查表》的核查工作，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士分別負(fù)責(zé)相應(yīng)分工核查合適的內(nèi)容，核查三方共同簽字確認(rèn)。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持、負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查合適的內(nèi)容并填寫(xiě)表格。3、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟手術(shù)安全核查的合適的內(nèi)容及流程要求依次進(jìn)行，每1步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下1步操作，不得提前填寫(xiě)表格。4、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑,由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)口頭復(fù)述醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，并留藥品安瓿以備核查?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)及時(shí)做好相應(yīng)記錄。5、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。6、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理管控工作的主要責(zé)任人。青島麗人婦科醫(yī)院2010-5-20附件：手術(shù)安全核查的合適的內(nèi)容及流程1、手術(shù)室護(hù)士的自行核查：1、術(shù)前訪視，第1次核查：術(shù)前1天巡回護(hù)士到病房了解病情，合適的內(nèi)容包括：查閱病例核對(duì)姓名，床號(hào)，性別，年齡，病案號(hào)，手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)部位，手腕或腳腕佩戴標(biāo)記帶，手術(shù)部位標(biāo)記，藥物過(guò)敏史，皮膚，檢查報(bào)告。2、第二次核查：手術(shù)當(dāng)天早晨，持接病人交接單到病房與病房護(hù)士交接核對(duì)，病房護(hù)士在交接單上簽名確認(rèn)。核對(duì)時(shí)讓清醒患者自己說(shuō)出姓名，對(duì)神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認(rèn)由其合法親屬或外科醫(yī)師共同完成?；颊哔Y料及物品出入手術(shù)室有記錄。3、手術(shù)前等候區(qū)核查，第三次核查：手術(shù)患者接入手術(shù)等候區(qū)由巡回護(hù)士核查接病人交接單所填寫(xiě)合適的內(nèi)容與病例、手術(shù)間是否符合。4、手術(shù)間內(nèi)核查，第四次核查：巡回護(hù)士將各自的手術(shù)患者從等候區(qū)接入手術(shù)間后，再次核查患者相應(yīng)合適的內(nèi)容，并檢查儀器設(shè)備完好情況，洗手護(hù)士備齊手術(shù)所需器械。麻醉醫(yī)師核查手術(shù)患者相應(yīng)合適的內(nèi)容及完成麻醉前的準(zhǔn)備工作。二、手術(shù)團(tuán)隊(duì)核查1、第1次團(tuán)隊(duì)核查：實(shí)施麻醉前由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)病人標(biāo)識(shí)、手腕或腳腕佩戴標(biāo)識(shí)帶。知情同意書(shū)、皮膚完整性、過(guò)敏史等合適的內(nèi)容，假體/植入物/金屬無(wú)誤后方可實(shí)施麻醉。有回答能力的均由病人自己敘述。2、第二次團(tuán)隊(duì)核查：擺放手術(shù)體位前由巡回護(hù)士主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士核查手術(shù)部位的標(biāo)記（術(shù)前由醫(yī)生做好標(biāo)記），特別注意成對(duì)器官的單側(cè)手術(shù)；有左右之分的手術(shù)；有兩個(gè)以上部位的手術(shù)。3、第三次團(tuán)隊(duì)核查：皮膚切開(kāi)之前（暫停）手術(shù)開(kāi)始前暫停1分鐘由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)失血量、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)。麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)、應(yīng)對(duì)合適的方案。手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格、應(yīng)對(duì)合適的方案、儀器設(shè)備完好、術(shù)前給予預(yù)防性抗生素情況、相關(guān)影像資料、術(shù)中體內(nèi)植入物等是否準(zhǔn)備就緒且功能良好。并填寫(xiě)手術(shù)病人核查表。4、第四次團(tuán)隊(duì)核查：手術(shù)結(jié)束前核查由手術(shù)醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生宣布實(shí)施手術(shù)的名稱(chēng)、各類(lèi)管道防治情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，三方確認(rèn)無(wú)誤后，關(guān)閉切口，認(rèn)真記錄。5、第五次團(tuán)隊(duì)核查：病人離開(kāi)手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)記錄實(shí)施手術(shù)的名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物數(shù)量正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、患者姓名、病案號(hào)、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術(shù)中出血量。9、重大手術(shù)上報(bào)審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類(lèi)型。

重大手術(shù)報(bào)告審批制度

1、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限

重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)新相關(guān)項(xiàng)目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。

副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括1般新技術(shù)、新相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。

二、重大手術(shù)審批權(quán)限

重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)）的審批權(quán)限。

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)：資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認(rèn)可的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類(lèi)別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、新技術(shù)、新相關(guān)項(xiàng)目、科研手術(shù)：1般新技術(shù)、新相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新相關(guān)項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)相關(guān)項(xiàng)目需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。

4、其他特殊手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的，已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部備案后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

三、重大手術(shù)管理管控要求

1、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢1周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。2、科研相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

3、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱(chēng)、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開(kāi)展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)。③開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告。④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門(mén)要在接到申請(qǐng)后組織專(zhuān)家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審驗(yàn)收，書(shū)面批復(fù)。

4、對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。10、手術(shù)中輸血制度1、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請(qǐng)單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫(kù)。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫(yī)師均應(yīng)提前與輸血科直接聯(lián)系妥當(dāng)。2、術(shù)中需輸血時(shí)，應(yīng)由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時(shí)聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯(cuò)。3、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)病人姓名、住院號(hào)、血型及輸血申請(qǐng)單等3遍，取血人在血庫(kù)查對(duì)1遍，麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士查對(duì)1遍，輸血或加血者查對(duì)1遍。4、按手術(shù)進(jìn)行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，應(yīng)保留余血備檢。凡輸兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。5、輸血畢，保留血袋，以備查對(duì)。6、輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益1、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治(1)享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；(2)享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；(3)有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；(4)有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切合適的內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。(5)有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。(6)有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。二、有拒絕治療的權(quán)利(1)病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說(shuō)明拒絕治療的危害。(2)在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。三、有要求保密的權(quán)利(1)病人在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；(2)病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)；(3)在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。四、病人在接受治療的過(guò)程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評(píng)價(jià)，無(wú)論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。五、病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提出疑問(wèn)及提出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，求得醫(yī)療。六、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問(wèn)題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是1致的。七、醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對(duì)員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。2、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度與流程。1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過(guò)程管理管控規(guī)范》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書(shū)寫(xiě)“+”圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位1致。若無(wú)標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不1致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。3、手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)患者手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開(kāi)病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生“+”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位手術(shù)室護(hù)士檢查標(biāo)識(shí)無(wú)“+”標(biāo)識(shí)有“+”標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室麻醉師查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確實(shí)施麻醉醫(yī)師手術(shù) 4、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、口頭醫(yī)囑制度1、1般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時(shí)執(zhí)行。2、緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦1遍，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。3、給藥時(shí)，須與醫(yī)生再次核對(duì)藥物的名稱(chēng)、計(jì)量、用法，確保用藥安全。4、保留用過(guò)的空安瓿，以備查對(duì)。5、將口頭醫(yī)囑合適的內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。6、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。7、護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。8、對(duì)違反以上規(guī)定者，給予處理。二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦1遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱(chēng)，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過(guò)的空安瓶，需經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑合適的內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。6、對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，1經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。5、急診預(yù)檢分診制度1.預(yù)檢護(hù)士須在5分鐘內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行處置，判斷病情危重程度并正確分診，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)生盡快接診。2.辦理掛號(hào)登記手續(xù)（危重患者應(yīng)先通知醫(yī)生搶救，后補(bǔ)辦手續(xù)）。3.認(rèn)真接待和處置患者，按病情輕重緩急決定送入診察室或搶救室，對(duì)危重?fù)尵日咦龀鱿鄳?yīng)急救處理。4.綠色通道的患者，要及時(shí)報(bào)告，呼叫有關(guān)人員增援。5.對(duì)無(wú)急診值班的專(zhuān)科要呼叫有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生參加會(huì)診。6.對(duì)不符合急診條件的患者要作妥善處理，并做好解釋工作。7.做好各項(xiàng)登記工作及相關(guān)記錄，對(duì)患者姓名、性別、年齡、工作單位、接診時(shí)間，應(yīng)記錄明確，無(wú)家屬的患者應(yīng)及時(shí)與家人或單位取得聯(lián)系。8.對(duì)突發(fā)事件，立即執(zhí)行呈報(bào)制度并記錄。6、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理管控制度1、醫(yī)師、醫(yī)技類(lèi)人員資格準(zhǔn)入管理管控制度1、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)家中醫(yī)藥管理管控局制定的《中醫(yī)師、士管理管控辦法（試行）》執(zhí)行醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理管控。2、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審查醫(yī)師資質(zhì)，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事醫(yī)療工作。3、嚴(yán)格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與手術(shù)分級(jí)管理管控制度，嚴(yán)禁越級(jí)開(kāi)展手術(shù)。4、對(duì)取得醫(yī)師資格證的人員，須將相關(guān)資料及時(shí)報(bào)人力資源部，人人力資源部簽字審核后，醫(yī)務(wù)科為其辦理注冊(cè)手續(xù)并授予處方權(quán)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)》、《醫(yī)師資格證書(shū)》交人力資源部留檔。5、對(duì)新調(diào)入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，必須在報(bào)到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，再由本人提出書(shū)面申請(qǐng)、科室簽具意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科授予處方權(quán)后，方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。6、新分配來(lái)院并取得了醫(yī)師資格的研究生，須按程序進(jìn)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)，申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)。7、已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。8、醫(yī)技人員必須取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格，經(jīng)科室考核合格后書(shū)面報(bào)送醫(yī)務(wù)科，在審核同意備案后方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)和出具相關(guān)檢查報(bào)告。二、護(hù)理類(lèi)人員資格準(zhǔn)入制度1、嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理管控。護(hù)理部負(fù)責(zé)本院護(hù)士注冊(cè)管理管控工作，嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)。2、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者均不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。3、嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。4、從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員，必須自覺(jué)遵守《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。遵照?qǐng)?zhí)行衛(wèi)生行政主管部門(mén)規(guī)定的其他條件。5、對(duì)新進(jìn)我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，在辦理首次注冊(cè)或變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)后，方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。調(diào)入科室根據(jù)其實(shí)際業(yè)務(wù)能力試用1至3個(gè)月，經(jīng)科室考試、考核確定能勝任本科室業(yè)務(wù)工作的，由科室出具意見(jiàn)后報(bào)護(hù)理部備案。6、注冊(cè)護(hù)士在特殊護(hù)理崗位工作必須經(jīng)過(guò)相應(yīng)崗位技能培訓(xùn)方可上崗。三、藥師資格準(zhǔn)入管理管控制度1、嚴(yán)格按照《藥品管理管控法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理管控暫行規(guī)定》、《處方管理管控辦法》等法規(guī)管理管控醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（以下稱(chēng)藥師）。2、藥劑科嚴(yán)格審查藥師資質(zhì)，未取得（中、西藥學(xué)）藥師資格者，不得獨(dú)立從事藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作。確因醫(yī)院工作需要需獨(dú)立執(zhí)業(yè)，對(duì)取得藥士而未達(dá)藥師職稱(chēng)的藥劑人員，應(yīng)從事藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作滿3年，并對(duì)其人文素質(zhì)、基礎(chǔ)理論、專(zhuān)業(yè)技能、相關(guān)知識(shí)與技能進(jìn)行必要的考試與考核，合格者，藥劑科報(bào)主管院長(zhǎng)同意，人力資源部備案后，可以獨(dú)立從事藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作。3、對(duì)新調(diào)入有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格人員，先試用2個(gè)月，試用期滿后，藥劑科應(yīng)進(jìn)行必要的綜合考試與考核，合格者，藥劑科報(bào)主管院長(zhǎng)同意，人力資源部備案后，可以獨(dú)立從事藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作。4、新到的院校畢業(yè)生，見(jiàn)習(xí)期為1年，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)，只能從事藥士級(jí)別的工作，在上級(jí)藥師指導(dǎo)下從事普通處方調(diào)配工作，并在藥房、制劑、庫(kù)房間輪轉(zhuǎn)強(qiáng)訓(xùn)。見(jiàn)習(xí)期滿后，如取得專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格，由本人將資格證書(shū)報(bào)人力資源部備案，按專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格管理管控；如未取得專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格，同見(jiàn)習(xí)期管理管控。7、醫(yī)院外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理管控的規(guī)定與程序?yàn)榱送七M(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)衛(wèi)生人力資源合理流動(dòng)和交流，提高醫(yī)療技術(shù)水平。根據(jù)有關(guān)規(guī)定制訂本規(guī)定和程序。1、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)外來(lái)短期衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)管理管控及認(rèn)證工作。外來(lái)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員本人申請(qǐng)或同意，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行資質(zhì)審核、論證、按照規(guī)定程序辦理準(zhǔn)入手續(xù)，安排到相應(yīng)科室開(kāi)展醫(yī)療、科研、教學(xué)活動(dòng)。二、外來(lái)衛(wèi)生技術(shù)人員具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事過(guò)醫(yī)療臨床診療工作至少1年以上，根據(jù)規(guī)定可以從事醫(yī)療活動(dòng)的，準(zhǔn)入進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的只能在醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶領(lǐng)下從事醫(yī)療活動(dòng)，無(wú)處方權(quán)和單獨(dú)診療權(quán)利。三、短期醫(yī)療技術(shù)人員是執(zhí)行政府指令性任務(wù)的，有政府活動(dòng)合適的方案文件要求，如衛(wèi)生支農(nóng)、對(duì)口支援等，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接批準(zhǔn)授權(quán)，開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。四、上下醫(yī)院通過(guò)資源整合，以方便患者就醫(yī)和提高醫(yī)療技術(shù)水平為目的，簽訂合作協(xié)議書(shū)，并報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可及備案的，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接批準(zhǔn)授權(quán)，開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。五、因醫(yī)療工作需要或個(gè)人申請(qǐng)要求到醫(yī)院短期開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，或已在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定要求辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)，或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，再經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)診療相關(guān)項(xiàng)目，授予相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)相關(guān)項(xiàng)目資質(zhì)，而開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)六、醫(yī)院應(yīng)為外來(lái)衛(wèi)生技術(shù)人員提供必要的工作平臺(tái)和建立需要的工作伙伴關(guān)系，提供必要的設(shè)備。醫(yī)院相應(yīng)的職能部門(mén)按照制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外來(lái)衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。必要時(shí)可以取消醫(yī)療活動(dòng)資格。七、短期醫(yī)療技術(shù)人員發(fā)生醫(yī)療損害行為，或其它事宜參照醫(yī)院其他員工執(zhí)行。八、短期醫(yī)療技術(shù)人員工作期限結(jié)束，按照醫(yī)院規(guī)定程序辦理離院手續(xù)，對(duì)自己所主管的工作有總結(jié)說(shuō)明或后期安排，完善人事交接后可以離開(kāi)。8、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理管控機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控辦法》，結(jié)合我院實(shí)際，制定《界首市醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控制度》。第1條、為了加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理管控制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本制度。第二條、本制度所稱(chēng)醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。第三條、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與我院功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理管控規(guī)范。第四條、醫(yī)療技術(shù)分為三類(lèi)：第1類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理管控在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。（我院審批）第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及1定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理管控的醫(yī)療技術(shù)。（省衛(wèi)生廳審批）第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之1，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理管控的醫(yī)療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）：（1）涉及重大倫理問(wèn)題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)1步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理管控的醫(yī)療技術(shù)。第五條、第1類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理管控。第六條、依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專(zhuān)業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。第七條、開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)相關(guān)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)相關(guān)項(xiàng)目。第八條、我院負(fù)責(zé)第1類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作。第九條、建立醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理管控制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量安全制度，建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對(duì)醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況評(píng)估。第十條、建立手術(shù)分級(jí)管理管控制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：1級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有1定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度1般、有1定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第十1、條對(duì)具有不同專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)展不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定，并對(duì)其專(zhuān)業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。第十二、條自準(zhǔn)予開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時(shí)，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)可以組織專(zhuān)家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。第十三條、在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之1的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向主管的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告：（1）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（七）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。第十四條、出現(xiàn)第十三條第（1）、（二）款情形的，申請(qǐng)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目登記的衛(wèi)生行政部門(mén)及時(shí)注銷(xiāo)診療科目下的相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)登記，并向社會(huì)公告。第十五條、出現(xiàn)第十三條第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，申請(qǐng)批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)立即組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行復(fù)核。必要時(shí)，可以組織對(duì)醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性進(jìn)行論證。根據(jù)復(fù)核結(jié)果和論證結(jié)論，批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)及時(shí)做出繼續(xù)或者停止臨床應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的決定，并對(duì)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)目錄進(jìn)行調(diào)整。第十六條、出現(xiàn)下列情形之1的，報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)臨床應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)決定是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核：（1）與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來(lái)不確定后果的；（二）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；（三）準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開(kāi)展的。第十七條、醫(yī)院準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員超出其專(zhuān)業(yè)能力開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)給患者造成損害的，醫(yī)療承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。第十八條、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)行為的，按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。9、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理管控制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理管控制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。1、本規(guī)定所稱(chēng)醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。三、根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類(lèi)：第1類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理管控在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理管控。第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及1定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理管控的醫(yī)療技術(shù)。第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之1，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理管控的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問(wèn)題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)1步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理管控的醫(yī)療技術(shù)。四、我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。五、各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。六、在開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)或者第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批通過(guò)后方可在我院實(shí)施。七、各科室在申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，合適的內(nèi)容包括：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、級(jí)別、類(lèi)別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；（二）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施合適的方案；（三）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；（四）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；（五）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；（六）其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。九、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。十、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之1的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告：（1）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（七）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。10、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理管控辦法為了及時(shí)有效地識(shí)別、分析、評(píng)估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理管控法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂本辦法。1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)范圍（1）臨床⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點(diǎn)病人管理管控不到位；⒋入院1周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；⒍超權(quán)限、開(kāi)展診療或擅自改變集體討論診療合適的方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非相關(guān)計(jì)劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門(mén)、方式錯(cuò)誤；⒒麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；⒔急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；⒕無(wú)執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事1切診療活動(dòng)。（二）醫(yī)院感染⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染；⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。（三）醫(yī)技部門(mén)⒈“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。（四）藥劑⒈處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；⒉嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；⒊藥物存放不當(dāng)，效期已過(guò)。（五）儀器、設(shè)備、器械⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。（六）醫(yī)患矛盾⒈醫(yī)療損害爭(zhēng)議；⒉醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；⒊患者滿意率明顯下降；⒋患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。（七）后期保障⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告與分析評(píng)估（1）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況，應(yīng)通過(guò)局域網(wǎng)“醫(yī)療不良事件報(bào)告”系統(tǒng)或電話，即時(shí)報(bào)告相關(guān)職能部門(mén)或/和分管領(lǐng)導(dǎo)，夜間、節(jié)假日先報(bào)告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門(mén)聯(lián)系。有關(guān)部門(mén)酌情深入科室或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)或應(yīng)急處置，并做好信息記錄整理，必要時(shí)上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估各科室、各職能部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息綜合分析，對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行評(píng)估，首先調(diào)查核實(shí)其真實(shí)性或者了解出新的事實(shí)，再根據(jù)事實(shí)分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源，嚴(yán)重的或帶有共性問(wèn)題，提交相關(guān)醫(yī)院管理管控委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。三、風(fēng)險(xiǎn)處理即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理管控的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門(mén)應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：（1）臨床類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)涉及門(mén)診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效救治，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給病人帶來(lái)的損害；加強(qiáng)病人管理管控，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門(mén)按“醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施合適的方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理管控部門(mén)迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。（三）醫(yī)技部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按“質(zhì)控”予以考核。（四）藥劑風(fēng)險(xiǎn)臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理，按“質(zhì)控”標(biāo)準(zhǔn)考核。（五）儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。（六）醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通過(guò)電話或院網(wǎng)上報(bào)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對(duì)當(dāng)事人和科室按《醫(yī)療安全管理管控辦法》考核處理；病人滿意度明顯下降，由院綜合辦負(fù)責(zé)查處。（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)各科室發(fā)生后勤保障問(wèn)題，及時(shí)通知有關(guān)部門(mén)、值班人員到場(chǎng)，檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，全院職工必須樹(shù)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，自覺(jué)參與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，1旦出現(xiàn)及時(shí)采取有效的控制措施，平時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理管控法規(guī)和制度，總體要求：（1）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門(mén)圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)建立各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）切實(shí)做好“重點(diǎn)病人”管理管控與溝通。（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，做好“嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心梗、腦卒中”等，重點(diǎn)病種的搶救“綠色通道”。（四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理管控，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理管控、手術(shù)安全核查制度。（六）實(shí)施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。（七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理管控。（八）切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。（十）各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。（十1）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時(shí)服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)1調(diào)配。（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全。11、醫(yī)療安全管理管控制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。

三、對(duì)急?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。

四、對(duì)毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理管控，按制度用藥。

五、對(duì)醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。

六、消防設(shè)備定期檢查。

七、定期對(duì)職工進(jìn)行安全教育。

八、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。12、醫(yī)療質(zhì)量管理管控制度1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理管控納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理管控組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理管控工作。三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理管控組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理管控合適的方案。四、質(zhì)量管理管控合適的方案的主要合適的內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理管控目標(biāo)、指標(biāo)、相關(guān)計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。五、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理管控教育，組織其參加質(zhì)量管理管控活動(dòng)。六、質(zhì)量管理管控工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理管控組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱(chēng)評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。13、關(guān)于會(huì)診管理管控的有關(guān)規(guī)定會(huì)診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問(wèn)題的重要措施，病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專(zhuān)業(yè)問(wèn)題需要專(zhuān)科協(xié)助解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。為了讓會(huì)診工作更加規(guī)范，提高疑難、危重病例的診療水平，保障醫(yī)療安全，進(jìn)1步規(guī)范我院的會(huì)診工作，理順會(huì)診程序，杜絕敷衍了事、形式主義的會(huì)診方式，形成方便、快捷、高效、有序的工作作風(fēng)，特制定如下會(huì)診管理管控制度。1、會(huì)診指征及會(huì)診時(shí)限：凡遇疑難危重病例、涉及多專(zhuān)業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療或開(kāi)展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過(guò)程中需要上級(jí)醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。普通科間會(huì)診1般應(yīng)在24～48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到；醫(yī)務(wù)部組織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)務(wù)部安排時(shí)間為準(zhǔn)。二、申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，床位醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診單，治療組長(zhǎng)或科主任簽字后送往應(yīng)邀科室。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備（如病歷，各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、X光片、CT片或MRI片等以及會(huì)診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等）。三、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)常規(guī)會(huì)診應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師擔(dān)任。急診會(huì)診應(yīng)由值班醫(yī)師完成。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。如遇會(huì)診醫(yī)師無(wú)法解決的疑難問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)1步向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，根據(jù)不同情況予以妥善處理，保證診療質(zhì)量。四、會(huì)診分類(lèi)及會(huì)診實(shí)施辦法：1、急診會(huì)診：病情危重者，經(jīng)治醫(yī)師可申請(qǐng)緊急會(huì)診，需要在會(huì)診單上注明“急”字。特別緊急者可直接通過(guò)電話邀請(qǐng)，會(huì)診科室接電話者應(yīng)記錄時(shí)間并立即報(bào)上級(jí)醫(yī)師或主任安排相應(yīng)人員前往會(huì)診，不得延誤。中、夜班值班期間遇到其他科室邀請(qǐng)急會(huì)診而本人也在搶救本科危重病患者時(shí)，應(yīng)立即通知本科室二線班醫(yī)師前往會(huì)診；緊急會(huì)診在接到會(huì)診單或電話后必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，因延誤會(huì)診造成的后果，由延誤者承擔(dān)。危重急救的病人，應(yīng)先進(jìn)行急救處理，同時(shí)請(qǐng)示相關(guān)科室會(huì)診，以免延誤病情。2、科間普通會(huì)診：本專(zhuān)科領(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會(huì)診。由經(jīng)管住院醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單并經(jīng)治療組長(zhǎng)同意并簽名后，送應(yīng)邀科室。要求特殊專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可自行攜帶會(huì)診單到有關(guān)專(zhuān)科檢查。少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者，必須由科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，不得將病歷交給病員及其家屬。受邀醫(yī)師應(yīng)在24～48小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診，填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診醫(yī)師遇到自己解決不了的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師并邀請(qǐng)前往會(huì)診，決不允許借故拖延時(shí)間延誤病情，應(yīng)邀科室逾期不予會(huì)診者，申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，責(zé)任在應(yīng)邀科室；申請(qǐng)會(huì)診的科室如未匯報(bào)醫(yī)務(wù)部，責(zé)任在申請(qǐng)會(huì)診的科室；醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理。3、門(mén)診會(huì)診：首診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診治并作好相應(yīng)記錄后，將請(qǐng)求會(huì)診意見(jiàn)寫(xiě)在門(mén)診病歷本上，電話通知門(mén)診相關(guān)專(zhuān)業(yè)坐診醫(yī)師及時(shí)會(huì)診，不需另行掛號(hào)也不收取會(huì)診費(fèi)，被邀醫(yī)師不得無(wú)故推諉。如經(jīng)門(mén)診會(huì)診仍不能明確診斷者，收入院或請(qǐng)住院部相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診。4、科內(nèi)會(huì)診：病人入院3日未能確診或治療效果不佳，治療組長(zhǎng)（主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)）要及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師召集，本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，與會(huì)人員共同商定診療意見(jiàn)。會(huì)診情況要完整、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄在病程和全院統(tǒng)1印制的《疑難危重病例討論登記簿》中。各科室每周還應(yīng)組織1次有教學(xué)、科研意義的病例討論。5、全院會(huì)診：患者病情復(fù)雜，經(jīng)科內(nèi)會(huì)診討論認(rèn)為需幾個(gè)科室聯(lián)合會(huì)診的病例應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診，全院會(huì)診由治療組長(zhǎng)提出，科主任同意后，由床位醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診邀請(qǐng)單。會(huì)診單上除了需要詳細(xì)寫(xiě)明患者病情、會(huì)診的目的和要求外，應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“全院會(huì)診”字樣，并明確寫(xiě)明會(huì)診的時(shí)間、地點(diǎn)、擬邀請(qǐng)會(huì)診的專(zhuān)家，經(jīng)科主任簽字確認(rèn)后報(bào)送至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部按擬定的會(huì)診時(shí)間通知有關(guān)醫(yī)師參加會(huì)診。原則上應(yīng)提前1天將會(huì)診申請(qǐng)單（或病情介紹）發(fā)給參加會(huì)診的醫(yī)師，受邀者應(yīng)按會(huì)診的目的要求，作好會(huì)診準(zhǔn)備，按時(shí)前往。申請(qǐng)科室做好會(huì)診準(zhǔn)備工作，會(huì)診工作由邀請(qǐng)會(huì)診所在的科主任主持，請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加并做好記錄。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做好會(huì)診詳細(xì)記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診所確認(rèn)的診治合適的方案。全院會(huì)診由科主任主持，并指定專(zhuān)人記錄，會(huì)診結(jié)束后由床位醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病程錄中。6、外請(qǐng)會(huì)診：經(jīng)我院全院性會(huì)診仍然存在診治困難，需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家指導(dǎo)診治的疑難病例可以申請(qǐng)外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診。外請(qǐng)會(huì)診須經(jīng)科室討論決定，會(huì)診前，應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通，溝通合適的內(nèi)容包括：會(huì)診目的、意義、可能達(dá)到的效果、會(huì)診費(fèi)用等。經(jīng)患方同意并簽字后，由科室醫(yī)師填寫(xiě)外請(qǐng)會(huì)診申請(qǐng)單（包括邀請(qǐng)醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)家姓名及職稱(chēng)），科主任簽字，醫(yī)務(wù)部同意。分為兩種形式：（1）遠(yuǎn)程會(huì)診：科室申請(qǐng)→醫(yī)務(wù)部→遠(yuǎn)程會(huì)診中心→預(yù)約會(huì)診醫(yī)院及專(zhuān)家→通知科室主任及經(jīng)治醫(yī)師等到位參與會(huì)診并記錄。申請(qǐng)科室及時(shí)準(zhǔn)備好會(huì)診資料（包括病歷小結(jié)、影像學(xué)資料）交遠(yuǎn)程會(huì)診中心。（2）外請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診：申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)聯(lián)系專(zhuān)家→醫(yī)務(wù)部→醫(yī)務(wù)部向被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科發(fā)邀請(qǐng)函或電話聯(lián)系→被邀請(qǐng)專(zhuān)家到所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科辦理派遣手續(xù)→實(shí)施會(huì)診或手術(shù)。7、外出會(huì)診：外院邀請(qǐng)本院專(zhuān)家會(huì)診，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)1安排。節(jié)假日及夜間由總值班人員安排;后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。會(huì)診醫(yī)師出發(fā)前必須到醫(yī)務(wù)部登記備案（節(jié)假日或夜間急會(huì)診可電話匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，會(huì)診完后回來(lái)補(bǔ)簽）。會(huì)診人員會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病