子宮肌瘤課件

子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見(jiàn)的良性腫瘤。是由平滑肌和結(jié)締組織所組成,但以平滑肌細(xì)胞增生為主。多發(fā)生在30歲~50歲之間的婦女（70%~80%），20歲以下少見(jiàn)。病因確切的發(fā)生原因尚未最后確定。長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)于子宮肌瘤的病因?qū)W研究頗多，但至今仍無(wú)確切說(shuō)法。但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與內(nèi)分泌系統(tǒng)某些激素有關(guān)，如：雌激素、孕激素、生長(zhǎng)激素、胎盤(pán)生乳素等與子宮肌瘤的形成有重要聯(lián)系。

1.遺傳因素

以往認(rèn)為,良性腫瘤無(wú)細(xì)胞遺傳學(xué)異常。近年研究發(fā)現(xiàn),有充分的證據(jù)否定以往認(rèn)為良性腫瘤無(wú)細(xì)胞遺傳異常的結(jié)論，子宮肌瘤存在染色體異常,與某些基因畸變相關(guān)。2.內(nèi)分泌因素子宮肌瘤的某些表現(xiàn)及病理改變與其發(fā)生有重要關(guān)系。子宮肌瘤多發(fā)生于生育期婦女，罕見(jiàn)于性成熟期前及絕經(jīng)期,且絕經(jīng)后肌瘤反而縮小，妊娠期肌瘤體增長(zhǎng)，子宮肌瘤常合并卵泡囊腫、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)及子宮內(nèi)膜異位癥等。由此說(shuō)明內(nèi)分泌因素在子宮肌瘤的發(fā)生與發(fā)展上起重要作用，屬于卵巢依賴(lài)性腫瘤。

3.硫酸基轉(zhuǎn)移酶是機(jī)體催化多種內(nèi)源性和外源性復(fù)合物硫酸化代謝的關(guān)鍵酶。硫酸化是機(jī)體對(duì)內(nèi)源性和外源性生物活性物質(zhì)進(jìn)行代謝和化學(xué)防御的重要過(guò)程。最近分子生物學(xué)及酶化學(xué)研究表明，子宮肌瘤發(fā)生發(fā)展可能與硫酸基轉(zhuǎn)移酶基因編碼區(qū)多態(tài)性造成酶活性降低有關(guān)，導(dǎo)致局部雌激素持續(xù)異常增高，最終誘發(fā)子宮肌瘤的發(fā)生。病理巨檢（大體觀(guān)）

子宮肌瘤為實(shí)性腫瘤，表面光滑，與周?chē)M織有明顯界限，雖無(wú)包膜，但肌瘤周?chē)淖訉m肌層受壓形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不規(guī)則漩渦狀。切開(kāi)后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿(mǎn)腹腔。繼發(fā)性變肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱(chēng)為肌瘤變性，常見(jiàn)四種：

1.玻璃樣變

2.囊性變

3.肉瘤變：發(fā)生率約0.5％左右。

4.紅色變：

多見(jiàn)妊娠晚期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能是由于瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶血，血紅蛋白侵人肌瘤，切面呈肉紅色，似半生熟的牛肉。鏡下瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多的脂肪小球沉積。鏡下所見(jiàn)：

主要由梭形平滑肌細(xì)胞組成。排列成柵狀或漩渦狀，細(xì)胞大小均勻，核染色較深。三.分類(lèi)

按肌瘤所在部位分：1).子宮體部者稱(chēng)子宮體肌瘤：約占96％

2).子宮頸部者稱(chēng)子宮頸肌瘤：約占2.2％

以上1)、2)同時(shí)存在：約占1.8％按生長(zhǎng)方式分:

1).肌壁間肌瘤約占60~70%;2).漿膜下肌瘤約占20%;(闊韌帶內(nèi)肌瘤)3).粘膜下肌瘤約占10~15％.按數(shù)量多少分

1).單發(fā)肌瘤

2).多發(fā)性子宮肌瘤（2個(gè)以上肌瘤）五.臨床表現(xiàn)

子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無(wú)明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。1.肌瘤的主要癥狀有以下幾方面

1).月經(jīng)改變

子宮出血是子宮肌瘤最常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多或不規(guī)則陰道流血。最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌瘤，漿膜下較少，北京統(tǒng)計(jì)數(shù)字子宮出血分別為100％、74％、36％。

出血原因：

a).壁間肌瘤可困子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加而使月經(jīng)過(guò)多。

b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)或出血不止。

c).肌瘤合并存在卵巢無(wú)排卵的子宮內(nèi)膜增生和息肉形成而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多和周期縮短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)則出血，或膿血性白帶、有臭味等。2).腹部腫塊

3).白帶增多

壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時(shí)，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。

腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種癥狀。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。4).壓迫癥狀5).疼痛不是一般肌瘤常見(jiàn)癥狀，多數(shù)見(jiàn)于一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由于宮內(nèi)向外排出時(shí)擴(kuò)張宮頸而發(fā)生類(lèi)似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。發(fā)生率大約百分25%~40%，亦屬常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵著床。6).不孕7).繼發(fā)貧血

長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多，可造成繼發(fā)性貧血。貧血嚴(yán)重可有貪血性心臟病，即過(guò)去所謂“子宮肌瘤性心臟病”，實(shí)際上是貧血造成。2.體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無(wú)退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過(guò)妊娠3~4個(gè)月子宮大小時(shí)，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動(dòng)。粘膜下肌瘤如未托出，子宮多為均勻性增大，有時(shí)瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時(shí)，子宮可變軟。六.診斷及鑒別診斷子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥狀，但均非肌瘤所特有，因而診斷主要依靠病史、癥狀和體征。診斷多無(wú)困難，但對(duì)小的癥狀不明顯或囊性變腫瘤有時(shí)診斷困難。可借助如下檢查：1).B超：

它可測(cè)出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低回聲區(qū)，并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合并妊娠。2).探宮腔及診斷性刮宮：3).宮腔鏡檢查：可在直視下觀(guān)察宮腔內(nèi)情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。

4).腹腔鏡檢查：

可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的辨認(rèn)子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發(fā)現(xiàn)，并可正確鑒別肌瘤與卵巢腫瘤，也可同時(shí)行輸卵管通液了解通暢情況。通過(guò)上述檢查除外下列疾病

1.妊娠子宮

停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，隨著停經(jīng)月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無(wú)停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、尿H.C.G.及B超檢查。2.卵巢腫瘤

一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時(shí)誤認(rèn)為卵巢實(shí)質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認(rèn)為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診。

3.子宮腺肌病及腺肌瘤

患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過(guò)多等跑象。但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重之特征，子宮很少超過(guò)2~3個(gè)月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。4.炎性腫物：病人可有月經(jīng)過(guò)多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時(shí)難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。

5.子宮畸形

雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無(wú)月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。6.子宮體癌和子宮頸癌

子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別?；顧z鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女應(yīng)予子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超鑒別。七.治療

治療原則必須根據(jù)

1)肌瘤大小及部位；

2).有無(wú)癥狀；

3).患者年齡及對(duì)于生育要求；

4).診斷是否明確；

5).最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。

手術(shù)治療最常用的治療手段

。其適應(yīng)征為：1).有明顯的癥狀，2).肌瘤超過(guò)三個(gè)月大小。3).肌瘤生長(zhǎng)迅速，有惡性變之可能。4).粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5).宮頸肌瘤。6).肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時(shí)（但需先控制炎癥）。7).青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤核除術(shù)。8).診斷不明確，有卵巢瘤可能者。手術(shù)方式(一)腹式手術(shù)

肌瘤核除術(shù):

適用35歲以下未婚或已婚未肓,保留生育功能.

子宮次全切除術(shù)：不需保留生育功能,宮頸無(wú)病變者 .

子宮全切除術(shù)：宮頸有慢性炎癥或?qū)m頸肌瘤者.

(二)陰式手術(shù)

1.肌瘤切除術(shù)粘膜下肌瘤脫入陰道內(nèi),保留生育功能者.

2.子宮全切除術(shù)

:

要求技術(shù)熟練,優(yōu)點(diǎn)術(shù)后恢復(fù)快,可修補(bǔ)陰道,子宮肌瘤不宜超過(guò)孕三個(gè)月大小.

注意事項(xiàng)

1.無(wú)論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細(xì)查宮頸。

2.子宮切除時(shí)是否保留卵巢這一重要問(wèn)題，觀(guān)點(diǎn)不一：一般認(rèn)為年齡在50歲以下，卵巢外觀(guān)正?？杀Ａ?，否則切除一側(cè)或雙側(cè)。

3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進(jìn)行肌瘤核除術(shù)，后再按正規(guī)操作進(jìn)行子宮切除。非手術(shù)治療

1).保守治療（隨訪(fǎng)觀(guān)察)

患者肌瘤小無(wú)癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每3~6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，在觀(guān)察過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。

2).藥物治療凡肌瘤在兩個(gè)月妊娠子宮大小以?xún)?nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。但藥物治療子宮肌瘤普遍存在停藥后復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，故目前不能完全替代手術(shù)治療。

雄激素：以對(duì)抗雌激素的作用

1).使內(nèi)膜不再繼續(xù)生長(zhǎng)，減少充血，因而減少經(jīng)量。2).較長(zhǎng)期應(yīng)用可以抑制垂體，從而抑制卵巢功能，縮短絕經(jīng)過(guò)程。3).較長(zhǎng)期應(yīng)用可以抑制肌瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，甚至萎縮。

常用藥二種：

甲基睪丸素片每日1~2次，每次5~10毫克；

丙酸睪丸酮肌注射液

2~3次/每周，每次25毫克。 無(wú)論肌注或口服每月劑量均不宜超過(guò)250毫克，以免引起男性化?？勾萍に刂苿?/p>

三苯氧胺可治療月經(jīng)明顯增多，10毫克每日2次，連服3~6個(gè)月，副反應(yīng)出現(xiàn)更年期綜合癥狀。★.

促黃體生成激素釋放激素（LHRH）類(lèi)似物：

他可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，連用3~6個(gè)月，藥費(fèi)昂貴。抗孕激素：米非司酮

近年來(lái)研究表明，子宮能產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，并有內(nèi)分泌功能，孕激素在子宮肌瘤中起著重要的作用，故臨床上通過(guò)應(yīng)用對(duì)抗雌激素或孕激素活性的藥物達(dá)到抑制子宮肌瘤的生長(zhǎng)甚至使子宮肌瘤縮小，從而減輕或緩解肌瘤有關(guān)的癥狀如出血、盆腔鄰近器官的壓迫癥狀以及不孕等，目前在臨床應(yīng)用較多的是米非司酮。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，應(yīng)用之后可出現(xiàn)暫時(shí)性的閉經(jīng)，既可以使肌瘤明顯縮小，還可以糾正貧血癥狀，對(duì)子宮肌瘤合并貧血的患者作用效果明顯。近絕經(jīng)期的子宮肌瘤婦女，服用米非司酮之后，可提前閉經(jīng)，因此采用米非司酮治療子宮肌瘤有可能使這些患者避免手術(shù)。中藥治療中醫(yī)認(rèn)為子宮肌瘤是屬于”癥瘕”范疇。其發(fā)病機(jī)制為情志抑郁，飲食內(nèi)傷、感受外邪、氣機(jī)不調(diào)、臟腑不合、正氣日衰，導(dǎo)致氣滯血瘀、正虛邪實(shí)。其治療方法是攻邪扶正。近年來(lái)中醫(yī)在治療子宮肌瘤方面已取得了很大的發(fā)展，用中藥內(nèi)服配合中藥外敷、灌腸等綜合療法治療子宮肌瘤，可明顯改善癥狀，并有較好的療效。韓惠蘭等報(bào)道用中藥“棱術(shù)消瘤湯”治療498例子宮肌瘤患者，總有效率達(dá)到了86.55%

傳統(tǒng)的治療方法需行子宮切除，對(duì)生育質(zhì)量高尤其是未生育的婦女難以接受，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，保守性治療子宮肌瘤的技術(shù)日益成熟，無(wú)論是介入性治療、內(nèi)鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，或是藥物治療的方法，既能消除病灶，又可以保留子宮生理功能，保守性治療子宮肌瘤的技術(shù)已展示出良好的臨床應(yīng)用前景。子宮肌瘤保守性療法的新進(jìn)展1子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是血管介入性的一種治療方法。血管介入性在上世紀(jì)60年代開(kāi)始只用于婦產(chǎn)科惡性腫瘤出血的止血和婦科惡性腫瘤的姑息療法，90年代以后，該技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用日趨廣泛。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼采用該項(xiàng)技術(shù)治療子宮肌瘤，取得了滿(mǎn)意的療效。與傳統(tǒng)的治療方法相比，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小，有效迅速控制了出血癥狀，可以保留子宮功能和生育能力。它的出現(xiàn)，為子宮肌瘤的治療提供了新的具有更少創(chuàng)傷性的方法。其治療子宮肌瘤的成功率為98%～100%。我國(guó)臨床研究結(jié)果表明:接受動(dòng)脈栓塞治療的報(bào)告病例，子宮肌瘤均比治療前縮小，月經(jīng)量過(guò)多、貧血及盆腔等癥狀明顯改善，而粘膜下肌瘤多在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)自行娩出，臨床總有效率達(dá)97%。盡管此項(xiàng)技術(shù)日益完善，但全美婦產(chǎn)科醫(yī)師一致觀(guān)點(diǎn)都認(rèn)為仍需加深研究并警惕術(shù)后感染和其他術(shù)后后遺癥。2.內(nèi)鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

2.1腹腔鏡療法：鑒于子宮肌瘤切除術(shù)所帶來(lái)的弊端，近10年來(lái)，人們對(duì)子宮肌瘤保守性手術(shù)的興趣日漸增高，特別是隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)越來(lái)越受到更多婦女的青睞。由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可以保留患者的生育能力，更重要的是能維持子宮的生理功能，保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)下丘腦―垂體―卵巢―子宮軸的影響最小，與開(kāi)腹子宮切除手術(shù)相比，有利于術(shù)后患者的身心健康，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有無(wú)創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，局部粘連少，切口小、美觀(guān)，術(shù)后恢復(fù)快等2.2宮腔鏡療法傳統(tǒng)的治療方法是切除子宮以達(dá)到根治月經(jīng)過(guò)多和異常子宮出血的目的。對(duì)有生育要求的婦女只能采用肌瘤剔除術(shù)以保留子宮，但術(shù)后面臨復(fù)發(fā)等不良效果。宮腔鏡手術(shù)的問(wèn)世，為有生育要求的粘膜下肌瘤的婦女開(kāi)辟了一條替代子宮切除治愈疾病的新途徑。而且宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤不用開(kāi)腹，創(chuàng)傷口小，術(shù)后恢復(fù)快，療效高。子宮無(wú)切口，極大地減少了日后剖宮產(chǎn)幾率。目前，宮腔鏡切除粘膜下肌瘤在婦科已發(fā)展成為成熟的手術(shù)。但有嚴(yán)格的手術(shù)指征，如限于粘膜下肌瘤和部分壁間肌瘤，并肌瘤的大小要控制在60mm以?xún)?nèi)，而對(duì)漿膜下肌瘤無(wú)效，同時(shí)如操用不慎亦會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔、大出血、低鈉血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者生命。子宮肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠臨床并不少見(jiàn)，具發(fā)病率在0.3%~2.6%。相互之間是否產(chǎn)生影響主要決定于肌瘤大小、位置、類(lèi)型和并發(fā)癥等因素。一、妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響：妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，故肌瘤常隨子宮增大，尤其在妊娠四個(gè)月以前更為顯著。由于肌瘤在妊娠期間增大較快而供血不足，以致出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣便為多見(jiàn)，約占40%。患者有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等急腹癥狀，需住院治療。二、子宮肌瘤對(duì)妊娠和分娩影響：

肌瘤對(duì)妊娠各期、分娩和產(chǎn)褥造成一系列不利影響。妊娠早期，肌瘤存在不利于受精卵的著床和生長(zhǎng)發(fā)育，流產(chǎn)率是非肌瘤孕婦的2~3倍。大的肌壁間肌瘤和粘腹下肌瘤可妨礙胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)而造成胎位不正，使橫位、臀位的發(fā)生率增加，分娩時(shí)造成難產(chǎn)。因此，手術(shù)產(chǎn)率也增加（45％，未合并肌瘤24％，80年北京資料）。分娩后肌瘤影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血或子宮復(fù)舊不佳，導(dǎo)致感染。因此子宮肌瘤合并妊娠時(shí)，在產(chǎn)科學(xué)上是一重要問(wèn)題。三、妊娠合并子宮肌瘤的處理:根據(jù)妊娠月份、肌瘤大 小、臨床表現(xiàn)等因素而決定.1).妊娠早期:如干預(yù)易導(dǎo)致流產(chǎn),故可等待.如大肌瘤,估計(jì)繼續(xù)妊娠并發(fā)癥機(jī)會(huì)多,患者要求終止妊娠,可先人流而后再擇期行肌瘤核除術(shù),也可同時(shí)行肌瘤核除術(shù)、人流術(shù).2).妊娠中期:肌瘤<6.0cm,觀(guān)察不需特殊處理.肌瘤>6.0cm或更大出現(xiàn)紅色變性,建議臥床休息,給予止痛劑,很少建以在妊娠期作肌瘤剔除術(shù).如紅色變性癥狀重.有子宮收縮或陰道流血，肌瘤位置與胎盤(pán)位置接近,影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血或胎盤(pán)滯留者可考慮手術(shù),各有利弊. 3).妊娠晚期:小型肌瘤不必處理，如肌瘤>8cm無(wú)癥狀等待足月剖宮取胎同時(shí)行肌瘤核除,個(gè)別因?yàn)椴灰卓刂瞥鲅虍a(chǎn)褥感染者而被迫切除子宮.4).產(chǎn)褥期:易發(fā)生紅色變性,一般保守治療.子宮肌瘤的注意事項(xiàng)1、防止過(guò)度疲勞，經(jīng)期尤須注意休息。2