護理質量管理新規(guī)制度

護理質量管理制度、方案目錄：一、護理質量管理制度二、護理質量管理方案三、護理質量管理工作質量標準四、護理質量控制標準五、護理安全管理制度六、護理差錯事故管理匯報制度七、護理質量檢驗管理制度一、護理質量管理制度1、成立由副院長、護士長、部分主管護師組成護理質量管理小組，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制訂并對護理質量實施控制和管理。2．質量管理小組負責制訂各項質量檢驗標準，定時組織檢驗，發(fā)覺問題立即反饋。3．病房質量檢驗小組對本病房護理質量進行檢驗，每個月一次，發(fā)覺問題立即反饋給護士長，分析原因并制訂整改方法。4．質量管理小組對全院護理質量，每個月檢驗一次；護理部每七天隨機抽查一次；檢驗結果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改方法做具體統(tǒng)計。二、護理質量管理方案為了加強護理質量管理，認真貫穿實施醫(yī)院“安全生產年”工作方案，降低和控制護理活動中出現(xiàn)技術、管理方面失誤，引導護理管理者和護士正確定識護理缺點客觀存在性，立足盡可能降低缺點發(fā)生，防患于未然，護理部把護理質量和護理安全作為永恒專題，經過全方面護理質量管理，不停提升護理服務質量，確保護理安全，特制訂本方案。一、護理質量管理組織結構護理部——護士長一級管理組織二、護理質量管理小組組長：朱江（業(yè)務院長）：負責全院醫(yī)療護理質量控制副組長：宋仕彩（護士長）：負責全院護理質量控制成員：魏茂哩（護士）：負責三基考評和整體護理質控基礎護理和危重患者護理質控張小文（護士）：負責護理文件書寫質控趙倩（護士）：負責病房管理質量和搶救藥械質控三、護理質量管理委員會職責1.在分管院長領導下，負責全院護理質量穩(wěn)定和連續(xù)改善。2.制訂和修改護理質量評價指標，建立質量安全管理組織網絡并制訂質量安全管理方法。3.每個月對全院護理質量安全進行檢驗，嚴格掌握各項考評標準，正確評價護理工作，認真總結并量化檢驗結果，立即召開護理質量安全分析會，對存在問題進行分析討論，提出有針對性改善方法并督促落實。4.對護理缺點、差錯事故等安全事件進行分析、討論和判定。5.負責研究、制訂院內護理工作突發(fā)事件應急預案。引導和督促各項防范方法預案落實，定時督查。四、護理質量安全控制目標1.病區(qū)管理合格率（合格率為90分）≥90%2.基礎護理合格率（合格率為90分）≥90%3.特一級護理合格率（合格率為90分）≥90%4.搶救藥品、器械完好率為100%5.消毒隔離合格率100%6.護理人員“三基”考試合格率（80分為合格）100%7.護理文件書寫合格率（95分為合格）≥95%8.護理技術操作合格率（90分為合格）100%9.護理服務滿意度≥95%10.護理事故發(fā)生率011.年度褥瘡發(fā)生率012.健康教育覆蓋率90%13.不良事件上報率100%五、工作方法1.建立以病區(qū)護士長自控，相互檢驗護理質量管理方法。2.制訂或指導切實可行護理質量檢驗標準，立即組織各護理單元學習質量控制標準，并加以落實。3.制訂每個月質量檢驗關鍵，指導、督促各護理單元實施護理質量自查，幫助她們處理在實施過程中碰到困難。4.建立護理不安全事件上報機制，對各發(fā)生不良事件進行匯總，并在護理質量安全總結會上討論分析，尋求處理措施，降低護理不安全事件發(fā)生。5.每個月組織召開“護理安全會議”和“護理缺點分析會議”各一次。6.護理質量安全管理步驟①.科護士長每七天依據(jù)護理部制訂質控標準，率領本病區(qū)質控小組進行質量安全自查，討論以后填報《質量檢驗反饋表》于本月20日前向護理部上交。同時每個月召開科內討論分析會，分析原因，改善方法。②.護理部每個月不定時組織質量督查，并依據(jù)病區(qū)上報內容進行分析匯總，反饋、改善。③.質控護士長天天檢驗各病區(qū)危重病人，了解護理方法落實情況，處理疑難問題，必需時組織護理會診。④.護理部護士長在重大節(jié)日前進行質量綜合檢驗并統(tǒng)計。六、護理缺點、糾紛、事故防范要求1、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。2、病房管理應用“五常法”（即常組織、常整理、常清潔、常規(guī)范、常自律），使各類物品、藥品放置有序，確保患者用藥安全。3、進行無菌技術操作時，嚴格實施無菌技術操作規(guī)程。4、按護理等級要求巡視患者，認真觀察患者病情改變，按規(guī)范要求書寫危重患者護理統(tǒng)計及通?；颊咦o理統(tǒng)計。5、進行各項護理操作時，要嚴格按醫(yī)療護理常規(guī)進行，必需實施查對制度。6、進行各項護理操作前推行通知制度，對新技術、新業(yè)務、自費項目、有創(chuàng)操作等推行簽字手續(xù)。7、護理人員應不停更新專業(yè)知識，努力提升專業(yè)技術水平。院科兩級定時考評。8、對?？崎_展新項目、新技術應立即制訂護理常規(guī)，并使護理人員能夠遵照實施。9、護理用具、搶救儀器要定時檢驗，確保處于備用狀態(tài)。護理人員必需熟悉放置位置，熟練掌握多種搶救儀器使用方法。10、按相關要求使用一次性物品，并定時檢驗，預防過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。11、按要求認真交接班，危重患者、新入患者、年老體弱、手術后特殊檢驗及忽然發(fā)生病情改變等患者要床頭交接班。12、住院期間確?；颊甙踩A防多種意外發(fā)生。13、按合療醫(yī)保相關要求及陜西省醫(yī)療項目收費價格要求合理收取費用。不得多收、漏收、私自分解項目收費。實施“一日清單”發(fā)放制度。14、按要求處理醫(yī)用垃圾，預防再次污染及交叉感染，傷害患者及相關人員。15、如出現(xiàn)護理缺點、護理糾紛，按要求立即上報科室領導及護理部。發(fā)生護理過失事故后，責任者在3天內向護理部提交相關事件書面經過和檢驗?？剖野l(fā)生通常過失和缺點3天內進行討論、整改并統(tǒng)計。發(fā)生嚴重過失和事故二十四小時內進行討論、整改并由統(tǒng)計。發(fā)生過失科室和個人，如不按要求匯報，有意隱瞞，事后發(fā)覺或她人舉報，按情節(jié)輕重給處分。七、各級護理缺點及投訴防范要求（一）輕度護理缺點防范1、嚴格遵守各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程，規(guī)范護士行為。2、科室質控活動落實到位，做到步驟及終末質量控制。3、建立護理缺點記錄表，每七天檢驗立即反饋，并實施激勵機制,獎罰分明。（二）中、重度護理缺點防范1、科室每個月召開護理缺點分析會一次，失誤者講述發(fā)生過程（時間、怎樣發(fā)生）分析發(fā)生原因，制訂預防方法，立即消除再發(fā)根源。2、護理部每三個月聽取各科發(fā)生缺點次數(shù)、缺點內容，分析是共性還是個案，組織護士長討論分析，以實例教育大家，實事求是總結教訓。（三）護理糾紛防范重視糾紛存在客觀性，做到立即上報不隱瞞1、培養(yǎng)護士責任心及交流溝通能力，護、醫(yī)、患之間形成良好診療護理氣氛。2、提升護士主動服務意識，端正服務態(tài)度。3、加強安全知識，法律知識學習，提升規(guī)范保護意識。三、護理質量檢驗管理制度一、目：檢驗、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改善，提升護理質量。二、適用范圍：護理質量管理小組檢驗全院護理工作質量。三、護理質量檢驗小組組成組長：宋仕彩（護士長）：負責全院護理質量控制組員：魏茂哩（護士）：1、負責三基考評和整體護理質控2、基礎護理和危重患者護理質控張小文（護士）：負責護理文件書寫質控趙倩（護士）：負責病房管理質量和搶救藥械質控四、檢驗方法：護理質量檢驗小組每個月進行一次定時或不定時護理質量檢驗，檢驗內容對應過程相符。對部分步驟項目采取不定時突擊檢驗方法進行檢驗，并統(tǒng)計，立即分析、總結、反饋和向院領導匯報。五、職責1.消毒隔離檢驗小組：每個月對消毒隔離質量、進行檢驗、分析、總結及反饋。2.基礎護理和危重患者檢驗小組：每個月對基礎護理質量、危重患者護理質量進行檢驗、分析、總結及反饋。3.護理文書質量檢驗小組：每個月對護理文書書寫質量進行檢驗、分析、總結及反饋。4.技術考評和整體護理質量檢驗小組：每個月對技術操作、整體護理質量進行檢驗、分析、總結及反饋。5.病房管理和搶救藥械檢驗小組組成：每個月對病房管理、搶救藥品、器械質量進行檢驗、分析、總結及反饋。六、工作程序1.消毒隔離質量檢驗(1)病房檢驗項目包含：無菌技術操作、診療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術室、供給室，依據(jù)科室特點制訂對應檢驗內容。(2)質控小組依據(jù)標準每個月對消毒隔離質量進行一次全方面檢驗，并依據(jù)上月檢驗結果，有針對性地突出關鍵。(3)對檢驗、監(jiān)測中存在感染原因、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內容立即間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全方面總結后反饋到科室。2.搶救藥品器械檢驗（1）檢驗項目包含：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序熟練程度。(2)搶救物品檢驗小組依據(jù)標準每個月對搶救藥品、器械質量進行一次全方面檢驗，并依據(jù)上月檢驗結果，有針對性地突出關鍵。(3)搶救物品檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內容立即間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全方面總結后反饋到科室。3.基礎護理質量檢驗(1)檢驗項目包含：新入院患者護理，按等級護理是否達成要求標準，病床單位質量，晨晚間護理質量，患者體位是否舒適、有沒有發(fā)生褥瘡，多種引流管及輸液患者護理、觀察、統(tǒng)計是否立即、正確，生活護理及“五送”到床前情況。(2)基礎護理質量檢驗小組每個月對基礎護理質量進行一次全方面檢驗，并依據(jù)上月檢驗結果突出關鍵。(3)基礎護理質量檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內容立即間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全方面總結后將結果反饋到科室。4.危重患者護理質量檢驗(1)檢驗項目包含：特級護理是否做到專員護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位質量及患者頭發(fā)、口腔及皮膚護理質量，是否發(fā)生褥瘡，患者臥位是否舒適、安全，多種導管、引流管、輸液觀察、統(tǒng)計、護理、生活護理情況。(2)危重患者質量檢驗小組每個月對危重患者護理質量進行一次全方面檢驗，并依據(jù)上月檢驗結果突出關鍵。(3)危重患者護理質量檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內容立即間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全方面總結后將結果反饋到科室。5.護理文書質量檢驗(1)檢驗項目包含：護士交班匯報、體溫單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計單書寫質量。(2)護理文書質量檢驗小組每個月對護理文書書寫質量進行一次全方面檢驗，并針對上月檢驗結果突出關鍵。(3)護理文書質量檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析、總結，提出改善方法，統(tǒng)計時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全方面總結后，將結果反饋到科室。6.技術考評(1)技術考評標準為《護理基礎技能操作步驟及評分細則》。(2)技術考評小組每個月對工作人員進行護理技術抽查考試，技術考評小組應對考評中存在問題、微弱步驟進行指正，并進行分析、總結，統(tǒng)計內容立即間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全方面總結后將結果反饋到科室。7.病房管理質量檢驗(1)檢驗項目包含：護士長管理、病房環(huán)境、服務質量。(2)病房管理質量檢驗小組每個月對病房管理質量進行全方面檢驗，并針對上月檢驗結果突出關鍵。(3)病房管理質量檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內容立即間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全方面總結后反饋到科室。8.整體護理質量檢驗()檢驗項目包含：入院接待、護理評定、診療、方法、統(tǒng)計、健康教育、出院指導質量及患者滿意度。(2)整體護理質量檢驗組每個月對整體護理質量進行一次檢驗，并針對上月檢驗結果突出關鍵。(3)整體護理質量檢驗小組對整體護理中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內容立即間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全方面總結后將結果反饋到科室。9.護理質量管理小組每個月召開一次護理質量檢驗討論會，由各檢驗小組匯報檢驗結果，指出問題、提出改善方法。護理質量管理小組依據(jù)會議情況，進行全方面總結，然后將結果反饋到科室。10.凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按相關要求另外處理。朱蘆中心衛(wèi)生院護理部四、護理質量管理工作質量標準目錄：一、護士長工作質量標準二、護理質量管理小組質量標準三、護理人員服務質量標準四、基礎護理質量標準五、特、一級護理質量標準六、整體護理質量標準七、健康教育管理標準八、消毒隔離質量標準九、護理安全管理標準十、臨床護理教育管理標準一、護士長工作質量標準項目標準護

理質量管理1.依據(jù)護理部工作計劃，制訂出本科室年、季、月護理工作計劃，并有具體周安排，月關鍵。2.有月小結、季度小結、六個月總結、年工作總結。1.嚴格按質控標準定時檢驗病室護理工作，使護理各項質量指標達標。2.正確立即傳達醫(yī)院和護理部相關制度和要求，按時保質完成上級安排工作任務。1.對現(xiàn)存或潛在嚴重并發(fā)癥病例，要求請上級護師會診，全方面保障病人護理方法到位。1.有不良事件預案及防范方法，對發(fā)生不良事件如實立即上報，并按要求處理。2.每個月召開科室護理質量分析會、安全會議各一次，有統(tǒng)計。1.護士長每日1次查房2.每個月對病區(qū)護理質量全方面檢驗一次，發(fā)覺問題立即進行糾偏處理。業(yè)務培訓1.每個月組織科內業(yè)務學習最少1次，有統(tǒng)計。2.每七天業(yè)務和管理查房各一次。每個月召開家眷座談1次，有統(tǒng)計。3.每個月技術操作培訓和考評最少1項技術，有統(tǒng)計，有成績單。人力資源管理規(guī)章制度齊全，崗位職責明確，無超范圍執(zhí)業(yè)及無注冊護士單獨執(zhí)業(yè)事件。定時召開科內護士會議，立即和個人溝通，并有統(tǒng)計。指導并激勵護士撰寫論文，科室每十二個月最少發(fā)表論文一篇。定時對護士進行績效考評，并按工作情況給予獎懲。重視護士整體素質培養(yǎng)，督促并指導護士正確利用護理程序開展工作。工作手冊立即、正確、完整統(tǒng)計護士長工作手冊，語句簡練通順、字跡整齊，無涂改。每個月20日前交護理部，由本人書寫。安全1.嚴格實施我院“安全管理制度”工作要求.2.參與護理部組織夜查房及節(jié)假日安全查房，并做好統(tǒng)計確保病人安全，預防發(fā)生墜床、燙傷、跌倒。安排落實各類儀器、設備保養(yǎng)和維修，搶救藥品、物品隨時處于應急狀態(tài)。杜絕變質過期藥品。優(yōu)質護理實施責任制整體護理，APN排班。崗位職責明確，分工合理?；A護理工作扎實，?？谱o理到位。危重患者護理方法立即、全方面、正確。二、病房管理質量評價標準1.各項護理標識齊全、醒目（床頭卡、護理等級，飲食，整體護理小組門欄一覽表，藥品過敏標志）2.有陪同管理制度，并有專員負責；每個月召開工休一次，有統(tǒng)計和反饋意見，并有改善方法及落實情況。3.衛(wèi)生宣傳欄結合季節(jié)和?？铺攸c，每個月更換1期，并有統(tǒng)計。4.辦公室用具定點位置；非辦公用具禁放；無私人物品。5.保持病區(qū)平靜、整齊；做到窗戶明凈，無積塵、蜘蛛網、無異味。6.每七天愈加好被服1次；如有污染立即更換。7.護理業(yè)務學習及護理查房按護理常規(guī)結合病人落實，并有統(tǒng)計。8.一次性物品按計劃領用、數(shù)字清楚、做好統(tǒng)計，結余數(shù)不能超出領用10%，每個月有小結。9.病區(qū)不得使用電熱杯等電器。10.實施整體護理，明確各級人員職責實施彈性排班，人員配置合理。三、護理質量管理小組質量標準1、護理質量管理小組有年度工作計劃、季安排、月關鍵及年工作總結。2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責并有落實方法，定時檢驗。3、有質量控制管理組織和質量評價體系，有健全護理工作質量登記、統(tǒng)計制度，按PDCA循環(huán)不?？偨Y，分析、改善。4、對科室危重、搶救工作能進行指導并有定時查房制度，檢驗護理統(tǒng)計情況。5、護理訓練有計劃有落實方法；護理規(guī)范化培訓和繼續(xù)護理學教育率100％。四、護理人員服務質量標準：1、護士著裝整齊，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。2、認真實施護士崗位職責，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術操作規(guī)程等，保障病人安全。3、護理人員在服務過程中應遵照“熱情主動、細致周到、表現(xiàn)人文關心”標準，具體要做到以下幾點：(1)注意合適稱謂，實施首診、首問負責制，營造溫馨氣氛。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。(3)立即滿足病人需要。4、服務對象對護理人員服務態(tài)度滿意率≧95％。五、基礎護理質量標準1、新入院病人，由當班護士負責宣傳教育，病人個人衛(wèi)生良好。2、按護理等級要求，定時巡視病人，認真實施交接班制度，發(fā)覺病情改變立即匯報醫(yī)生，立即處理，立即、正確統(tǒng)計。3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理(含晨午間護理)。六潔：口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門；三短：頭發(fā)短、胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四立即：巡視病房、觀察病人、匯報醫(yī)師、處理搶救立即；一保持：多種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定時觀察統(tǒng)計，實施無菌技術標準。5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全方法。6、護士九知道：床號、姓名、性別、年紀、診療、病情、飲食、診療、護理、心理、檢驗結果。7、基礎護理合格率≥95％。六、特、一級護理質量標準(一)特級護理質量標準1、二十四小時專員床邊守護，嚴密觀察病情改變。2、備好搶救藥品及器材，隨時準備搶救。3、按護理常規(guī)認真落實各項護理方法，統(tǒng)計客觀、真實、完整、立即、正確。4、正確實施醫(yī)囑。5、加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。6、特護合格率≧90％。(二)一級護理質量標準1、按一級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情改變，立即發(fā)覺，立即處理，認真實施交接班制度。2、正確立即實施醫(yī)囑，完成各項診療。3、按護理常規(guī)，認真落實各項護理方法并統(tǒng)計。4、落實基礎護理質量標準，意識障礙患者必需專員陪護，必需時加護欄。5、掌握患者通常情況及病情，包含床號、姓名、診療、病情、飲食、診療、護理、心理、檢驗結果。6、一級護理合格率≥95％。七、整體護理質量標準1、組織分工嚴密，護士分管病人責任到人，有工作秩序、質量標準及檢控方法，有疾病護理常規(guī)及健康教育資料。2、患者入院后作入院介紹。3、按護理程序對病人實施有效診療、護理、預防和保健方法，基礎護理合格率≥95％。4、護士對所負責病人做到九知道(床號、姓名、診療、病情、診療、護理、飲食、心理、檢驗結果)，分管病人、醫(yī)師對護士服務態(tài)度、服務質量滿意率≥95％。5、護理統(tǒng)計單統(tǒng)計應客觀、真實、立即、完整、正確。6、病入住院期間，護士要依據(jù)醫(yī)療、護理及病人需要開展健康教育，合適統(tǒng)計。出院時向患者進行康復護理指導，定時隨訪。八、健康教育管理標準1、科室有常見病標準健康教育資料。2、護理人員應人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。3、按護理程序實施健康教育，利用溝通技巧。5、有完善健康教育檢驗標準，定時檢驗健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。6、健康教育質量達標率≥90％。九、消毒隔離質量標準(一)通常標準1、護士進行無菌操作時要嚴格遵守無菌操作標準。2、無菌物品、器材必需放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過期失效。3、存放無菌物品(含無菌液)容器清潔，定時滅菌，無菌物品微生物檢測符合要求。4、熟悉多種消毒方法、消毒液濃度、配制方法和使用方法，器械消毒達成標準，無菌溶液注明開啟日期，超出2小時后不得使用；啟封多種溶媒超出二十四小時不得使用。5、實施一人一針一管一消毒。6、氧氣濕化瓶(含瓶內水及連接管)、吸痰管、導尿管、多種引流管等保持管道通暢，按要求時間更換消毒。(二)診療室、處理室、換藥室1、有統(tǒng)一管理要求。2、室內清潔整齊，按要求用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用清潔用具。3、物品按要求放置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內無私人物品。4、定時對物體表面、空氣、工作人員手進行細菌檢測，有匯報單。(三)病床單位1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必需時隨時更換。2、病床天天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅天天濕抹，做到一桌一巾，用后根本消毒。3、病人離院，床單位必需終末消毒處理。(四)污物處理1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。2、使用過器械經初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染器械、衣物要按要求嚴格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器1、便器無污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液濃度符合要求，并定時更換。(六)常規(guī)物品滅菌合格率100％。十、護理安全管理標準1、明確責任。實施“醫(yī)院——護士長”二級目標管理責任制，醫(yī)院設置醫(yī)療安全管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護理缺點和過失預案。3、堅持預防為主標準，重視前饋控制，做到“三預、四抓、兩超”，三預：預查、預想、預防；四抓：抓易出事故人、時間、步驟、部門；兩超：超前教育、超前監(jiān)督。4、把好物品采購關。在采購護理用具時，做到三證齊全，物品質量、性能符合要求。5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)覺護理過失，可能引發(fā)醫(yī)療事故醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議，做到立即逐層匯報。6、科室有護理過失和缺點登記本，對發(fā)生過失或缺點進行登記。7、醫(yī)院每三個月、科室每個月對出現(xiàn)過失或缺點作出定性分析，作出對應處理，并有改善方法。十一、臨床護理教育管理標準1、明確責任，實施醫(yī)院和科室教學二級管理責任條例。2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長久、短期教育計劃。3、臨床護理教育管理包含：新護士崗前培訓、護士規(guī)范化培訓、繼續(xù)護理學教育。4、依據(jù)不一樣培訓要求有對應培訓計劃、內容、方法并實施。5、有完善考評和評價標準。6、不一樣層次護理人員，能達成要求對應護理水平。五、護理工作質量標準目錄：一、人員二、病人護理質量三、消毒隔離四、護理文書（略）五、搶救藥械六、病房環(huán)境及安全管理一、人員（一）護士素質儀表：1．儀表端莊，著裝規(guī)范。護士服整齊、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。2．春、秋、冬季穿長袖工作服，工作褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。5．佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：1．精神飽滿，儀態(tài)端莊。2．作風嚴謹，工作認真、一絲不茍。3．講一般話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務熱情。4．珍惜、體貼病人，熟知病人姓名，稱謂尊重。5．站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈靈敏，符合護士禮儀要求。工作行為：1．嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院規(guī)章制度。2．保持良好護患關系（不收受紅包、禮品、宴請，不經過病人辦私事）。不和病人談論和工作無關事情。3．耐心答詢，實施首次接待負責制。4．不談論病人隱私，暴露病人操作時注意遮擋。5．上班時間不做和工作無關事情，不看書報等。6．工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。7．工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。8．嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。9．不脫崗，不會客，不攜帶和工作無關物品上崗（如mp3等）。10．堅守工作崗位，必需外出時向護士長請假。（二）護士長工作要求1．熟知病房各項護理規(guī)章制度。2．利用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。3．有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作關鍵和小結、周計劃，按時完成，有統(tǒng)計。4．按時出席會議，立即傳達會議精神，組織落實，有統(tǒng)計。5．指導疑難、危重病人護理。6．掌握危重病人病情。7．組織危重病人搶救。8．晨會提問每七天2次，有成績統(tǒng)計單（本）。9．組織科內業(yè)務學習每個月1次，有統(tǒng)計。10．組織科內護理查房每個月1次，有統(tǒng)計。11．對護士進行業(yè)務知識考評1次及技術操作考評最少2項技術，有成績統(tǒng)計。12．按周計劃質控自查，有具體統(tǒng)計。13．發(fā)生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改方法，有處理統(tǒng)計。14．有皮膚壓力傷防治方法及上報統(tǒng)計。15．定時征求各類人員意見，有整改方法并有工休會統(tǒng)計。16．按時完成醫(yī)院交辦各項工作任務，有統(tǒng)計。17.立即完成護士長手冊。二、病人護理質量（一）專科護理1、病情掌握（1）護士做到九知道：病人姓名、診療、病情、診療、護理、心理需要等。（2）護士了解病人各項關鍵檢驗陽性指標及臨床意義。（3）護士知道病情觀察關鍵點，病情觀察到位。（4）護士了解病人各項診療護理方法。（5）護士了解病人用藥目標,藥品關鍵作用及副作用,用藥注意事項。（6）護士了解病人病情改變及可能出現(xiàn)并發(fā)癥及預防方法。（7）護士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護理。（8）護士了解病人及家眷需求，立即滿足病人需要。（9）依據(jù)病情改變及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征改變，做好多種統(tǒng)計（護理統(tǒng)計、出入量統(tǒng)計等）。（10）嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理方法到位，交接到位。（11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。2、護理方法（1）立即、正確實施醫(yī)囑（2）實施分級護理，處理病人多種護理需求。（3）各項護理方法落實立即到位、正確有效。病人臥位舒適、安全，符合診療康復要求。（4）多種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。（5）尿袋每日更換2次并注明更換日期、時間。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩下藥品。（7）無護理并發(fā)癥。（8）病人了解飲食選擇標準，按醫(yī)囑進食。3、專業(yè)知識及搶救技術（1）熟練掌握?？评碚撝R。（2）護理技術操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。（3）搶救技術操作熟練。（4）有搶救意識。（5）熟知搶救藥品作用。4、護理標識（1）藥品過敏標識做到醫(yī)囑單、一覽牌、入院卡、診療室、體溫單、床頭卡六統(tǒng)一。（2）分級護理標識做到一覽牌和醫(yī)囑相符。（3）多種管道標識明確。（二）基礎護理1、六潔四無（1）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。（2）指（趾）甲清潔不過長。（3）腳清潔無異味。（4）外陰清潔無異味。（5）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。（6）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患病人應按時做口腔護理）。（7）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身統(tǒng)計單，按時翻身，嚴格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，立即統(tǒng)計并采取有效處理方法。（8）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護方法。2、床單位（1）床單位物品齊全，床上用具舒適。（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。（4）每七天最少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。（三）健康教育1．科室開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導。2．健康教育內容及形式適合病人康復需要。3．入科介紹立即合適，病人及家眷能掌握入科介紹內容。4．病人了解疾病康復常識、各項診療護理目標及結果。5．實施各項操作均向病人進行通知，并和病人保持有效溝通。6．出院指導從病人恢復期開始實施。7．病人掌握疾病康復知識及技能（四）護理服務步驟1、熱情接待（1）護理人員實施“首迎負責制”。（2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導病人至床前。（3）責護士在20分鐘之內至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室病友；示范床頭燈、呼叫器、床使用方法；向病人及家眷具體介紹病房環(huán)境，包含護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。（4）護士長在1小時內至病人床前做自我介紹。（5）病人、家眷、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動問詢并提供合適幫助。（6）護士應樹立“以人為本”服務理念，建立人文關心服務制度和規(guī)范，適宜地和病人交流。2、耐心講解（1）護理人員實施“首問負責制”。（2）主動和病人交談，消除其不良情緒，使病人建立主動就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護患者正當權益，對住院患者用藥、診療提供通知服務。（4）對病人提出問題立即給具體解答,如病人有不了解地方,耐心解釋至病人滿意。講解內容包含：住院須知、探視、陪同制度、醫(yī)院相關規(guī)章制度、操作、各項檢驗注意事項、疾病健康教育、心理護理、出院指導等。3、細心觀察護理人員立即、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理改變，發(fā)覺問題立即通知醫(yī)生，適時采取方法，確保病人安全。4、主動幫助（1）盡可能為病人提供多種生活上便利，幫助病人處理困難。（2）對行動不便、需做特殊檢驗病人，科室最少一名人員護送。（3）對日常生活不能自理或因為疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）病人，加強生活護理，主動關心病人生活起居。（4）在院內遇有行動不便病人主動提供幫助。5、親切送出（1）幫助無家眷、不方便、有困難等情況出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復出院。6、熱線訪問（1）護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。（2）出院后7日左右責護主動問詢病人康復情況，科室建回訪統(tǒng)計，統(tǒng)計訪問內容。三、消毒隔離（一）無菌技術1．護士進行多種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格實施無菌操作規(guī)程。2．進入病房診療車配有快速手消毒劑。3．多種注射實施一人一針一管。4．靜脈注射實施一人一止血帶。5．止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶容器1周消毒一次。6．進行2人以上連續(xù)操作時，實施一人一洗手或手消毒。（二）無菌物品1．專柜放置，層次清楚，定時檢驗，無過期物品。2．滅菌后物品包標識明確，有物品名稱、化學指示膠帶及使用期。3．多種醫(yī)療器械標準上均采取高壓滅菌。4．未開啟使用無菌物品保留使用期應符合要求。5．無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經打開，使用時間≤二十四小時。6．無菌敷料筒（干紗布等）一經打開使用時間≤二十四小時。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。（三）使用含氯消毒劑濃度要求1．嚴格掌握多種消毒液濃度和配制方法。2．浸泡、擦拭通常物品用含有效氯500毫克/升消毒液作用30分鐘以上。3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、結核桿菌和細菌芽孢污染物品用含有效氯毫克/升消毒液作用60分鐘以上。4．對通常物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。（四）診療室及換藥室1．分清潔區(qū)和污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標識清楚。2．各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作臺及物體表面。3．診療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4．診療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5．診療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．全部浸泡物品，均不應超出液面。7．擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。8．反復使用物品，用后立即浸泡消毒，送供給室高壓滅菌。9．靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內（存放不得超出2小時）。10．碘伏、酒精等消毒劑要密閉保留。使用中容器每七天更換2次。一次性使用消毒劑開啟后注明開啟日期，使用時間≤1周。11．皮試液有配置日期和時間。12．靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。13．開啟靜脈輸入液體及抽出藥液＞2小時不得使用。14．溶酶有開封日期、時間。15．胰島素冰箱保留，開啟后保留時間≤1月。（五）一次性物品1．一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，預防過期、丟失。2．一次性物品不得反復使用。3．回收一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。4．不回收一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內焚燒。5．使用后一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。（六）使用中醫(yī)療物品1、氧氣裝置（1）連續(xù)使用氧氣濕化瓶天天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水或溫開水。（2）專員連續(xù)使用一次性氧氣管，每七天更換1次。2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應急狀態(tài)，干燥存放。（2）吸痰操作實施一人一次一管。（3）一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。（4）使用中吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。3、體溫表（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器內浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干燥保留。（2）盛放體溫表容器每七天清潔消毒一次。消毒液每日更換。4、紫外線（1）紫外線燈每日消毒后有統(tǒng)計。（2）各紫外線燈管有累計照射時間并統(tǒng)計，有更換日期和輻射強度檢測統(tǒng)計（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。（3）紫外線燈管每七天2次用95%酒精清潔一次，有統(tǒng)計。（七）被服及其它用物1．晨、午間護理濕式掃床，實施一床一套，反復使用窗套用后消毒、清洗、晾干。2．晨午間護理后，各開窗通風30分鐘。3．實施一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5．出院、死亡病人應在1小時內完成終末處理。6．棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。7．床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。9．平車、輪椅、檢驗床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時立即消毒處理）。10．地面應濕式清掃。11．拖把標識清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。12．地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。13．當有血跡、糞便、體液污染時應立即用含有效氯1000㎎/L消毒液拖洗。15．生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類搜集和放置。（十）消毒隔離監(jiān)測1．專員管理。2．紫外線燈管有更換日期和輻射強度檢測統(tǒng)計（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。3．換藥室每季進行空氣及物體表面、醫(yī)務人員手細菌監(jiān)測一次。4．監(jiān)測結果如有超標，立即查找原因，重新監(jiān)測并統(tǒng)計。四、護理文書（略）五、搶救藥械1．監(jiān)護、搶救設備設施齊備，性能良好，處于備用應急狀態(tài)。2.搶救藥品必需固定在搶救車或搶救箱內，便于取放和應急使用。搶救箱建立“1卡”、“1本”，即搶救藥品一覽卡、搶救藥品及物品交接班統(tǒng)計本。3．搶救物品做到五固定兩立即：定物、定量、定位、定專員保管、定時檢驗，完好率100%；立即檢驗維修，立即請領報銷。4．建立帳目，并交接簽全名。（交接內容：數(shù)量、性能）5．全部些人員必需熟悉搶救藥品作用機理，熟練使用搶救儀器設備。了解搶救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢驗性能并保養(yǎng)，物歸原處，署名。6．每七天集中檢驗、保養(yǎng)一次，有統(tǒng)計并署名，維修并有統(tǒng)計。護士長每七天檢驗一次，有統(tǒng)計并